管昭銳， 李曉莉綜述， 劉學東審校

?

心因性震顫的研究進展

管昭銳1， 李曉莉2綜述， 劉學東1審校

“心因性”一詞傳統(tǒng)上被用來描述不能歸因于已知的任何結(jié)構(gòu)性或神經(jīng)化學性疾病，而是由潛在的精神疾病或詐病所致的運動功能紊亂，一般無器質(zhì)性改變。據(jù)統(tǒng)計，心因性起源的疾病約占神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷的1%～9%，其中以心因性運動障礙最常見，而在心因性運動障礙中心因性震顫的發(fā)生居首位[1]。震顫作為運動障礙疾病的常見表現(xiàn)，可由多種病因引起，常見的器質(zhì)性震顫有帕金森病震顫、特發(fā)性震顫等，對于明確病因的震顫目前均有相應(yīng)的診斷標準和治療措施，此類患者癥狀一般可獲得較好的改善。遺憾的是，在診斷心因性疾病時，因其特殊的發(fā)病機理，復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及有限的檢測手段，在很長一段時間內(nèi)，神經(jīng)科醫(yī)生均將此類疾病作為一種排除性診斷，以防發(fā)生器質(zhì)性疾病的漏診?？v觀近年來心因性運動障礙的研究，尤其是心因性震顫方面的進展，“積極診斷”心因性運動障礙疾病的觀點日益突顯[2]，同時大量文獻也總結(jié)出診斷心因性震顫所具備的臨床特點和輔助檢查手段。現(xiàn)本文主要就心因性震顫的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及與之共存的其他疾病等多個方面進行論述，以提高臨床醫(yī)生對心因性震顫的認識。

1 流行病學特點

心因性震顫在心因性運動障礙疾病中所占比例約為55%[3]，在運動障礙疾病專科門診約占4%，女性較男性多見，中青年及老年人均可發(fā)病，兒童相對少見[4]。在Lang等收集的70例心因性震顫患者中，女性46例，男性24例，平均發(fā)病年齡約為(36.1±13.8)歲[5]。同樣在Jankovic等整理的127例心因性震顫患者資料中也顯示女性比例較高(72.4%)，平均發(fā)病年齡(43.7±14.1)歲[4]。

2 發(fā)病機制

心因性震顫發(fā)病機制尚在不斷的研究總結(jié)中，對此的相關(guān)研究大致分兩個階段。第一階段，即Deuschl等在1998年首先提出的陣攣機制介導(dǎo)的震顫，他們對此的解釋大致如下：首先，在所研究患者中均出現(xiàn) “同激活體征”，即檢查者在檢測患者肌張力時可感受到肌張力的變化與震顫幅度平行一致，張力增加時震顫幅度增加，張力減低時幅度減小；其次，當肢體遠端處于某姿勢負重時，震顫的頻率未變而幅度增加，此種現(xiàn)象可認為是通過增加“同激活”來實現(xiàn)肌陣攣機制；再次，他們未在那些因為特殊條件不能產(chǎn)生陣攣機制的肌肉上觀察到震顫，例如，手部肌肉、舌肌；最后，在無肌梭的肌肉上未觀察到震顫[6]。上述機制在一段時間內(nèi)得到了認可，但隨后Zeuner等發(fā)現(xiàn)雖然心因性震顫患者存在“同激活體征”，但一致性擺動試驗(詳見輔助檢查)在心因性患者中結(jié)果存在分歧[7]，在此基礎(chǔ)上，2004年Deuschl等對心因性震顫機制進行了進一步分析，此次研究中納入了雙側(cè)均存在震顫的患者，對確診為心因性震顫患者進行電生理學研究發(fā)現(xiàn)心因性震顫可能存在兩種發(fā)病機制：一種為自發(fā)性的擺動，該機制下產(chǎn)生的震顫表現(xiàn)為雙側(cè)一致的隨意運動，因為一般自發(fā)情況下難以維持不同部位同一頻率的震顫，故雙側(cè)肢體一致的隨意運動提示心因性的可能大；另一種為非自發(fā)性的擺動：即雙側(cè)震顫頻率無明顯的相關(guān)性，可在不同肢體表現(xiàn)出不同的震顫頻率，與陣攣或增強的生理性震顫機制類似[8]。新提出的兩種機制很好的解釋了一致性擺動試驗中心因性震顫患者兩種不同表現(xiàn)出現(xiàn)的原因，同時在第一次提出的陣攣機制介導(dǎo)的震顫基礎(chǔ)上做出了相應(yīng)的補充，使得心因性震顫的發(fā)病機制更趨完善。

