李　媛，高玉強(qiáng)，姜　志，曲海霞，張巍巍，馬曉瑩，戰(zhàn)淑慧（.青島市市立醫(yī)院消化科，山東 青島 6607；.青島市中心血站獻(xiàn)血服務(wù)科，山東 青島 66000）

質(zhì)子泵抑制劑致痛風(fēng)復(fù)發(fā)2例

李媛1，高玉強(qiáng)1，姜志2，曲海霞1，張巍巍1，馬曉瑩1，戰(zhàn)淑慧1（1.青島市市立醫(yī)院消化科，山東 青島 266071；2.青島市中心血站獻(xiàn)血服務(wù)科，山東 青島 266000）

病例1：患者，男性，48歲，因黑便、嘔血入院。入院后查血常規(guī)：WBC 8.6×109·L-1，HGB 78 g·L-1，PLT 124×109·L-1。尿酸562 μmol·L-1。胃鏡：十二指腸球部潰瘍。應(yīng)用埃索美拉唑抑制胃酸分泌，用藥2 d后出現(xiàn)雙足關(guān)節(jié)紅腫熱痛，即刻停藥，肌肉注射倍他米松后關(guān)節(jié)疼痛緩解。病例2：患者，男性，50歲，因“反復(fù)上腹痛1個月”入院。入院后行胃鏡檢查：胃竇潰瘍。給予蘭索拉唑30 mg，bid，ivgtt。入院5 d后突然出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛，查尿酸825 μmol·L-1。考慮為痛風(fēng)，給予停用蘭索拉唑，口服秋水仙堿片及碳酸氫鈉片，外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，2 d后疼痛緩解。

質(zhì)子泵抑制劑；痛風(fēng)；藥品不良反應(yīng)

1　臨床資料

病例1：患者，男性，48歲，因“黑便1周，嘔血2 d”于2015年4月8日入院，1周前患者進(jìn)食冷飲后出現(xiàn)黑便，每天1次，量約250 g，未在意，2 d前出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，量約300 mL，仍未在意，1 d前出現(xiàn)頭暈、心慌，并再次嘔吐咖啡樣物約200 mL，來我院急診并收入病房。既往有高血壓病史（未規(guī)律服藥），有痛風(fēng)病史，但近10年未出現(xiàn)癥狀。否認(rèn)糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核等疾病。否認(rèn)藥物過敏史。有飲酒史，家族中無腫瘤、傳染病等病史。查體：神志清，精神可，貧血貌，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊。腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。入院后輔助檢查血常規(guī)：WBC 8.6×109·L-1，HGB 78 g·L-1，PLT 124×109·L-1，尿酸562 μmol·L-1，血鈉138 mmol，血鉀4.4 mmol，血鎂1.1 mmol，肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、自身免疫抗體、乙肝五項(xiàng)等均（–）。胃鏡：十二指腸球部潰瘍，慢性非萎縮性胃炎。診斷為十二指腸球部潰瘍并出血。給予禁食，埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，批號1406914）40 mg，bid，ivgtt，以及葡萄糖、0.9%氯化鈉注射液等營養(yǎng)支持治療。入院2 d后出現(xiàn)雙足關(guān)節(jié)腫痛，如刀割樣，疼痛難忍，局部皮溫升高，活動受限，查尿酸726 μmol·L-1，血鈉133 mmol，血鉀3.6 mmol，血鎂0.70 mmol，考慮痛風(fēng)發(fā)作，給予停用埃索美拉唑換為西咪替丁，并肌肉注射倍他米松后關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解。10 d后消化道出血停止，病情穩(wěn)定，痛風(fēng)未再發(fā)作，予以出院。

