宋敏鷹

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　東莞　523059

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單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術22例分析

宋敏鷹

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科東莞523059

【摘要】目的總結單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術切除垂體瘤的經(jīng)驗。方法22例垂體瘤患者在顯微鏡下行單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤，分析療效及并發(fā)癥情況。結果所有患者手術順利，術中無病例死亡。22例患者中15例全切，4例次全切，3例部分全切；術后觀察6個月，主要癥狀均顯著改善，改善率66.67%～100.00%；手術并發(fā)癥在可控范圍。結論對滿足手術條件的垂體瘤患者采取經(jīng)單側鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術治療效果良好，并發(fā)癥可控。

【關鍵詞】單側鼻孔蝶竇入路；垂體瘤；療效；并發(fā)癥

垂體瘤較為多發(fā)的顱內(nèi)良性腫瘤，病變部位較為特殊，常位于鞍內(nèi)，如不及時治療可影響內(nèi)分泌功能，我院近2 a收治了22例垂體瘤患者，采取單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術措施，取得一定成果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012-02—2014-01我科收治經(jīng)顱腦CT或MRI確診垂體瘤位于鞍區(qū)的病例22例納入研究，均簽署知情同意書。男9例，女13例；年齡24～59歲，平均(36.7±6.4)歲；病程0.5～7 a，平均(11.6±4.2)個月。主要癥狀：頭痛、頭暈16例，視力下降、視野缺損15例，溢乳7例，閉經(jīng)9例，陽痿6例，肢端肥大3例。影像學診斷分類：大腺瘤7例，巨大腺瘤6例，微腺瘤9例。

1.2方法

1.2.1術前準備：①內(nèi)分泌檢查：甲狀腺功能異常1例，泌乳素升高5例，生長激素增高2例，促甲腎上腺素升高3例，促腎上腺皮質激素升高1例，正常10例；②視力檢查：視力降低11例，視野缺損7例，正常7例；③鼻內(nèi)鏡檢查蝶竇全部正常；④一般常規(guī)抽血化驗：包括手術前系列、血常規(guī)、肝腎功能等；⑤術前3 d使用氯霉素滴眼液滴鼻，術前1 d修理鼻毛。

1.2.2手術方法：患者取臥位，全身麻醉，并行氣管插管，麻醉起效后將頭部抬高約15°，頭略過伸，口中填塞紗布以防誤吸。麻醉效果達手術要求后用2%碘伏消毒雙側鼻腔，1%腎上腺素鹽水浸潤鼻中隔黏膜約5 min。開啟已備好的顯微鏡開始手術，切開右側鼻中隔黏膜，做約1 cm弧形切口，剝離鼻中隔黏膜、軟骨，將軟骨推向對側，分離黏膜直至蝶竇前壁，使用擴鼻器常規(guī)擴大鼻腔，之后放入蝶竇擴張器尋找并充分暴露蝶竇口。以梨骨中線為基準鑿開蝶竇前壁，骨窗大小1.5 cm×1.5 cm左右，切除蝶竇黏膜和蝶竇中隔以使鞍底充分暴露，咬開鞍底骨質形成大小約1.0 cm×1.0 cm的骨窗，細長針穿刺排除動脈瘤、動脈出血、腦脊液滲出，并鑒別頸內(nèi)動脈，完成無禁忌后電灼鞍底硬腦膜，形成“十”切口，使用電凝刀止血。進入鞍內(nèi)后即可見到腫瘤。在顯微鏡下使用垂體瘤鉗、刮匙和吸引器順序分塊刮除腫瘤，遵循先鞍底后內(nèi)側和上方的原則切除腫瘤。在整個操作過程中需要在顯微鏡引導下操作，尤其是清除腫瘤時需細心謹慎，以避免損傷血管、神經(jīng)、海錦竇以及鞍腦組織等。腫瘤清除完畢后及時清理瘤床，使用電凝刀止血。觀察如無腦脊液滲漏則使用慶大霉素生理鹽水混合液沖洗瘤腔，再次觀察無出血點后使用明膠海綿置入鞍內(nèi)；如有腦脊液滲出，則放入止血海綿-自體脂肪-止血海綿，之后使用耳腦膠加固。完成后人工硬膜重建鞍底，覆蓋以筋膜、肌肉，使用明膠海綿填塞所開骨窗，填滿。術后撤除蝶竇擴張器，將鼻中隔軟骨及黏膜復位。兩側鼻腔均填塞碘2仿紗布，視情況4～7 d取出。

2結果

2.1手術情況本研究中無病例死亡。22例垂體瘤患者中15例全切，4例次全切，3例部分全切。手術時間73～126(100.3±24.75)min，術中出血10～20 mL(13.41±4.62)，住院時間12～15(13.53±0.67)d。

2.2療效情況術后觀察6個月，所有患者臨床癥狀均顯著好轉，頭痛、頭暈好轉率68.75%(11/16)，視力下降好轉率72.73%(8/11)，視野缺損好轉率71.43%(5/7)，肢端肥大癥好轉率100%，閉經(jīng)患者好轉率85.71%(6/7)；泌乳素好轉率77.78%(7/9)，陽痿好轉率66.67%(4/6)，激素水平異常好轉率75%(9/12)，未見復發(fā)者。