3 臨床表現(xiàn)

心因性震顫的臨床表現(xiàn)大致可分為兩大類：

3.1 震顫 震顫誘因：常見誘因包括發(fā)病前具體的刺激事件和繼發(fā)獲益兩類。具體事件可有物理性創(chuàng)傷、情感障礙(配偶過世等)、手術(shù)等誘因。在Lang等收集的70例心因性震顫病例中51%(36例)患者存在明確的誘因，其中64%(23例)為物理性創(chuàng)傷，以機動車交通事故為主，其次為情感障礙。繼發(fā)獲益包括懸而未決的訴訟，長期工傷等[5]。

震顫特點：突發(fā)性，且在短時間內(nèi)進展至高峰，此特點可見于多數(shù)的心因性運動障礙疾?。欢鄻有?，可表現(xiàn)靜止性、姿勢性或運動性震顫，或多種形式共存；易變性，可表現(xiàn)為震顫部位、形式和頻率的易變；間歇性，發(fā)病初期較為嚴重，有中間緩解期，可再次反復(fù)發(fā)作；易分散性，即注意力集中時震顫加重，而分散注意力時震顫減輕，該特點偶可見于器質(zhì)性震顫；最后，心因性震顫一般很少累及手指[1]。以上特點在Jankovic等收集的127例患者中有所體現(xiàn)，其中突然發(fā)病者100例(78.7%)，在79例(62.6%)患者中觀察到震顫頻率和幅度的變化，22例(17.7%)有震顫方向的變化，45例(35.4%)患者震顫存在明顯的間歇性，在行分散注意力檢查時，92例(72.4%)患者震顫可明顯減弱或消失[4]。

3.2 其他與心因性疾病伴隨的共癥 假性運動遲緩，假性感覺障礙(感覺缺失、疼痛和觸痛)，過度的疲勞現(xiàn)象，假性步態(tài)異常等[9]。

4 輔助檢查

4.1 為診斷心因性震顫所做的檢查 電生理檢查，表面電極肌電圖可顯示心因性震顫具有以下特征性變化：(1)震顫頻率的自發(fā)多變性，依據(jù)Deuschl等的觀點，自發(fā)擺動機制下產(chǎn)生的震顫頻率一般小于6HZ，而非自發(fā)擺動機制產(chǎn)生的震顫頻率可大于6HZ，兩種機制下產(chǎn)生的震顫頻率在試驗觀察的30 s內(nèi)均不穩(wěn)定[8]；(2)相關(guān)同步化，即健側(cè)或震顫較輕側(cè)肢體按指定頻率活動時，患側(cè)肢體會改變自身頻率，同健側(cè)保持一致，肌電圖上可記錄到雙側(cè)趨于一致的震顫頻率；(3)負重試驗的矛盾結(jié)果，即心因性震顫時給患肢加0.5 kg 或1 kg重物時，震顫頻率和幅度增加，而其他類型震顫一般降低；(4)震顫啟動前共收縮 即在震顫發(fā)生之前300 ms肌電圖可記錄到患肢屈肌和伸肌的同步收縮[10]。

4.2 為排除其他器質(zhì)性疾病所做的檢查 實驗室檢查：常規(guī)血液學和肝腎功能的檢查，尤其是甲狀腺功能與血清銅、銅藍蛋白的測定，當甲狀腺功能亢進和肝豆狀核變性患者以震顫為首發(fā)癥狀起病時，可以通過上述檢查與之鑒別。影像學檢查：CT和MRI等檢查可用來發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性損害，尤其是以非對稱或單側(cè)震顫起病的患者，也可用來排除因血管性或脫髓鞘性疾病引起的急性發(fā)作的震顫。

