王煥玲 魏志平 劉彥群

光療在皮膚病治療中的應(yīng)用

王煥玲 魏志平 劉彥群

光療在皮膚病治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，包括PUVA、BB-UVB、NB-UVB、光動(dòng)力治療、308 nm準(zhǔn)分子激光等。本文就光療治療皮膚病的發(fā)展史、光療的作用機(jī)制及幾種臨床常用的光療方法進(jìn)行綜述。

皮膚??； 光療

現(xiàn)代光療始于1896年，Niels Finsen（UV治療之父）首先意識(shí)到日光的殺菌作用，他用一種自己制作的“化學(xué)射線”燈（一個(gè)聚焦的碳弧火炬）治療800例尋常狼瘡患者，治愈率達(dá)80%［1］。1923年，Goeckerman運(yùn)用人工寬波紫外線（broadband UVB，BB-UVB）聯(lián)合煤焦油來(lái)治療銀屑病，自此Goeckerman療法在銀屑病治療中的應(yīng)用越來(lái)越普及［2］。1963年，Wiskemann首次提出BB-UVB單一療法，廣泛受到歡迎［3］。在埃及，El-Mofty（1948年）開始將8-甲氧補(bǔ)骨脂素（8-methoxy-psoralen，8-MOP）聯(lián)合日光照射運(yùn)用在白癜風(fēng)的治療上［4］。20世紀(jì)70年代，窄波UVB（narrowband UVB，NB-UVB）（311-313 nm）、UVA1（340-400 nm）問(wèn)世，NB-UVB因其更好的療效逐漸取代BB -UVB成為銀屑病的一線療法［5］。UVA1比 UVA2（320～340 nm）的穿透力強(qiáng)，對(duì)許多疾病如局限性硬皮病、色素性蕁麻疹、蕈樣肉芽腫等都有良好的療效，但主要作為硬化性疾病的一線治療［6］。目前運(yùn)用最多的是PUVA、BB-UVB、NB-UVB、光動(dòng)力治療、308 nm準(zhǔn)分子激光等。

1　光療的作用機(jī)制

①紫外線照射后，DNA光產(chǎn)物和DNA損傷導(dǎo)致多種細(xì)胞的凋亡，如朗格漢斯細(xì)胞、激活的T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞等［7］；②脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致細(xì)胞膜的損傷，UVB照射后，細(xì)胞膜表面受體，如腫瘤壞死因子，IL-1受體聚集和內(nèi)在化，導(dǎo)致MAPK家族活化；另一種細(xì)胞表面受體 Fas/CD95在UV照射后激活，與UVB誘導(dǎo)的凋亡有關(guān)；③生色團(tuán)如咪唑丙烯酸同分異構(gòu)體的產(chǎn)生，與UVB照射產(chǎn)生的免疫抑制作用有關(guān)［8］；④前列腺素和許多在免疫抑制中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)IL -1受體拮抗劑的產(chǎn)生，下調(diào)IL-2的表達(dá)，上調(diào)IL-15等的表達(dá)等［7］；⑤光療也可以降低氧化應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度（氧化應(yīng)激是黑素細(xì)胞減少的重要原因之一）［9］。

2　光療的臨床應(yīng)用

2.1白癜風(fēng) UVB是治療白癜風(fēng)的一線選擇。在對(duì)16歲以下的亞洲兒童患者的回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，全身性白癜風(fēng)比節(jié)段性白癜風(fēng)對(duì)光療的療效好。報(bào)道有效率最高的為NB-UVB，其次是有針對(duì)性的UVA1和UVB的光療；308 nm準(zhǔn)分子光療燈和PUVA的有效率略低。UVB強(qiáng)脈沖光療法（intense pulsed light，IPL）可以選擇性治療白癜風(fēng)病變區(qū)域，不良反應(yīng)輕微。療效可能與治療頻率、次數(shù)和病變部位有關(guān)［10］。靶向NB-UVB治療白癜風(fēng)不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。對(duì)于局部白癜風(fēng)，靶向光療顯示出了比全身NB-UVB光療更加獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，治療具有明確的靶向性，療效具有部位差異性，面頸反應(yīng)好，其次是軀干，上下肢最差，而與患者年齡或病程長(zhǎng)短無(wú)明顯相關(guān)性［11］。單色光（308 nm）準(zhǔn)分子光比NB-UVB或UVA能更好的穿透皮膚，但色素恢復(fù)率相似［12］。NB-UVB被公認(rèn)為是治療泛發(fā)型白癜風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，與PUVA療效相似但不良反應(yīng)更低，因此其應(yīng)用更廣泛。接受NB-UVB的患者，年齡低、病程短、面部肢端型者色素恢復(fù)率更高［13］。有研究指出NB-UVB與BB-UVB的療效療類似但治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高，導(dǎo)致患者依從性低，限制了該療法的應(yīng)用。為克服這一缺點(diǎn)，1979年專家設(shè)計(jì)了家庭UVB光療設(shè)備［14］，Larko等人首次報(bào)道經(jīng)濟(jì)實(shí)用的便攜式家庭光療設(shè)備治療白癜風(fēng)的研究報(bào)告，患者依從性高，能根據(jù)不同部位使用不同的照射劑量，療效與醫(yī)院的光療類似，不良反應(yīng)輕微，僅有1例患者訴燒灼感和癢感，6例皮膚干燥，在減少照射劑量和使用潤(rùn)膚劑后緩解［15］。有研究表明，色素恢復(fù)后在原皮損部位繼續(xù)涂抹0.1%他克莫司軟膏可以降低白癜風(fēng)的復(fù)發(fā)率［16］。

