蔣紅英 邵亞勤 王彩芬 張 林

子宮內(nèi)膜結(jié)核的超聲表現(xiàn)分析

蔣紅英 邵亞勤 王彩芬 張 林

子宮內(nèi)膜結(jié)核；女性；生殖系統(tǒng)結(jié)核；超聲檢查

子宮內(nèi)膜結(jié)核多發(fā)生于年輕婦女，屬女性生殖系統(tǒng)結(jié)核的一種，多由輸卵管結(jié)核直接蔓延而來(lái)。筆者通過(guò)對(duì)31例子宮內(nèi)膜結(jié)核的超聲診斷資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)超聲診斷該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年5月—2014年8月經(jīng)我院病理或分泌物涂片證實(shí)的子宮內(nèi)膜結(jié)核31例，年齡19～61歲，平均34.5歲。主要臨床表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性閉經(jīng)、下腹痛等。31例均合并輸卵管結(jié)核，合并子宮肌層結(jié)核6例，卵巢結(jié)核3例，結(jié)核性腹膜炎12例，肺結(jié)核18例，結(jié)核性胸膜炎6例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核5例。

1.2 儀器與方法 使用Philips iU 22，GE8彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec探頭，IC5-9-D探頭，頻率5～9MHz。檢查方法：患者排空膀胱后，取膀胱截石位，行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查子宮附件、盆腔情況，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度、內(nèi)部回聲、基底層與周圍肌層分界及其血流分布情況，適時(shí)錄像。

2 結(jié)果

31例子宮內(nèi)膜結(jié)核二維超聲圖像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，各超聲圖像多呈交織、伴隨存在。結(jié)合患者病史，超聲提示診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核25例，診斷符合率80.6%，按病理過(guò)程和聲像圖改變，將其大致分為四型：回聲不均勻型、宮腔粘連型、鈣化型、混合型。

2.1 內(nèi)膜回聲不均勻型 共6例，子宮內(nèi)膜厚度正?；蛟龊瘢€征消失，內(nèi)膜蠕動(dòng)不明顯，回聲強(qiáng)弱不等（插頁(yè)圖1），分布不均勻，基底層與子宮肌層分界欠清，彩色多普勒血流顯像：子宮內(nèi)膜層彩色血流信號(hào)稀少。1例患者內(nèi)膜層可見一偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，內(nèi)未見明顯彩色血流信號(hào)。6例子宮內(nèi)膜結(jié)核均合并輸卵管結(jié)核，2例合并盆腔積液，2例合并結(jié)核性腹膜炎。

2.2 宮腔粘連型 共7例，宮腔內(nèi)膜形態(tài)不光整，厚薄不均，內(nèi)膜線部分不連續(xù)，可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶與子宮肌層相連，2例嚴(yán)重者宮腔線不清，基底層與周圍肌層分界不清，內(nèi)膜明顯變薄，雙層厚度＜0.2cm，可見多處不規(guī)則低回聲累及整個(gè)宮腔（插頁(yè)圖2），3例合并宮腔積液者，內(nèi)膜面不光整，呈鋸齒狀。7例子宮內(nèi)膜結(jié)核均合并輸卵管結(jié)核，2例合并盆腔積液，1例合并子宮肌層鈣化灶，1例合并子宮肌層結(jié)核性包塊。

2.3 鈣化型 共11例，子宮內(nèi)膜層內(nèi)可見散在或彌漫分布的點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲（插頁(yè)圖3），以兩側(cè)宮角處基底層內(nèi)膜多見，后方可伴或不伴聲影，典型者呈“滿天星”征。3例內(nèi)膜受損嚴(yán)重者，可侵犯子宮肌層，伴有子宮肌層鈣化灶和結(jié)核性結(jié)節(jié)。11例子宮內(nèi)膜結(jié)核均合并輸卵管結(jié)核，3例合并盆腔積液，2例合并卵巢鈣化灶。

2.4 混合型 共7例，子宮內(nèi)膜結(jié)核為上述幾種類型的兩種以上表現(xiàn)并存（插頁(yè)圖4）。表現(xiàn)為回聲不均勻型、宮腔粘連型、鈣化型并存，7例子宮內(nèi)膜結(jié)核均合并輸卵管結(jié)核，3例合并盆腔積液，1例合并卵巢鈣化灶，1例合并子宮肌層鈣化灶，1例合并子宮肌層結(jié)核性包塊，1例合并宮腔積液。

