趙英英，孔霞，張洋

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對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》的不同意見

趙英英，孔霞，張洋

時隔 11 年，新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015 年正式頒布[1]，對臨床抗菌藥物應(yīng)用有巨大的指導(dǎo)意義。隨著我們對新版指導(dǎo)原則學(xué)習(xí)的深入，發(fā)現(xiàn)本指導(dǎo)原則仍存在一些問題，特此提出，敬請同道指正。

1 β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證不確切

指導(dǎo)原則第三部分各類抗菌藥物的藥物說明和適應(yīng)證中對 β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的描述中有兩段話：①頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。②頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸適用于：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所致血流感染、下呼吸道感染、皮膚及軟組織感染、尿路感染、腹腔感染、盆腔感染和骨、關(guān)節(jié)感染[1]。上述說法可以理解為：頭孢哌酮/舒巴坦適用于治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所致各種感染。然而，我們知道哌拉西林、替卡西林都屬于半合成具有抗假單胞菌作用的青霉素類，適用于有銅綠假單胞菌風(fēng)險的感染患者，雖然對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌有效，但是對革蘭陽性菌的作用哌拉西林相當(dāng)于氨芐西林[2]，替卡西林低于青霉素 G，頭孢哌酮對革蘭陽性菌的作用弱于頭孢一代，同時，是否加用酶抑制劑對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌意義不大，對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌應(yīng)選用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦。所以，對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌感染選擇上述三種抗菌藥物適應(yīng)證不明確，建議去除“甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌”，增加如下文字：頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦適用于有銅綠假單胞菌風(fēng)險的感染患者。

2 克林霉素+ 氨基糖苷類的聯(lián)合用藥不適宜

在抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分“圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”第三節(jié)“抗菌藥物品種選擇對常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇”所列附錄2 中，抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇，其后所注[2]是這樣描述的：胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、II 或 III 類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+ 氨基糖苷類，或氨基糖苷類+ 甲硝唑。本指南對氨基糖苷類藥物注意事項中這樣描述[1]：氨基糖苷類的任何品種均具神經(jīng)肌肉阻滯作用，本類藥物不宜與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑同用。在林可酰胺類抗菌藥物注意事項中這樣描述：本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。因此建議在指導(dǎo)原則中刪除克林霉素+ 氨基糖苷類的聯(lián)合用藥建議。多年前，朱新波和鄭利獻(xiàn)[3]曾報道過潔霉素與丁胺卡那聯(lián)用致死病例。隨著抗菌藥物應(yīng)用的進(jìn)一步規(guī)范，近年來未再有因不合理聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致的死亡病例報道[4]，但仍有克林霉素與氨基糖苷類藥物如阿米卡星、奈替米星聯(lián)合用藥導(dǎo)致呼吸困難的病例報道。德冬梅等[5]分析認(rèn)為，克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，在與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及某些抗生素（如氨基糖苷類、萬古霉素類）等聯(lián)合應(yīng)用時，均可能因各自的神經(jīng)肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹、心功能抑制，最后導(dǎo)致呼吸與心跳驟停。因此我們建議在指導(dǎo)原則中刪除克林霉素+氨基糖苷類的聯(lián)合用藥條目。

3 肺炎鏈球菌為肺膿腫的常見病原菌不準(zhǔn)確

第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則中對肺膿腫的描述中有：常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等。而人民衛(wèi)生出版社第八版《內(nèi)科學(xué)》“肺膿腫”章節(jié)這樣描述：90% 肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等[6]。血源性肺膿腫致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。其中未提及肺炎鏈球菌為肺膿腫的主要病原菌。第八版《內(nèi)科學(xué)》“肺炎鏈球菌肺炎”這樣描述：肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空洞。若未及時治療，5% ~ 10% 的患者可并發(fā)膿胸。即使在并發(fā)癥的描述中僅提及胸膜炎、膿胸，未提及壞死性肺炎或肺膿腫。X 線影像在消散期，可有片狀區(qū)域吸收較快而呈現(xiàn)“假空洞征”。人民衛(wèi)生出版社第八版《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》認(rèn)為：化膿性鏈球菌常引起皮膚感染、咽炎、風(fēng)濕熱、腎炎等，肺炎鏈球菌常引起肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等[7]，亦未提及肺膿腫。因此，我們認(rèn)為，肺炎鏈球菌不是肺膿腫的常見病原菌，應(yīng)刪掉該菌名稱。

[1] The revised working group from clinical application of antibacterial drugs guiding principles. Clinical application of antibacterial drugs guiding principles (2015). Beijing: People’s Medical Publishing House, 2015. (in Chinese)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015.

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陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學(xué). 17版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011:44.

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朱新波, 鄭利獻(xiàn). 潔霉素與丁胺卡那聯(lián)用致死三例. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 1998, 28(4):287.

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德冬梅, 蘇曄, 朱瑩. 34例克林霉素注射劑致不良反應(yīng)的分析及合理應(yīng)用. 中國醫(yī)院用藥評價與分析, 2010, 10(10):935-937.

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葛均波, 徐永健. 內(nèi)科學(xué). 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015:45-47, 57-60.

[7] Li F, Xu ZK. Medical microbiology. 8th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2015:96-101. (in Chinese)

李凡, 徐志凱. 醫(yī)學(xué)微生物學(xué). 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015:96-101.

273100 山東省曲阜市人民醫(yī)院感染管理辦公室（趙英英、孔霞），呼吸內(nèi)科（張洋）

張洋，Email：645708656@qq.com

2016-10-10

10.3969/cmba.j.issn.1673-713X.2016.06.016