5 診斷

由于幾乎所有器質(zhì)性疾病的癥狀均可被非器質(zhì)性疾病所模擬，所以診斷心因性震顫就顯得比較棘手。以往在診斷心因性疾病時，經(jīng)常采用排除性診斷思路進行確診，而忽略了心因性疾病的自身特點。目前，關(guān)于心因性運動障礙的診斷有3種方法，分別為Fahn-Williams[11]，Shill-Gerber[12]和Gupta-Lang[13]診斷標準，因Fahn-William診斷標準的簡單易行性，在心因性運動障礙中受到廣泛應(yīng)用。Fahn-Williams診斷標準中將心因性運動障礙分為四個等級：(1)經(jīng)證實的心因性運動障礙：運動癥狀可被心理療法、暗示、安慰劑等治療后緩解，或者患者在不被觀察情況下可自發(fā)緩解；(2)臨床確診的心因性運動障礙：運動癥狀與器質(zhì)性疾病癥狀表現(xiàn)不一致，可表現(xiàn)出虛假的神經(jīng)病學體征、多發(fā)的軀體障礙或有已經(jīng)確診的精神疾病，常見其他提示心因性運動障礙的癥狀見下文；(3)很可能的心因性運動障礙：運動癥狀與器質(zhì)性疾病癥狀不一致，但目前無其他支持特征；(4)可能的心因性運動障礙：患者可疑的癥狀僅與患者的情緒有關(guān)[11]。Shill-Gerber和Gupta-Lang診斷標準因其使用的相對復(fù)雜目前應(yīng)用較少。就心因性震顫而言，因尚無明確的實驗室和影像學檢查支持診斷，故應(yīng)從臨床癥狀和體征入手尋找線索，同時結(jié)合心因性疾病共癥及心因性震顫肌電圖特點結(jié)果予以明確診斷。綜上，在診斷心因性震顫時，應(yīng)對患者的實際情況進行全面仔細的評估，不可盲目確診。

提示心因性運動障礙的其他癥狀：心因性運動障礙的其他癥狀、存在其他明確的心因性神經(jīng)病學體征(如假性無力、假性感覺異常、假性步態(tài)異常、自殘)、存在多個軀體化癥狀、存在明顯的精神病學障礙、分散注意力時運動障礙癥狀消失、存在過度的(明顯故意的)運動緩慢、出現(xiàn)與運動量不一致的過度疲勞、肌陣攣或震顫電生理學分析與癥狀學中器質(zhì)性類型的不符。

6 鑒別診斷

在初步明確心因性震顫的臨床診斷之后，應(yīng)與其他原因引起的震顫進行鑒別。一般情況下，由于心因性震顫的突發(fā)性需與壓力事件引起的突發(fā)的帕金森病鑒別，其次為特發(fā)性震顫、卒中、中毒性、藥源性或肝豆狀核變性等疾病。

帕金森病震顫：一般表現(xiàn)為單側(cè)的非對稱性靜止性震顫，多見于上肢，可累及面部和下頜肌，典型表現(xiàn)為6-8Hz的“搓丸樣”動作。給患者行智力測試時(如倒數(shù)數(shù)字)，震顫頻率不變或因緊張可增加，而心因性震顫可因分散注意力震顫停止或頻率減低[14]。多巴胺轉(zhuǎn)運體單光子發(fā)射計算機斷層掃描及18F-多巴正電子發(fā)射斷層成像術(shù)可以用來鑒別心因性震顫與器質(zhì)性帕金森病，但目前多用于研究，臨床應(yīng)用較少[15]。

特發(fā)性震顫：一般表現(xiàn)為雙側(cè)上肢的對稱性姿勢性或動作性震顫，不伴有其他神經(jīng)癥狀體征?？蔀樯l(fā)性也可表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳，有遺傳史者可在早期出現(xiàn)癥狀，但一般不影響患者生活，此型震顫的患者可通過少量飲酒暫時緩解[14]。對于其他原因引起的震顫，通過相關(guān)實驗室檢查和影像學檢查均可明確診斷。

7 其他與心因性震顫可伴發(fā)的疾病

7.1 心因性震顫與精神心理疾病 常見的與心因性震顫伴發(fā)的精神心理疾病有焦慮、抑郁、軀體形式障礙和轉(zhuǎn)化障礙等。在Lang等的報道中51%(36例)的患者存在明顯的精神疾病，其中抑郁患者19例，轉(zhuǎn)化障礙3例，軀體形式障礙2例[5]。一般情況下，對于部分以情感障礙引起的焦慮或抑郁患者，給予抗焦慮抑郁治療震顫癥狀應(yīng)有相應(yīng)改善，但在Jankovic等對127例心因性震顫患者的預(yù)后研究中顯示伴有精神疾病的患者一般預(yù)后較差[4]，相似的結(jié)論在Feinstein等所做的心因性運動障礙疾病伴發(fā)精神疾患的預(yù)后研究也有所體現(xiàn)[16]，由此可見控制精神癥狀對于治療心因性疾病及改善疾病預(yù)后有重要意義。