3 討論

臨床上子宮內(nèi)膜受損導(dǎo)致不孕的常見原因有手術(shù)、炎癥、結(jié)核等[1-2]。結(jié)核所引起的子宮內(nèi)膜及輸卵管損害一般都是不可逆的，即使結(jié)核痊愈，自然受孕的機(jī)會(huì)也很小，故需借助現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)獲得妊娠。Gurgan等[3]認(rèn)為體外受精——胚胎移植可能是結(jié)核性不孕癥患者惟一現(xiàn)實(shí)的選擇，但當(dāng)病變累及子宮內(nèi)膜或?qū)m腔粘連時(shí)，患者行體外受精——胚胎移植治療的妊娠率進(jìn)一步下降。本組患者中有不孕病史26例，故青年女性不孕應(yīng)考慮生殖系統(tǒng)結(jié)核的可能。

在女性生殖系統(tǒng)結(jié)核中，輸卵管結(jié)核最常見，約占90%，子宮內(nèi)膜結(jié)核占50%，卵巢結(jié)核約占10%～30%[4]。子宮內(nèi)膜結(jié)核大多數(shù)由輸卵管結(jié)核直接蔓延而來(lái)，50%的輸卵管結(jié)核可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜結(jié)核的發(fā)生[5]，在非月經(jīng)期可經(jīng)輸卵管至子宮內(nèi)膜基底層，在月經(jīng)期隨經(jīng)血可引起子宮內(nèi)膜重復(fù)感染。

本組31例子宮內(nèi)膜結(jié)核患者均伴有輸卵管結(jié)核的超聲表現(xiàn)，如輸卵管增粗、輸卵管積液、輸卵管鈣化灶、輸卵管混合性包塊、輸卵管管壁結(jié)節(jié)等[6-7]，而且31例子宮內(nèi)膜結(jié)核的病灶發(fā)生部位以子宮腔兩側(cè)宮角處內(nèi)膜多見，筆者認(rèn)為此表現(xiàn)可能與子宮內(nèi)膜結(jié)核大多數(shù)由輸卵管結(jié)核直接蔓延而來(lái)有關(guān)。因此，確切的病史及輸卵管結(jié)核的超聲征象，對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷起提示作用。

本組6例子宮內(nèi)膜回聲不均勻型者，診刮病理多提示有干酪樣壞死組織，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜功能層回聲強(qiáng)弱不均，部分可向周邊基底層蟹足樣伸入，此表現(xiàn)不易與子宮內(nèi)膜癌鑒別。但子宮內(nèi)膜結(jié)核多見于年輕女性，內(nèi)膜受結(jié)核菌感染，先表現(xiàn)為增生，形成干酪樣肉芽組織，出現(xiàn)大量漿液性惡臭白帶，而子宮內(nèi)膜癌多見于絕經(jīng)前后婦女，特別是絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，為明確診斷應(yīng)盡早行診斷性刮宮。

宮腔粘連型多為子宮內(nèi)膜遭受結(jié)核菌嚴(yán)重的破壞，最終代之疤痕形成，宮腔粘連變形，縮小，功能喪失。Chavhan[5]運(yùn)用子宮輸卵管造影術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核宮腔粘連為成角的或星狀分界,宮腔變形不規(guī)則，呈三角形，類似T字型，宮腔壁毛糙呈鋸齒狀。本組4例子宮內(nèi)膜結(jié)核的內(nèi)膜面在宮腔積液的襯托下顯示呈鋸齒狀改變，這一表現(xiàn)與子宮輸卵管碘油造影的顯影特征類似，超聲檢查時(shí)不應(yīng)忽視。

大部分子宮結(jié)核性內(nèi)膜炎與非特異性子宮內(nèi)膜炎在超聲聲像圖上很難鑒別，病史可給鑒別診斷提供重要信息，確診常需進(jìn)行診刮。筆者認(rèn)為年輕不孕女性的子宮內(nèi)膜回聲不均勻伴鈣化灶、宮腔粘連者應(yīng)首先考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核，并且檢查時(shí)必須仔細(xì)掃查雙側(cè)輸卵管有無(wú)結(jié)核表現(xiàn)，詳細(xì)詢問(wèn)患者生育史，結(jié)核病史，這將對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷提供重要信息。

子宮內(nèi)膜結(jié)核是慢性過(guò)程，病理演變過(guò)程復(fù)雜多樣，這就造成子宮內(nèi)膜結(jié)核在不同時(shí)期的聲像圖的多樣，即使在同一患者，不同時(shí)期，其病變發(fā)展存在差異，聲像圖表現(xiàn)也存在差異，故要提高對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核超聲表現(xiàn)多樣性的認(rèn)識(shí)。

超聲檢查無(wú)創(chuàng)傷，可反復(fù)檢查，能夠顯示不同類型子宮內(nèi)膜結(jié)核聲像圖特點(diǎn)，結(jié)合病史及輸卵管結(jié)核的超聲征象對(duì)診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核具有較高的診斷價(jià)值。

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（收稿：2015-11-29 修回：2016-02-25）

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