余 科， 祁 風(fēng)， 韓玉樂(lè)， 劉祖佑， 徐松虎， 曾潔芳， 莫綺嫻

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經(jīng)顱多普勒彩超對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備功能的臨床評(píng)估

余 科， 祁 風(fēng)， 韓玉樂(lè)， 劉祖佑， 徐松虎， 曾潔芳， 莫綺嫻

目的 用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)CO2試驗(yàn)的方法，評(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄的患者腦血管儲(chǔ)備能力，探討其相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 連續(xù)選取在我院住院或門(mén)診進(jìn)行TCD檢查發(fā)現(xiàn)有大腦中動(dòng)脈狹窄的患者81例，用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)CO2試驗(yàn)的方法評(píng)估患者腦血管儲(chǔ)備能力。結(jié)果 (1)81例患者中CRV(%)平均值為21.22±9.29，CRV受損患者48例(59.26%)；(2) 在合并缺血性卒中的癥狀性MCAS患者CRV低于無(wú)癥狀組(17.17±9.31 vs 23.61±7.85)，合并糖尿病的MCAS患者CRV低于無(wú)糖尿病組(19.01±8.07 vs 23.09±9.91)，合并吸煙的MCAS患者CRV低于不吸煙組(17.61±8.63 vs 22.65±9.21)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；(3)不同狹窄程度MCAS患者方差分析顯示三組腦血管儲(chǔ)備能力有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中重度狹窄組的CRV值低于輕度狹窄組，而中度及重度狹窄組CRV比較差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Spearman等級(jí)相關(guān)分析大腦中動(dòng)脈狹窄患者CRV與狹窄程度存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.466，P=0.001。結(jié)論 TCDCO2試驗(yàn)?zāi)軌蛴糜谠u(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄患者的腦血管儲(chǔ)備，大腦中動(dòng)脈狹窄程度越重CRV的受損越明顯，臨床上應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)有缺血性卒中史、糖尿病及吸煙史的MCAS患者CRV評(píng)估，以更好進(jìn)行缺血性卒中的預(yù)防。

大腦中動(dòng)脈狹窄； 經(jīng)顱多普勒； 腦血管儲(chǔ)備能力

腦血管儲(chǔ)備(cerebrovascular reserve，CRV)是指在生理或病理因素刺激下，腦小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通過(guò)擴(kuò)張或收縮，維持腦血流穩(wěn)定或調(diào)控腦血流量以適應(yīng)腦功能的需要，其功能受損在缺血性腦血管病發(fā)病中有重要作用，是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1，2]。正確檢測(cè)和評(píng)價(jià)CRV，可為缺血性腦血管病的診斷治療提供有用的參考指標(biāo)。顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈狹窄(MCAS)是缺血性卒中的高?；颊咧校覀冇媒?jīng)顱多普勒超聲(TCD)CO2試驗(yàn)的方法，評(píng)估臨床中癥狀性及無(wú)癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄的患者腦血管儲(chǔ)備能力，并探討其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 為2014年2月～2016年2月在我院住院或門(mén)診進(jìn)行TCD檢查發(fā)現(xiàn)有大腦中動(dòng)脈狹窄的患者，年齡50～80歲。收集患者一般資料，包括個(gè)人背景信息、教育程度及家族疾病史；體格檢查包括血壓、體重指數(shù)、改良RANKIN量表(mRS)評(píng)分等；輔助檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、尿酸、血糖、血脂及頸動(dòng)脈彩超等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病，或合并惡性腫瘤的患者；(2)合并房顫，甲亢或嚴(yán)重貧血的患者；(3)缺血性卒中的患者合并嚴(yán)重殘疾，mRS>3分；(4)無(wú)清晰的顳部超聲窗口，不能顯示清晰的血流頻譜；(5)頸動(dòng)脈超聲檢查合并顱外頸動(dòng)脈狹窄，狹窄程度超過(guò)50%患者。