7.2 心因性震顫與其他心因性運動障礙疾病 心因性肌張力障礙及心因性帕金森癥可與心因性震顫同時出現(xiàn)，或相繼起病。心因性肌張力障礙也具有突發(fā)、短時間達至高峰的特點，一般主要累及四肢，以下肢多見，偶可見于頸部及全身受累，伴疼痛，發(fā)作性的肌張力障礙可有自發(fā)緩解。在Lang報道的18例心因性肌張力障礙患者中，14例有明確的前驅(qū)誘發(fā)事件，9例突然起病，5例伴有心因性震顫，其中15例也伴有其他心因性神經(jīng)疾病體征，如過度的行動遲緩、感覺異常、虛假的無力等[17]。與心因性肌張力障礙相比，心因性帕金森癥相對少見，約占帕金森綜合征的0.5%～1.5%，以震顫為主要表現(xiàn)，有別于器質(zhì)性帕金森病的是震顫一般不累計手指，下肢震顫較多見，伴行動遲緩、步態(tài)異常、乏力及平衡障礙等，很少有表情淡漠、語音減低，寫字過小征等表現(xiàn)，且上述癥狀隨時間并無明顯進展，部分患者對抗抑郁治療有效[18]。在Jankovic等報道的病例中2.6%的心因性震顫患者存在心因性帕金森癥表現(xiàn)，39%有心因性肌張力障礙，當多種心因性疾病共存時，應(yīng)注意是否有器質(zhì)性疾病存在[4]。

7.3 心因性震顫與器質(zhì)性運動障礙疾病 心因性震顫除與心因性運動障礙疾病共存外，也可與器質(zhì)性運動障礙疾病伴發(fā)。常見的有特發(fā)性震顫、帕金森病及原發(fā)性肌張力障礙，通常情況下心因性震顫常發(fā)生在器質(zhì)性疾病出現(xiàn)之后。在Factor等報道的14例心因性震顫患者中2例發(fā)病之初既有特發(fā)性震顫，1例帕金森病，3例存在肌張力障礙[19]。近期Colosimo報道了1例帕金森病伴發(fā)心因性震顫的患者，此患者在癥狀加重之前存在明確生活壓力事件，新加重的震顫其頻率、幅度和方向存在明顯的易變性，給予苯二氮卓類藥物治療后癥狀恢復(fù)如前[20]。常見的器質(zhì)性運動障礙疾病癥狀加重一般發(fā)生于藥物劑量調(diào)整或用藥方案的改變之后，對于原有癥狀的突然加重，排除上述可能，若存在心因性疾病的相關(guān)誘因應(yīng)考慮心因性疾病的可能，但對于同一患者癥狀前后的變化建議同一醫(yī)生進行相應(yīng)的評估，詳細了解患者情況給予合理解釋。

8 治療

心因性運動障礙的治療是一個從患者了解診斷、接受診斷到多方法治療的過程。一般年輕或病程較短的心因性運動障礙患者的預(yù)后較好[19]，這就要求神經(jīng)和精神科醫(yī)生能夠早期確診此類患者，并給予及時的治療。除詐病外，應(yīng)向患者解釋心因性疾病是潛意識條件下產(chǎn)生的而非裝病，不屬于精神病范疇，且長期如此影響正常生活，在取得患者對疾病的了解和醫(yī)生的信任后，應(yīng)在神經(jīng)科和精神科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進行治療，具體的治療策略包括藥物和非藥物治療兩大類。藥物治療以 5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)抗抑郁藥為主，主要用于癥狀和情緒密切相關(guān)的患者[21]。非藥物治療包括認知行為治療、精神動力學心理治療 、物理及職業(yè)治療 、體育活動[22]、經(jīng)皮電刺激 、針灸和經(jīng)顱重復(fù)磁刺激等多種方法。認知行為療法對于以自卑、抑郁和焦慮為精神病理因素的患者來說具有一定的幫助作用[9]。Dafotakis等對11例伴有轉(zhuǎn)化障礙的心因性震顫患者進行經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療，其中4例癥狀持續(xù)緩解，7例有短暫緩解[23]。心因性運動障礙患者未經(jīng)治療或進行不適當?shù)闹委?，有致殘成為慢性殘疾的風險。

9 預(yù)后

心因性震顫患者總體預(yù)后相對較差，最近，在Mckeon等所做的一項基于電生理確診的心因性震顫預(yù)后研究中顯示，64%的患者在隨訪平均5.1 y后仍有中重度的震顫存在，僅僅15%患者存在自發(fā)緩解，持續(xù)存在的癥狀對患者的日常生活及工作帶來很大影響[24]。一般來說，發(fā)病短時間內(nèi)就診，且相對年輕體健的心因性震顫患者預(yù)后較好，若伴發(fā)精神障礙，病程較長，身體狀況較差，醫(yī)從性差的患者結(jié)局較差[16]。以情感事件為誘因的患者，在緩慢去除刺激后，可自行緩解。以詐病表現(xiàn)為心因性震顫的患者，因不會從治療中獲益，一般預(yù)后較差，只有患者準備放棄時，癥狀才會消失。

[1]Hinson VK，Haren WB. Psychogenic movement disorders[J]. Lancet Neurol，2006，5(8)：695-700.

