倪俊杰，楊萬(wàn)章，向　云

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(廣東深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com

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腦卒中病人上肢功能康復(fù)的研究進(jìn)展

倪俊杰，楊萬(wàn)章，向云

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(廣東深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com

摘要：卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響病人的日常生活能力和生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本研究總結(jié)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療偏癱上肢的最新康復(fù)技術(shù)與方法，為臨床制定卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的系統(tǒng)康復(fù)治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；上肢功能；康復(fù)；日常生活能力；生存質(zhì)量；中風(fēng)

腦卒中對(duì)人民健康危害很大，WHO預(yù)計(jì)2005年—2015年我國(guó)為心腦血管病所支付經(jīng)費(fèi)將居世界之首[1]。腦卒中已成為我國(guó)居民首位死亡原因，而在腦卒中幸存病人中，有25%喪失勞動(dòng)能力，15%嚴(yán)重殘疾。殘疾的腦卒中病人伴有肢體肌張力增高或痙攣，并且上肢程度較下肢重，嚴(yán)重阻礙病人回歸家庭社會(huì)[2]。因上肢功能與日常生活關(guān)系較下肢更為密切，在康復(fù)治療過(guò)程中，偏癱上肢的功能改善反映康復(fù)治療效果。本研究就目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后上肢功能康復(fù)治療的方法作一綜述。

1音樂(lè)療法

音樂(lè)療法作為一種系統(tǒng)的治療方法，于20世紀(jì)中期在美國(guó)興起[3]。我國(guó)的音樂(lè)治療目前應(yīng)用于精神病的治療、音樂(lè)電療、心理治療、兒童腦癱及精神發(fā)育遲滯的矯治、圍術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果[4]。音樂(lè)療法可分為被動(dòng)性音樂(lè)療法、主動(dòng)性音樂(lè)療法和綜合性音樂(lè)療法。目前音樂(lè)治療的研究方向主要集中在被動(dòng)性音樂(lè)治療，對(duì)主動(dòng)性音樂(lè)治療的研究相對(duì)較少[5]。在腦卒中康復(fù)方面的應(yīng)用主要集中于改善抑郁情緒、認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)癥等方面，在腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方面的研究較少，針對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的研究更少，需要進(jìn)一步研究[6]。

Bradt等[7]研究發(fā)現(xiàn)有節(jié)律的聽(tīng)覺(jué)刺激可改善卒中病人步行時(shí)上下肢協(xié)調(diào)能力。劉艷萍等[8]將90例腦卒中痙攣性偏癱病人隨機(jī)分成兩組，治療組與對(duì)照組均行常規(guī)藥物治療，治療組增加運(yùn)動(dòng)療法和音樂(lè)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后被動(dòng)感受音樂(lè)干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓病人的運(yùn)動(dòng)功能，降低肌張力。李晁金子等[9]研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)性音樂(lè)療法聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善腦卒中后患手精細(xì)運(yùn)動(dòng)的速度、協(xié)調(diào)性。Schneider等[10]將64例中度運(yùn)動(dòng)功能障礙且無(wú)音樂(lè)基礎(chǔ)病人隨機(jī)分為兩組，音樂(lè)訓(xùn)練從單音節(jié)開(kāi)始，依次增加至多音節(jié)及完整的曲子，每次30 min，持續(xù)3周，結(jié)果顯示接受音樂(lè)訓(xùn)練的病人肢體運(yùn)動(dòng)功能及日?；顒?dòng)能力較對(duì)照組均有顯著改善。目前臨床上仍需要大樣本量來(lái)觀察音樂(lè)療法對(duì)卒中后偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能的損傷恢復(fù)程度以及臨床中的治療作用效果。對(duì)于樂(lè)器的選擇，康復(fù)的評(píng)定方法，步驟的實(shí)施等方面仍需要進(jìn)一步的研究。

2虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是由計(jì)算機(jī)與多種傳感器合成不同的虛擬場(chǎng)景，使沉浸其中的用戶產(chǎn)生視、聽(tīng)、觸等感覺(jué)，并在三維視覺(jué)空間中獲得人機(jī)交互體驗(yàn)，力求給用戶造成與現(xiàn)實(shí)世界真實(shí)環(huán)境一樣的印象[11]。相比較傳統(tǒng)康復(fù)療法，VR有4點(diǎn)優(yōu)勢(shì)： ①VR設(shè)定的虛擬環(huán)境能幫助病人提高解決問(wèn)題和執(zhí)行任務(wù)的能力[12]；②VR為病人提供特定任務(wù)的重復(fù)訓(xùn)練[13]；③VR設(shè)定安全可靠的治療環(huán)境[14]；④VR可塑造模擬用戶需求的真實(shí)情景活動(dòng)。目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與腦機(jī)接口、機(jī)器人、遠(yuǎn)程康復(fù)等已經(jīng)成為神經(jīng)康復(fù)新的治療手段[15]。