病例2：患者，男性，50歲，因“反復(fù)上腹痛1個月”于2014年7月6日入院。1個月前患者情緒悲傷后出現(xiàn)上腹隱痛不適，腹痛多于飯后出現(xiàn)，疼痛不向其他部位放射，服用快胃片后減輕，伴有腹脹。既往有痛風(fēng)病史及大量飲酒史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：神志清，精神可，營養(yǎng)良好。心肺查體未見異常。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。入院輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能正常，血尿酸489 μmol·L-1，血鈉140 mmol，血鉀4.0 mmol，血鎂0.89 mmol，胃鏡檢查：胃竇潰瘍。給予蘭索拉唑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，批號F1504052）30 mg，bid，ivgtt。入院5 d后突然出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫痛，皮溫明顯升高，查尿酸825 μmol·L-1，血鈉142 mmol，血鉀3.6 mmol，血鎂0.95 mmol，考慮為痛風(fēng)，給予停用蘭索拉唑，改為西咪替丁，其余治療不變，口服秋水仙堿片及碳酸氫鈉片（每次1 g，tid），外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，2 d后疼痛逐漸緩解，8 d后病情緩解予以出院，痛風(fēng)未再發(fā)作。

2　討論

2例患者分別因消化道出血和胃潰瘍靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，用藥以前雖然尿酸高于正常值范圍，但是痛風(fēng)均處于穩(wěn)定期，入院后應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及葡萄糖、0.9%氯化鈉注射液數(shù)天后出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，且尿酸明顯升高，停用質(zhì)子泵抑制劑，在其余治療不改變的情況下，患者痛風(fēng)逐漸緩解。治療期間應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑完全嚴(yán)格按照藥品說明書的方法進(jìn)行配制及應(yīng)用。由于使用質(zhì)子泵抑制劑與痛風(fēng)的出現(xiàn)存在一定的關(guān)聯(lián)性，故考慮這2例患者痛風(fēng)的發(fā)作很可能是由質(zhì)子泵抑制劑所致。在臨床工作中，筆者也遇到很多多年趨向于穩(wěn)定的痛風(fēng)患者，在住院期間應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑后痛風(fēng)再次發(fā)作的病例。

質(zhì)子泵抑制劑是目前臨床中最常用的一類作用于H+-K+-ATP酶的高效抑制劑，國內(nèi)常用的品種有奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，其作用機(jī)制大致相同。廣泛應(yīng)用于上消化道出血、消化性潰瘍、急性胰腺炎、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防等疾病。H+-K+-ATP酶分為胃型和結(jié)腸型[1]，胃型H+-K+-ATP酶除了存在于胃黏膜的壁細(xì)胞內(nèi)，還存在于腎皮質(zhì)和髓質(zhì)集合管細(xì)胞內(nèi)[2]。有研究[3]證實(shí)胃型H+-K+-ATP酶α-亞單位在腎皮質(zhì)、外髓部和內(nèi)髓集合管相一致。地高辛標(biāo)記的胃型H+-K+-ATP酶α-亞單位cDNA 特異性雜交信號在集合部的所有細(xì)胞和皮質(zhì)、外髓部集合管（OMCD）、內(nèi)髓部集合管（IMCD）和腎pelvic上皮細(xì)胞系中被明顯檢測出，為生理學(xué)和病理學(xué)狀況下腎臟酸堿平衡和K+轉(zhuǎn)運(yùn)的重要工具。質(zhì)子泵抑制劑在抑制胃型H+-K+-ATP酶（HKalpha1）的同時，對腎臟的H+-K+-ATP酶也造成抑制，從而影響到Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)及H+的分泌，使腎臟的酸堿微環(huán)境發(fā)生改變，對于痛風(fēng)患者可導(dǎo)致尿酸代謝受影響，從而引起痛風(fēng)的復(fù)發(fā)或加重。本文中2例患者分別為消化道出血和胃潰瘍，前者飲食受到限制，導(dǎo)致體液相對不足，腎臟排泄酸性代謝物減少，改變了機(jī)體酸堿平衡。體內(nèi)酸堿平衡紊亂及血尿酸升高的雙重原因可導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。