1.2 方法 采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的Multi-Dop×4 TCD檢測(cè)儀，用2 MHz脈沖探頭經(jīng)顳、枕、眼窗等處常規(guī)檢查顱底各動(dòng)脈，記錄各動(dòng)脈的血流速度、方向、頻譜形態(tài)、脈動(dòng)指數(shù)(PI)等參數(shù)。MCAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)收縮峰速度(Vs)≥160 cm/s，或平均血流速度(Vm)≥120 cm/s；(2)低頻成分增加；(3)可有渦流和血管雜音出現(xiàn)；(4)可有狹窄處的遠(yuǎn)端和近端血流速度減低；(5)可有側(cè)支循環(huán)形成。血管狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：160≤Vs≤180 cm/s為輕度狹窄；180220 cm/s為高度狹窄。

TCD CO2吸入試驗(yàn)：常規(guī)TCD檢查篩選出符合MCAS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者后，血壓、心率控制穩(wěn)定后，進(jìn)入TCD 8.0軟件監(jiān)測(cè)腦血管儲(chǔ)備能力，將2個(gè)2 MHz探頭用Spencer支架固定于雙顳窗，取雙側(cè)MCA的M1段為監(jiān)測(cè)血管，取樣門(mén)深(50～60 mm)，待受檢者雙側(cè)MCA血流速度基線平穩(wěn)后，記錄靜息狀態(tài)MCA平均流速(mean blood flow velocity MFV1)使患者吸入5% CO2和95% O2混合氣體1 min，誘發(fā)高碳酸血癥，記錄吸入氣體后雙側(cè)MCA血流速度(MFV2)，休息10 min后重復(fù)試驗(yàn)1次取平均值，取狹窄側(cè)血流速度變化計(jì)算CRV，如果雙側(cè)大腦中狹窄，取CRV下降低明顯側(cè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者CRV計(jì)算方法[4]：CRV%=[(MFV2-MFV1)/MFV1]×100%，CRV受損定義為CRV<20%。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共收集81例MCA狹窄的患者入選試驗(yàn)組，男48例，女33例，年齡52～80歲，平均(70.41±7.68)歲，合并缺血性卒中的癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者30例，按照英國(guó)OCSP臨床分型，其中部分前循環(huán)卒中12例，腔隙性腦梗死18例；合并高血壓病51例(62.96%)；2型糖尿病37例(45.68%)；2型糖尿病合并高血壓患者21例(25.93%)，吸煙23例(28.40%)；在81例患者中CRV平均值為21.22±9.29，CRV受損患者48例(59.26%)。

2.2 不同危險(xiǎn)因素分組腦血管儲(chǔ)備能力比較 在大腦中動(dòng)脈狹窄患者，以不同危險(xiǎn)因素分組比較腦血管儲(chǔ)備能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在合并缺血性卒中的癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力明顯低于無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄患者。合并糖尿病的MCAS患者CVR低于不合并糖尿病的患者，而吸煙的MCAS患者的腦血管儲(chǔ)備能力也低于不吸煙的患者，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表1)。而是否合并高血壓，不同性別的MCAS患者中CRV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 大腦中動(dòng)脈狹窄中不同狹窄程度患者CRV比較 以患者M(jìn)CA不同狹窄程度分成輕度狹窄、中度狹窄及重度狹窄組，方差分析顯示三組腦血管儲(chǔ)備能力有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中重度狹窄組的CRV值低于輕度狹窄組，而中度及重度狹窄組CRV比較差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。Spearman等級(jí)相關(guān)分析示相關(guān)系數(shù)為-0.466，P=0.001，大腦中動(dòng)脈狹窄患者CRV與狹窄程度存在負(fù)相關(guān)，提示狹窄程度越重，CRV下降越明顯。

表1 合并不同危因素險(xiǎn)的大腦中動(dòng)脈狹窄患者CRV比較

表2 不同狹窄程度的大腦中動(dòng)脈狹窄患者CRV比較

方差分析三組CRV比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)值12.391，P=0.000，*兩兩比較示輕度狹窄組CRV與中度及重度狹窄組CRV比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，#中度及重度狹窄組CRV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

