文/李京紅

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)患和醫(yī)際關(guān)系

2002年，美國(guó)內(nèi)科學(xué)基金會(huì)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)基金會(huì)和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)表《醫(yī)師宣言——新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神》，刊登在《美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》和《柳葉刀》雜志1.2。隨后，美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、加拿大等國(guó)在內(nèi)的36個(gè)國(guó)家和地區(qū)的120個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可和簽署了該宣言。 2005年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在北京召開(kāi)的“醫(yī)院管理者峰會(huì)”上正式簽署該宣言，加入推行《醫(yī)師宣言》的活動(dòng)3。

《醫(yī)師宣言》有三個(gè)基本原則：將患者的利益放在首位的原則；患者自主的原則；社會(huì)公平的原則?！夺t(yī)師宣言》包括十項(xiàng)職責(zé)：提高業(yè)務(wù)能力、對(duì)患者誠(chéng)實(shí)、為患者保密、和患者保持適當(dāng)關(guān)系、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)共享醫(yī)療、對(duì)有限的資源進(jìn)行公平分配、認(rèn)真學(xué)習(xí)科學(xué)知識(shí)、維護(hù)信任及不受個(gè)人利益影響、通力合作和共同提高?！夺t(yī)師宣言》是處理好醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)學(xué)人文準(zhǔn)則，也是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的綱領(lǐng)。美國(guó)開(kāi)展醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育有自己的特點(diǎn)4-6：系統(tǒng)化，從醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生到主治醫(yī)師都有相對(duì)應(yīng)的階段性培訓(xùn)計(jì)劃和體系；終身化，從醫(yī)學(xué)生入學(xué)教育開(kāi)始，貫穿于整個(gè)職業(yè)生涯的全過(guò)程，一般來(lái)講，每年至少一次；人性化，處處體現(xiàn)以人為本，引發(fā)人們對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的思考；教學(xué)模式的多樣化，從小組討論、故事分享、角色扮演、到案例分析等，一應(yīng)俱全。 近年來(lái)隨著網(wǎng)絡(luò)教育的普及，案例分析的應(yīng)用越來(lái)越多，方便大家在網(wǎng)絡(luò)上完成年度醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育課程7。

在醫(yī)患關(guān)系中，患者的權(quán)利至關(guān)重要?；颊邅?lái)就診或住院時(shí)，都會(huì)簽署一份《患者權(quán)利書(shū)》8?；颊弑幻鞔_告知作為患者的權(quán)利?；颊叩臋?quán)利包括：得到及時(shí)的治療、及時(shí)地被告知病情變化、知道在醫(yī)院里負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生護(hù)士的名字、得到有關(guān)病情的診斷治療和預(yù)后的相關(guān)情況、能夠決定治療方案、能夠拒絕治療、能夠要求醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)參與、參加臨床試驗(yàn)需被提前告知并簽署文件、不被疼痛折磨、能夠立下生前預(yù)囑并指定代理人、與醫(yī)療有關(guān)的資料必須保密等許多權(quán)利。

關(guān)于保護(hù)患者隱私方面，有專(zhuān)門(mén)的HIPAA（醫(yī)療保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案）來(lái)保護(hù)9。HIPAA 條例眾多而且非常細(xì)化?；颊叩乃袀€(gè)人資料，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、郵政編碼、電話、電郵、身份證號(hào)碼等，全部都是保密的內(nèi)容。不但如此，患者來(lái)就診或住院的病歷號(hào)，就診日期，住院日期，出院日期，疾病的診斷治療，各種檢查結(jié)果等也都是保密的內(nèi)容。如果需要將患者的病歷轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院，必須在患者簽署了同意書(shū)后，才能將相關(guān)病歷轉(zhuǎn)發(fā)。在討論病人病情時(shí)，要避免在公共場(chǎng)合討論，尤其是在電梯等狹小的公共場(chǎng)合。在撰寫(xiě)病例報(bào)告準(zhǔn)備大會(huì)發(fā)言或發(fā)表在期刊上時(shí)，需要去掉所有的患者個(gè)人資料。 醫(yī)生只能查看自己所診治的患者的病歷。醫(yī)生不能查看不是自己的患者的病歷，包括自己的親屬的病歷。另外，原則上來(lái)講，醫(yī)生在把患者的資料存入私人筆記本電腦時(shí)，最好用有保護(hù)功能的電腦。如果醫(yī)生把存有患者資料的私人筆記本電腦丟失，則必須上報(bào)醫(yī)院，詳細(xì)上報(bào)筆記本電腦中有哪些患者的資料。醫(yī)生不能和制藥公司有任何利益的關(guān)系。如果醫(yī)生在某個(gè)制藥公司擔(dān)任醫(yī)學(xué)咨詢(xún)的角色，必須在所在醫(yī)院、所有的公開(kāi)場(chǎng)合和發(fā)表文章時(shí)闡明。新出臺(tái)的《醫(yī)生薪酬陽(yáng)光法案》要求制藥公司、醫(yī)療器械公司、生物科技公司、醫(yī)療用品制造商必須上報(bào)并向公眾公開(kāi)其有關(guān)的醫(yī)生名單和相關(guān)酬勞數(shù)據(jù)10。這樣做的目的是盡量保證診療過(guò)程的客觀性和用藥的合理性。