Subramanian等[16]將32例腦卒中病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別接受普通物理環(huán)境治療與3D虛擬環(huán)境治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的病人在肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)較對(duì)照組明顯改善。梁明等[17]研發(fā)的虛擬廚房上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，該系統(tǒng)模擬廚房真實(shí)場(chǎng)景，將患肢與外骨骼臂相結(jié)合，通過(guò)外骨骼臂輔助上肢主動(dòng)完成肩、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。3周后，試驗(yàn)組較對(duì)照組顯示出更高的上肢功能改善。余茜等[18]對(duì)腦卒中病人進(jìn)行VR訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中后病人上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力有較好的改善。Kwon等[19]在研究虛擬現(xiàn)實(shí)配合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦卒中病人偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的影響發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組Fugl-Meyer評(píng)分明顯提高，兩組Barthel指數(shù)(BI)均有明顯提高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Turolla等[20]的大樣本量研究，病人在計(jì)算機(jī)虛擬環(huán)境下進(jìn)行杯子套圈、把杯子放到指定位置等游戲，結(jié)果表明，虛擬現(xiàn)實(shí)配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組的功能獨(dú)立量表評(píng)分及Fugler-Meyer評(píng)分較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組顯著提高。國(guó)外許多研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以改善腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能[16，21-22]。雖然越來(lái)越多的臨床研究顯示，VR康復(fù)技術(shù)在運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知功能康復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但是國(guó)內(nèi)專門為病人設(shè)計(jì)虛擬現(xiàn)實(shí)治療方案進(jìn)行治療的康復(fù)機(jī)構(gòu)較少。

3運(yùn)動(dòng)想象療法

運(yùn)動(dòng)想象療法是一個(gè)認(rèn)知處理過(guò)程，想象者反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)景，但實(shí)際并沒(méi)有肢體的活動(dòng)，從而提高肢體運(yùn)動(dòng)功能的方法[23]。運(yùn)動(dòng)想象分為視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象和動(dòng)覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象。在視覺(jué)想象過(guò)程中，被試者想象看到自己正在做某項(xiàng)要求完成的動(dòng)作；在動(dòng)覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程中，被試者想象感覺(jué)到自己實(shí)際完成某項(xiàng)動(dòng)作。運(yùn)動(dòng)想象療法被認(rèn)為可促使受損運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路修復(fù)或重建，使中樞神經(jīng)損傷后部分休眠狀態(tài)的突觸蘇醒過(guò)來(lái)并起到代償作用，從而利于腦卒中后肢體功能障礙者的肢體功能康復(fù)[24]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象療法促進(jìn)卒中后病人上肢功能康復(fù)研究較多。符俏等[25]觀察39例40歲～80歲腦卒中偏癱病人，隨機(jī)分為治療組20例和對(duì)照組19例，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)想象療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8周后兩組的Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)和改良Bartherl指數(shù)(MBI)評(píng)分均有明顯改善，且治療組的FMA和MBI值較對(duì)照組增加更顯著。李道明[26]將運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用于腦卒中病人上肢功能的康復(fù)干預(yù)中，試驗(yàn)結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)想象療法能夠提高腦卒中偏癱病人上肢功能的恢復(fù)?；翮鵞27]將50例腦卒中偏癱病人隨機(jī)分成治療組對(duì)照組各25例，兩組均執(zhí)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施；6周后發(fā)現(xiàn)，兩組病人FMA、BI評(píng)分均較治療前明顯改善，治療組FMA、BI評(píng)分的改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組。Page等[28]觀察32例病程超過(guò)1年的腦卒中病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組進(jìn)行軀體康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，對(duì)照組僅進(jìn)行軀體康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能較對(duì)照組有明顯改善。在Riccio等[29]的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，研究對(duì)象接受3周的康復(fù)訓(xùn)練，其中干預(yù)組接受運(yùn)動(dòng)想象療法，對(duì)照組則接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以提高病人的肌力并能促進(jìn)患手的功能改善。

雖然目前研究表明運(yùn)動(dòng)想象療法可改善腦卒中偏癱病人的運(yùn)動(dòng)功能，但各種研究的治療方案尚未統(tǒng)一，仍需要更多的高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證并形成一套合理、規(guī)范化的治療方案。

4上肢康復(fù)機(jī)器人

上肢康復(fù)機(jī)器人是近年來(lái)應(yīng)用于偏癱病人上肢功能康復(fù)訓(xùn)練的新器材，在常規(guī)藥物及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，可以促進(jìn)偏癱上肢功能的恢復(fù)[30]。Sale等[31]對(duì)24例腦卒中病人進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均得以提高，而且康復(fù)療效可持續(xù)6個(gè)月以上。Maseiro等[32]研究證實(shí)上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練能提高急性期腦卒中病人偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)能力。Antonio等[33]對(duì)恢復(fù)期腦卒中病人進(jìn)行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，也得出相同結(jié)論。陸敏等[34]觀察46例腦卒中偏癱病人，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各23例，兩組均接受基礎(chǔ)藥物和常規(guī)康復(fù)治療，觀察組增加上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練；結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周后，兩組上肢Brunnstrom分期均較治療前顯著改善，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組FMA-UE和MBI評(píng)分較治療前明顯提高，且觀察組提高更顯著。 梁天佳等[35]應(yīng)用上肢機(jī)器人對(duì)56例偏癱病人進(jìn)行上肢康復(fù)療效觀察，研究顯示，兩組Fugl-Meyer及改良Barthel指數(shù)均較治療前有改善，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