3 討 論

CRV是機(jī)體一種內(nèi)源性的抗缺血能力，當(dāng)腦組織內(nèi)的小血管代償能力耗竭時(shí)，其發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。TCD是一種快速、安全、簡(jiǎn)便的CRV評(píng)估方法，可實(shí)現(xiàn)對(duì)腦血流連續(xù)監(jiān)測(cè)，血液中的CO2是調(diào)節(jié)腦血管血流狀態(tài)的重要因素，TCD的CO2試驗(yàn)通過(guò)測(cè)量誘發(fā)高碳酸血癥時(shí)受檢動(dòng)脈血流速度的變化，以評(píng)價(jià)腦血管的反應(yīng)和儲(chǔ)備能力[5，6]。劉明勇等[7]用灌注CT 和吸入5% CO2方法評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄或者閉塞的患者的腦血管儲(chǔ)備能力，結(jié)果腦血管儲(chǔ)備下降組缺血性腦卒中的年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常組。本組病例也發(fā)現(xiàn)在已發(fā)生卒中的癥狀性MCAS患者中CRV是明顯低于無(wú)癥狀性的MCAS患者。提示對(duì)于大腦中動(dòng)脈狹窄的患者，腦血管儲(chǔ)備的下降可能預(yù)示著易于發(fā)生缺血性卒中。

糖尿病易并發(fā)大血管及微血管病變，微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變，糖尿病患者小血管及大血管發(fā)生病變，細(xì)動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，表現(xiàn)為膠原物質(zhì)沉著造成基底膜增厚，與血管內(nèi)膜的膠原蛋白、糖蛋白結(jié)合形成動(dòng)脈粥樣斑塊，同時(shí)平滑肌增生使血管彈性下降，以直徑150um以下的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管受累最嚴(yán)重[8]。金新安用MR灌注成像結(jié)合醋甲唑胺負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估糖尿病患者的腦血管儲(chǔ)備功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組的CRV較正常對(duì)照組的CRV明顯降低，且病程大于10 y者和合并視網(wǎng)膜病變、高血壓者，CRV下降更明顯[9]，本組病例也發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的MCAS患者中，CRV也較非糖尿病患者下降明顯，而在是否合并高血壓分組分析中無(wú)類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，提示糖尿病對(duì)腦血管儲(chǔ)備的損害更嚴(yán)重。

吸煙對(duì)CVR的降低可能是血管結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致，吸煙產(chǎn)生的尼古丁、焦油等有害物質(zhì)損傷神經(jīng)元和血管內(nèi)皮的信息傳遞，使血管舒張能力受損，吸煙可導(dǎo)致血管痙攣，慢性持續(xù)性痙攣可使血管壁纖維組織增生，致使血管壁硬化，導(dǎo)致血管彈性降低，從而導(dǎo)致CVR減低，Boms 等[10]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)吸煙者與近期戒煙的吸煙者，CVR均低于不吸煙者，提示吸煙對(duì)CVR有損傷，且損傷是較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)的。在本組腦動(dòng)脈粥樣硬化的患者中吸煙的比不吸煙的患者CRV仍顯著下降，提示在吸煙的患者中要更加注意腦血管儲(chǔ)備能力的評(píng)估。

本組大腦中狹窄的患者中，腦血管儲(chǔ)備能力受損者近60%，而中重度狹窄患者血管儲(chǔ)備低于輕度狹窄患者，提示MCA達(dá)到中度狹窄以上CRV會(huì)明顯受損降低。由于MCA狹窄腦血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，遠(yuǎn)端腦血流量會(huì)隨之減少，為了維持腦組織代謝的需要，腦內(nèi)小動(dòng)脈代償擴(kuò)張以增加血供，但當(dāng)腦血管最大限度擴(kuò)張以后，狹窄遠(yuǎn)端小血管的舒張能力降低，腦血管的反應(yīng)和儲(chǔ)備能力隨之下降，其對(duì)CO2刺激不再有反應(yīng)，隨著血管狹窄程度越高，腦血管的反應(yīng)和儲(chǔ)備能力也越差，最終發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性也越大[11]，所以要加強(qiáng)MCA狹窄患者的CRV評(píng)估，以更好判斷患者有無(wú)發(fā)生卒中的危險(xiǎn)。

綜上所述，TCD CO2試驗(yàn)?zāi)軌蛴糜谠u(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄患者的腦血管儲(chǔ)備，大腦中動(dòng)脈狹窄的程度與CRV呈負(fù)相關(guān)，狹窄程度越重CRV的受損越明顯，在癥狀性MCAS患者，糖尿病及吸煙的MCAS患者CRV受損更嚴(yán)重，臨床上應(yīng)該加強(qiáng)該類(lèi)患者的CRV評(píng)估，以篩選高?；颊吒眠M(jìn)行缺血性卒中的預(yù)防。

[1]徐 運(yùn). 腦血管儲(chǔ)備功能與缺血性卒中[J]. 中國(guó)卒中雜志，2007，2(8)：652-654.