[2]Redondo L，Morgado Y，Duran E. Psychogenic tremor：a positive diagnosis[J]. Neurologia，2010，25(1)：51-57.

[3]Bhatia KP，Schneider SA. Psychogenic tremor and related disorders[J]. J Neurol，2007，254(5)：569-574.

[4]Jankovic J，Vuong KD，Thomas M. Psychogenic tremor：long-term outcome[J]. CNS Spectr，2006，11(7)：501-508.

[5]Kim YJ，Pakiam AS，Lang AE. Historical and clinical features of psychogenic tremor：a review of 70 cases[J]. Can J Neurol Sci，1999，26(3)：190-195.

[6]Deuschl G，Koster B，Lucking CH，et al. Diagnostic and pathophysiological aspects of psychogenic tremors[J]. Mov Disord，1998，13(2)：294-302.

[7]Zeuner KE，Shoge RO，Goldstein SR，et al. Accelerometry to distinguish psychogenic from essential or parkinsonian tremor[J]. Neurology，2003，61(4)：548-550.

[8]Raethjen J，Kopper F，Govindan RB，et al. Two different pathogenetic mechanisms in psychogenic tremor[J]. Neurology，2004，63(5)：812-815.

[9]Morgante F，Edwards MJ，Espay AJ. Psychogenic movement disorders[J]. Continuum (Minneap Minn)，2013，19(5)：1383-1396.

[10]Apartis E. Clinical neurophysiology of psychogenic movement disorders：how to diagnose psychogenic tremor and myoclonus[J]. Neurophysiol Clin，2014，44(4)：417-424.

[11]Williams DT，F(xiàn)ord B，F(xiàn)ahn S. Phenomenology and psychopathology related to psychogenic movement disorders[J]. Adv Neurol，1995，65(231-257.

[12]Shill H，Gerber P. Evaluation of clinical diagnostic criteria for psychogenic movement disorders[J]. Mov Disord，2006，21(8)：1163-1168.

[13]Gupta A，Lang AE. Psychogenic movement disorders[J]. Curr Opin Neurol，2009，22(4)：430-436.

[14]Alty JE，Kempster PA. A practical guide to the differential diagnosis of tremor[J]. Postgrad Med J，2011，87(1031)：623-629.

[15]Tolosa E，Coelho M，Gallardo M. DAT imaging in drug-induced and psychogenic parkinsonism[J]. Mov Disord，2003，18(Suppl 7)：S28-S33.

[16]Feinstein A，Stergiopoulos V，F(xiàn)ine J，et al. Psychiatric outcome in patients with a psychogenic movement disorder：a prospective study[J]. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol，2001，14(3)：169-176.

[17]Lang AE. Psychogenic dystonia：a review of 18 cases[J]. Can J Neurol Sci，1995，22(2)：136-143.

[18]Sage JI，Mark MH. Psychogenic parkinsonism：clinical spectrum and diagnosis[J]. Ann Clin Psychiatry，2015，27(1)：33-38.

[19]Factor SA，Podskalny GD，Molho ES. Psychogenic movement disorders：frequency，clinical profile，and characteristics[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1995，59(4)：406-412.

[20]Colosimo C. Psychogenic tremor in Parkinson’s disease[J]. Acta Neurol Belg，2015，115(4)：829-830.

[21]Voon V，Lang AE. Antidepressant treatment outcomes of psychogenic movement disorder[J]. J Clin Psychiatry，2005，66(12)：1529-1534.

[22]Dallocchio C，Arbasino C，Klersy C，et al. The effects of physical activity on psychogenic movement disorders[J]. Mov Disord，2010，25(4)：421-425.

[23]Dafotakis M，Ameli M，Vitinius F，et al. Transcranial magnetic stimulation for psychogenic tremor - a pilot study[J]. Fortschr Neurol Psychiatr，2011，79(4)：226-233.

[24]McKeon A，Ahlskog JE，Bower JH，et al. Psychogenic tremor：long-term prognosis in patients with electrophysiologically confirmed disease[J]. Mov Disord，2009，24(1)：72-76.

1003-2754(2016)11-1051-03

R749.92

2016-09-15；

2016-10-26

(1.第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032；2.陜西省第二人民醫(yī)院，陜西 西安 710007)

劉學東，E-mail：dongxg0752@163.com