隨著機(jī)器人技術(shù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)機(jī)器人逐漸成為一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的康復(fù)治療手段，對(duì)偏癱病人肢體功能的恢復(fù)具有重要意義，在提高偏癱病人上肢功能的康復(fù)訓(xùn)練中具有較好的推廣價(jià)值。但機(jī)器人用于康復(fù)目前在國(guó)內(nèi)還剛剛起步，僅是探索性研究，缺少大樣本的臨床應(yīng)用研究。

5經(jīng)顱磁刺激(TMS)

TMS是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、再通過(guò)感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位、從而影響神經(jīng)電生理活動(dòng)的磁刺激技術(shù)[36]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是在TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的電生理技術(shù)，是頻率為1 Hz～50 Hz，持續(xù)時(shí)間1 min～30 min的重復(fù)刺激，目前在神經(jīng)及精神疾病領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，特別是腦卒中的康復(fù)治療方面發(fā)展迅速[37]。

Kakuda 等[38]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，研究共納入來(lái)自日本5 個(gè)機(jī)構(gòu)的 204 例卒中后偏癱上肢的病人，給予15 d的經(jīng)顱磁刺激康復(fù)治療，結(jié)果顯示TMS能安全、有效地促進(jìn)卒中后偏癱上肢病人的神經(jīng)功能康復(fù)，且治療效果不受發(fā)病時(shí)間和年齡的影響。Chang等[39]報(bào)道在患側(cè)半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)給予10 d的rTMS可以改善腦梗死亞急性期病人上肢的運(yùn)動(dòng)功能，上肢的Fugl-Meyer評(píng)分、握力、運(yùn)動(dòng)力指數(shù)與假刺激組相比均顯著提高。國(guó)內(nèi)也有類似的研究，傅海揚(yáng)等[40]將 30 例腦梗死的病人隨機(jī)分為組，治療組在常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予rTMS，經(jīng)過(guò)20次治療發(fā)現(xiàn)，治療組在Fugl-Meyer、NIHSS及 FIM評(píng)分比較上均較對(duì)照組有顯著的改善。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)目前作為一種新型、無(wú)創(chuàng)、有效的康復(fù)治療手段，對(duì)卒中后的肢體功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用，但在不同參數(shù)選擇上所對(duì)應(yīng)不同治療效果還需更多大樣本研究，今后應(yīng)更多地與功能性磁共振(fMRI)、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)、單元子發(fā)射計(jì)算斷層成像術(shù)(SPECT)等功能神經(jīng)影像技術(shù)結(jié)合，以提供更加充分的客觀依據(jù)。

6針灸

針灸治療腦卒中偏癱具有獨(dú)特的療效，大量的研究表明，針灸具有促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，且對(duì)于腦損傷后功能重建有著積極作用[41]。劉海英等[42]以恢刺法治療60例缺血性中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱病人，結(jié)果表明，治療后上肢痙攣指數(shù)與日常生活能力較治療前明顯改善。李洪新等[43]使用醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱60例，結(jié)果顯示其有效率、Fugl-Meyer積分、Barthel指數(shù)均明顯提高。劉國(guó)強(qiáng)等[44]采用痙攣肌排刺配合溫針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高 49 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后運(yùn)動(dòng)評(píng)估表(MAS)評(píng)分較治療前明顯下降。馮緒剛等[45]將200例腦卒中后偏癱病人隨機(jī)分為兩組，治療組用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療，對(duì)照組單用康復(fù)訓(xùn)練治療，結(jié)果表明，病人上肢肌張力的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

雖然針灸在治療卒中后偏癱方面顯示出療效好，治法多樣，操作方便，無(wú)副反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，但仍存在許多不足之處，如缺乏規(guī)范、量化的選穴和針刺方法的研究，沒(méi)有建立系統(tǒng)、科學(xué)的療效評(píng)價(jià)體系等。因此，針灸治療需與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，建立統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及與肌電圖、腦電圖等現(xiàn)代電生理學(xué)相結(jié)合，以揭示針灸治療卒中后偏癱的機(jī)制。

7小結(jié)

目前來(lái)看，腦卒中后的康復(fù)治療不僅要早期介入，更要采取多種康復(fù)治療措施，制定科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，這樣才能取得良好的治療效果。隨著我國(guó)逐漸邁入老齡化時(shí)代，腦卒中病人繼續(xù)呈增長(zhǎng)的趨勢(shì)，因此對(duì)腦卒中康復(fù)治療技術(shù)的引進(jìn)與研發(fā)將對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、病人生活質(zhì)量的提高和社會(huì)負(fù)擔(dān)的減輕起到至關(guān)重要的作用。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號(hào)：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．019

文章編號(hào)：1672-1349(2016)08-0859-04

(收稿日期：2015-09-23)