[2]張三軍，鄭獻(xiàn)召，范 云，等. 腦血管反應(yīng)性聯(lián)合腦灌注在腦血流儲(chǔ)備評(píng)估中的意義[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(1)：33-34.

[3]祁 風(fēng)，崔香麗，余 科，等. 他汀類(lèi)藥物對(duì)腦梗死合并大腦中動(dòng)脈狹窄患者轉(zhuǎn)歸影響的研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(11)：108-110.

[4]Danl A，Lindegaard KF，Russell D，et al. A comparison of transcranial Doppler and cerebral blood flow studies to assess cerebral vasoreactivity[J]. Stroke，1992，23(1)：15-19.

[5]王艷玲，華 揚(yáng). 腦血管儲(chǔ)備功能與經(jīng)顱多普勒超聲臨床應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(10)：1726-1729.

[6]祁 風(fēng)，徐 恩，陸雪芬，等. 經(jīng)顱多普勒對(duì)腔隙性腦梗塞腦血管反應(yīng)能力的評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(1)：12-15.

[7]劉明勇，周立春. 腦血管儲(chǔ)備對(duì)缺血性卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(9)：3720-3723.

[8]金惠銘，胡仁明. 糖尿病性微血管病的臨床病理生理[J]. 中國(guó)病理生理雜志，2007，23(2)：197-200.

[9]金新安，陳 偉，馬 壯，等. 醋甲唑胺負(fù)荷MR灌注成像對(duì)糖尿病患者腦血管儲(chǔ)備功能的初步研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2014，33(3)：339-342.

[10]Boms N，Yonai Y，Molnar S，et al. Effect of smoking cessation on visually evoked cerebral blood flow response in healthy volunteers[J]. J Vasc Res，2010，47(3)：214-220.

[11]Vernieri F，Pasqualetti P，Matteis M，et al. Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion[J]. Stroke，2001，32(7)：1552-1558.

The Cerebrovascular reserve evaluation of patients with middle cerebral artery stenosis by transcranial doppler

YU Ke，QI Feng，HAN Yule，et al.

(Department of Neurology，Li Wan Hospital Affiliated Guangzhou Medical university，Guangzhou 510170，China)

Objective To evaluate the cerebrovascular reserve(CRV) of patients with middle cerebral artery stenosis(MCAS) By by transcranial Doppler (TCD)CO2test and ivestigating risk factors of CRV impairment. Methods Eighty and one patients with MCAS were enrolled，who received TCD assay，The the CRV was evaluated by TCD CO2test. Results (1)The average of CRV(%)is was 21.22±9.29，CRV decreased in 48 case(59.26%). (2)The CRV of symptomatic MCAS group was significantly decreased compared to the asymptomatic group(17.17±9.31vs 23.61±7.85)，diabetes group was significantly decreased compared to the no diabetes group(19.01±8.07 vs 23.09±9.91)，smoking group was significantly decreased compared to the no smoking group(17.61±8.63 vs 22.65±9.21). (3)In Mild moderate and severe MCAS groups，Analysis analysis of variance showed that there were significant differences between the three groups in CRV，The the CRV in moderate and severe stenosis group was lower than that in mild stenosis group，There was no significant difference in CRV comparison between moderate and severe stenosis group，Spearman rank correlation showed a negative correlation between CRV and the degree of stenosis，Correlation coefficient was -0.466，P=0.001.Conclusion TCD CO2tests can be used to evaluate the CRV in patients with MCAS. The more severe the degree of MCA stenosis，the more obvious the impairment of CRV was. CRV assessment of MCAS patients with ischemic stroke history，diabetes，and smoking history should be strengthened in order to do better prevention of ischemic stroke.

Middle cerebral artery stenosis； Transcranial Doppler； Cerebrovascular reserve

1003-2754(2016)11-0999-03

2016-05-15；

2016-08-18

廣東省科技廳計(jì)劃項(xiàng)目(No. 2014A020212688)

(廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院，廣東 廣州 510170)

余 科，E-mail：yuke0909@163.com

R743；R445.1

A