2.2特應(yīng)性皮炎 特應(yīng)性皮炎是一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，特點(diǎn)是皮膚干燥和瘙癢。在成人和兒童局部特應(yīng)性皮炎患者，308 nm準(zhǔn)分子激光均表現(xiàn)出良好的療效。光療常用于特應(yīng)性皮炎的二線治療，當(dāng)外用潤(rùn)膚劑、糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑不能控制患者病情時(shí)，才會(huì)考慮使用光療。中等劑量（65 J/cm2）與高劑量（130 J/cm2）的UVA1療效類似，均高于低劑量（20 J/cm2）的UVA1，但患者對(duì)中等劑量的UVA1更易耐受。UVA1常用于特應(yīng)性皮炎的急性發(fā)作期，NBUVB對(duì)慢性疾病療效最好。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于中重度特應(yīng)性皮炎患者，NB-UVB優(yōu)于BB-UVB，與中等劑量的UVA1療效類似。由于NB-UVB長(zhǎng)期治療后潛在的不良反應(yīng)，不建議12歲以下特應(yīng)性皮炎患者使用光療［6］。UVA、UVB聯(lián)合光療治療特應(yīng)性皮炎效果優(yōu)于其中任一種的單一治療［17］。

2.3銀屑病 UV照射是治療慢性斑塊型銀屑病的一種安全有效的療法之一。當(dāng)外用藥有禁忌或無(wú)效或不經(jīng)濟(jì)時(shí)，可以選擇光療。對(duì)慢性局部銀屑病患者，皮損面積小于身體的10%時(shí)，局部光療的安全性更高，療效更好。可以用手持式非激光UVB燈管和308 nm準(zhǔn)分子激光進(jìn)行局部光療。準(zhǔn)分子激光與NB-UVB有類似的生物和臨床療效。局部光療比全身照射效果差，但對(duì)于頭部、手足部等局部銀屑病患者，局部照射實(shí)用性強(qiáng)，適合家庭治療［18］。UVB治療銀屑病的皮損清除時(shí)間中間值在25次和30次之間，PUVA在17次和19次之間［19］。有報(bào)道認(rèn)為 NBUVB的療效高于BB-UVB，也有報(bào)道認(rèn)為二者療效等同［11］。

2.4其他皮膚疾病 低劑量的308 nm準(zhǔn)分子激光、PUVB、NB-UVB用于扁平苔蘚的治療［20］，308 nm準(zhǔn)分子激光治療白色糠疹［12］，NB-UVB治療蕈樣肉芽腫［21］等也取得了滿意效果。