有研究[4]于1995年報道因口服奧美拉唑?qū)е录毙酝达L(fēng)發(fā)作，近年來相關(guān)報道也逐漸增多[5-6]。袁鋼等[7]觀察了20例痛風(fēng)合并胃黏膜病變的住院患者，在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑72 h后有75%的患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)紅腫、疼痛和關(guān)節(jié)受限。在臨床工作中，質(zhì)子泵抑制劑是消化科最常用的藥物，對于有痛風(fēng)病史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥并做好預(yù)防工作，比如囑其低嘌呤飲食，大量飲水，提前應(yīng)用碳酸氫鈉片等，避免痛風(fēng)的復(fù)發(fā)[8]。在質(zhì)子泵抑制劑使用期間，應(yīng)注意定期復(fù)查尿酸。若發(fā)現(xiàn)患者不明原因的尿酸升高或誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作時，應(yīng)考慮到質(zhì)子泵抑制劑所致的可能性。一旦明確，及時停藥，及時調(diào)整藥物或換用H2受體阻滯劑。

[1] Grishin AV,Reinhard J,Dunbar LA,et al. Nongastric H+,K+-ATPase: cell biologic and functional properties[J]. Semin Nephrol,1999,19(5): 421-430.

[2] Abe K,Tani K,Friedrich T,et al. Cryo-EM structure of gastric H+,K+-ATPase with a single occupied cation- binding site[J]. Proc Natl Acad Sci U S A,2012,109(45): 18401-18406.

[3] Abe K,Tani K,Nishizawa T,et al. Inter-subunit interaction of gastric H+,K+-ATPase prevents reverse reaction of the transport cycle[J]. EMBO J,2009,28(11): 1637-1643.

[4] Kraus A,Flores-Suárez LF. Acute gout associated with omeprazole[J]. Lancet,1995,345(8947): 461-462.

[5] 吳雄健，劉洪榮，謝軍.奧美拉唑致急性痛風(fēng)1例[J].中國藥學(xué)雜志，2012，47（4）：315.

[6] 張劍勇，謝靜靜.上消化道出血引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例及其思考[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：45-46.

[7] 袁鋼，許晴晴，吳旭.探討質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）對痛風(fēng)活動的影響機(jī)制[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（9）：50-51.

[8] 羅宏麗，肖順林，魏齊銘.我院住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2015，12（6）：372-375.

Two cases of gout recurrence caused by proton pump inhibitor

LI Yuan1,GAO Yu-qiang1,JIANG Zhi2,QU Hai-xia1,ZHANG Wei-wei1,MA Xiao-ying1,ZHAN Shu-hui1(1. Department of Gastroenterology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266071,China; 2. Department of Donate Blood Center of Qingdao Blood Station,Qingdao 266000,China)

Case 1: one 48-year-old male patient with melena and haematemesis was admitted to hospital. The results of laboratory examinations were as follows: WBC 8.6 × 109·L-1,HGB 78 g·L-1,PLT 124 × 109·L-1,uric acid 562 μmol·L-1. The result of gastroscope suggested duodenal bulbar ulcer. Esomeprazole was given to the patient. Two days later,joints of feet became red,swollen,pain and hot. Esomeprazole was stopped immediately,betamethasone was given to the patient by intramuscular injection and the pain relieved. Case 2: one 50-year-old male patient was admitted to hospital because of abdominal pain. The result of gastroscope suggested gastric antrum ulcer. Lansoprazole (30 mg,bid,ivgtt) was given to the patient. Five days later,bilateral wrist of the patient became red,swollen,pain and hot.Laboratory findings showed that uric acid was 825 μmol·L-1.Clinical diagnosis was gout recurrence. Lansoprazole was stopped,while colchicines,soda mint and diclofenac diethylamine emulgel were given. The pain relieved after 2 days.

Proton pump inhibitor; Gout; Adverse drug reaction

R975+.2

B

1672 - 8157(2016)01 - 0063 - 02

戰(zhàn)淑慧，女，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸病及消化內(nèi)鏡。E-mail：zhandoctor@126.com

李媛，女，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸病和肝病。E-mail：yuanzai00@126.com

（2015-06-24

2015-08-14）