醫(yī)患交流技巧在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系中起著非常重要的作用。醫(yī)患談話是醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)。與患者談話有七個(gè)步驟：點(diǎn)明關(guān)系，開(kāi)始討論，

收集情況，理解病人的期望，共享現(xiàn)有的診療選擇，對(duì)病情和診療計(jì)劃與病人達(dá)成一致，最后總結(jié)11。談話要先坐下來(lái)，顯得不急躁，要注意患者是否舒適。談話中盡量面帶微笑以表達(dá)愛(ài)心，給病人時(shí)間，專(zhuān)心傾聽(tīng)他們的問(wèn)題。通過(guò)目光接觸，點(diǎn)頭互動(dòng)表示理解，必要時(shí)給病人做一些進(jìn)一步的解釋。談話完成離開(kāi)前，一定記得詢(xún)問(wèn)病人是否還有其他問(wèn)題。通過(guò)這些談話技巧的步驟訓(xùn)練，為建立好良好的醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

以上是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育中有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的教育內(nèi)容，供大家借鑒。改善醫(yī)患關(guān)系的努力方向還可以通過(guò)建立家庭醫(yī)生制度、設(shè)立行醫(yī)保險(xiǎn)、必要時(shí)終止某些醫(yī)患關(guān)系來(lái)實(shí)現(xiàn)。家庭醫(yī)生與患者有長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系，患者對(duì)家庭醫(yī)生信任度高。家庭醫(yī)生匯集患者所有的醫(yī)療信息和檢查結(jié)果。遇到疑難病癥，家庭醫(yī)生把患者介紹給專(zhuān)科醫(yī)生。因?yàn)橛辛思彝メt(yī)生的介紹，患者對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生的信任度也會(huì)提高。 在美國(guó)，醫(yī)生也容易成為被告，所以一定要有行醫(yī)保險(xiǎn)。行醫(yī)保險(xiǎn)由醫(yī)生自己或由醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)。行醫(yī)保險(xiǎn)費(fèi)用的高低和很多因素有關(guān)，主要的有專(zhuān)業(yè)和地區(qū)的因素。美國(guó)各州的醫(yī)療訴訟索賠金額不盡相同。有一些州有最高索賠金額的封頂。一般來(lái)講，在有最高索賠金額封頂?shù)闹荩嗅t(yī)保險(xiǎn)費(fèi)用會(huì)略低一些，而且醫(yī)生被告的風(fēng)險(xiǎn)稍低12.13。當(dāng)遇到一些困難的病人時(shí)，醫(yī)生可以終止醫(yī)患關(guān)系，但一定要有書(shū)面的說(shuō)明，要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為患者完成其他醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交接工作。總之，美國(guó)社會(huì)和絕大多數(shù)患者是非常尊敬醫(yī)護(hù)人員的，絕大多數(shù)患者和家屬都會(huì)自覺(jué)遵守醫(yī)院和診所的制度，但也會(huì)有醫(yī)療糾紛。良好融洽的醫(yī)患關(guān)系能讓一些醫(yī)療糾紛得到人性化的化解。

醫(yī)際關(guān)系是指醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)部人員之間的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)是任何個(gè)人都不可能獨(dú)自完成的，它必須依靠醫(yī)生、護(hù)士、管理人員等全體醫(yī)務(wù)人員的協(xié)同工作和密切配合，因此醫(yī)際關(guān)系的作用日漸重要。醫(yī)生在患者面前批評(píng)同行會(huì)引起患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的不滿，也容易引起患者和家屬的恐慌，提高醫(yī)療訴訟的可能性14。因此，醫(yī)生在患者面前批評(píng)自己的同行是非常不符合醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的，也會(huì)對(duì)其他醫(yī)生的工作生活造成很大的困擾?；ハ嘧鹬兀l(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，協(xié)同合作使病人得到更好的治療，這是醫(yī)學(xué)人文特別重要的組成部分15。

總之，醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)際關(guān)系的教育是醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育的重要組成部分。在住院醫(yī)培訓(xùn)的 ACGME六項(xiàng)勝任力中，人際交流技巧和醫(yī)學(xué)職業(yè)精神教育都是重要的培訓(xùn)方向。治病救人，更多的是溫暖的藝術(shù)而不是生硬的科學(xué)，這種說(shuō)法是很有道理的。

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/美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校