2.3并發(fā)癥情況術后出現(xiàn)一過性尿崩患者7例(31.82%)，給予醋酸去氨加壓素片口服，效果良好，2周后痊愈；腦脊液漏患者2例(9.09%)，給予臥床休息及腰大池引流，10 d后未在出現(xiàn)滲漏，已痊愈；垂體功能低下者3例(13.64%)，給予對癥治療后1例好轉，2例痊愈；低鈉血癥者2例(9.09%)，給予對癥治療后痊愈；腫瘤殘余者3例(13.64%)；全部病例術后未見感染者。

3討論

垂體瘤是常見的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤，良性程度較高，且因腫瘤細胞倍增時間長達100～700 d[1]，故較難發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)多瘤體較大，加之部位特殊，內(nèi)科治療難以達到滿意效果，目前根治措施主要為外科手術治療。傳統(tǒng)治療垂體瘤的辦法主要是經(jīng)顱治療，目前已逐漸被經(jīng)蝶竇入路手術取代，后者有效克服了前者的創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥多、花費大的缺點，且手術療效也高于前者。垂體瘤雖為良性腫瘤，但因腫瘤部位特殊且腫瘤發(fā)生后對全身危害較大[2]，故早期發(fā)現(xiàn)及時手術仍十分必要。

垂體瘤的臨床表現(xiàn)較多，但歸納起來基本可以歸為兩類，一類為顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙的相關表現(xiàn)，如疼痛、頭暈、視力下降、視野缺損，主要與腫瘤的部位、大小、質地和侵入方向有關系；另一類為與內(nèi)分泌功能障礙有關的癥狀，如泌乳、閉經(jīng)、肢端肥大癥等。垂體為重要的內(nèi)分泌器官，并起到調節(jié)全身內(nèi)分泌功能的作用，腫瘤發(fā)生之后，具有內(nèi)分泌功能的垂體細胞增殖，激素分泌亢進[3]，泌乳素增高則會出現(xiàn)泌乳的表現(xiàn)，生長激素增加者出現(xiàn)肢端肥大癥等。內(nèi)分泌紊亂后受之調控的脂類代謝、蛋白質代謝、糖代謝及電解質代謝均會出現(xiàn)紊亂[4]，嚴重危害患者健康。垂體瘤在分泌亢進的同時也存在一定程度的內(nèi)分泌功能減退，主要是受瘤體分泌影響，正常殘存的垂體細胞分泌促激素功能減弱，促激素減少之后相應的靶器官功能減弱，可能會誘發(fā)GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤等疾病，腫瘤的發(fā)生率有所增加[5]，早期治療有助于預防該類腫瘤的發(fā)生。本研究采用顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術治療垂體瘤，術中經(jīng)鼻腔自然腔隙進入蝶鞍，與傳統(tǒng)經(jīng)顱手術相比手術創(chuàng)傷小，且因路徑縮短，手術時間以及復雜程度也有所降低。術中切口位于鼻內(nèi)，而對鼻腔黏膜、鼻中隔、鼻甲的損傷也在可控范圍之內(nèi)，不會大面積破壞患者的鼻腔自然結構，術后恢復良好，且術中無皮膚損傷，故不留瘢痕。進入蝶鞍區(qū)后在顯微鏡指引下，可對內(nèi)部結構進行直接觀察，避免誤傷血管、神經(jīng)，與傳統(tǒng)手術相比手術清除更徹底，故療效更高，且更安全。徹底清除瘤體后神經(jīng)受壓迫癥狀減輕或消失，顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙即相應解除，而內(nèi)分泌亢進的現(xiàn)象也會緩解，有助于消除與內(nèi)分泌障礙有關的癥狀[6]。本組術中無患者死亡，安全性可靠，且手術時間、術中出血、住院時間均較傳統(tǒng)手術明顯改善；術后隨訪6個月，主要癥狀均有顯著改善，改善率66.67%～100.00%，臨床療效顯著，與文獻報道基本一致[7]。

手術并發(fā)癥的防治：(1)經(jīng)鼻腔手術屬污染手術，雖然術前、術后均給予抗感染、消毒處理，但鼻腔有自身的特殊性，術后感染的機會仍然存在，本研究中無術后感染病例，體現(xiàn)了手術準備和操作成功，但仍需注意感染的控制，避免感染侵入顱內(nèi)；(2)腫瘤殘余：部分病例或因質地堅硬、或因侵入鞍上、前顱窩、中顱窩等，有殘留的可能性；(3)手術清除后因內(nèi)分泌水平變化較快，可能出現(xiàn)垂體功能低下、神經(jīng)性尿崩等表現(xiàn)；(4)腦脊液滲漏，會加重顱內(nèi)感染的風險。雖然存在一定的并發(fā)癥，但在掌握適應證、禁忌證的前提下，單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術仍然是垂體瘤患者較好的選擇。

4參考文獻

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(收稿2014-12-06)

【中圖分類號】R739.41

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)01-0100-02