3　光療與其他療法的聯(lián)合使用

PUVA有抗炎癥和抗增殖作用，可以高效緩解銀屑病，有效率達(dá)74%～100%。但與UVB相比患者耐受率低，且有潛在的致癌傾向。對(duì)于掌跖部銀屑病可以使用局部PUVA療法。該療法同樣適用于特應(yīng)性皮炎患者［6］。最近有報(bào)道對(duì)生物療法有抵抗的銀屑病患者用煤焦油聯(lián)合UVB光療有不錯(cuò)的療效。外用糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)PUVA的療效，但也可能加速銀屑病的復(fù)發(fā)。在最近的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)NB-UVB聯(lián)合維A酸類和PUVA聯(lián)合維A酸類在治療慢性斑塊狀銀屑病和點(diǎn)滴狀銀屑病的清除率有類似的療效。甲氨蝶呤也能增強(qiáng)NBUVB的療效，與PUVA聯(lián)用時(shí)會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。環(huán)孢素與光療聯(lián)合應(yīng)用也會(huì)增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)［19］。NB-UVB或BB-UVB與生物制劑如阿達(dá)木單抗、依那西普、優(yōu)特克單抗聯(lián)合有協(xié)同作用［22］，但由于與生物制劑聯(lián)用時(shí)會(huì)抑制皮膚的免疫監(jiān)視作用，因而會(huì)增加由光療致癌的發(fā)生率。在英國(guó)和荷蘭生物治療時(shí)UVB是相對(duì)禁忌癥。對(duì)于中重度銀屑病患者，尤其是孕婦，光療是一線治療方法。歐洲最近的一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PUVA比單用NB-UVB皮損的清除率高、療程短［11］。NB-UVB可以與他克莫司、吡美莫司、卡泊三醇、他卡西醇 、擬過(guò)氧化氫酶和胎盤提取物合用可增強(qiáng)療效［11］。皮下注射α黑素細(xì)胞刺激素類似物阿法諾泰與NB-UVB聯(lián)合治療白癜風(fēng)，比單用NB-UVB療效快，不良反應(yīng)少［23］。McCoy等提出一種可以用來(lái)過(guò)濾自然光的藥膏Photocil，過(guò)濾后是311 nm的治療波長(zhǎng)，其療效可與NB-UVB、死海日光浴療法相媲美，且該研究中未見明顯不良反應(yīng)。該藥成為人造光的一種代替療法，更加方便和經(jīng)濟(jì)。對(duì)銀屑病也發(fā)現(xiàn)其顯著的療效［24］。在可以運(yùn)用NB-UVB治療的大部分患者也可以采用該療法。但受到天氣和地理位置的限制，且不是所有病變部位都適宜在公共場(chǎng)所暴露于日光下［25］。Li等研究了25例肢端或骨突部位的白癜風(fēng)，采用CO2激光聯(lián)合外用倍他米松和NB-UVB，有44%的病人獲得了超過(guò)50%的色素恢復(fù)率［26］。308 nm準(zhǔn)分子激光與其他的光療（PUVA）或外用藥聯(lián)用（氟米松，地蒽酚，卡泊三醇）能增強(qiáng)療效［12］。

4　光療的缺點(diǎn)

光療的常見不良反應(yīng)輕微，主要有紅斑、疼痛、水皰、色素沉著、干燥、瘙癢、皰疹和多形性日光疹等，這些反應(yīng)可根據(jù)照射頻率和劑量的調(diào)整得到緩解［11］。光療也會(huì)對(duì)眼周和眼部的結(jié)構(gòu)造成損傷，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)NB-UVB或PUVA照射后，患白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)增加［27］。長(zhǎng)期治療可能存在光老化和癌變的風(fēng)險(xiǎn)［6］。已有充分的證據(jù)表明PUVA治療超過(guò)200個(gè)療程后非黑素瘤皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。PUVA療程超過(guò)100次后患基底細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增加［11］。

隨著多學(xué)科的聯(lián)合發(fā)展和更多的實(shí)驗(yàn)研究，光療因其安全性和有效性必將得到越來(lái)越多的關(guān)注和應(yīng)用。

［1］Finsen NR，F(xiàn)orchhammer H.Resultate der Lichtbehandlung bei unseren ersten 800 fallen von lupus vulgaris.Results of light therapy in our first 800 cases of lupus vulgaris［J］.Mitt Fins Med Lichtinst，1904，5（6）:1-48.

［2］Goeckerman WH.Treatment of psoriasis［J］.Northwest Med，1925，24:229-231.

［3］Wiskemann A.Die neuere entwicklung der lichttherapie.Recent developments in lighttherapy［J］.Dermatol Wochenschr，1963，147:377-383.

［4］El-Mofty AM.A preliminary clinical report on the treatment of leukoderma with Ammi majus Linn l［J］.J Egypt Med Assoc，1948，31:651-665.

［5］Stern RS.PUVA follow-up study.The risk of squamous cell and basal cell cancer associated with psoralen and ultraviolet A therapy:a 30-year prospective study［J］.J Am Acad Dermatol，2012，66（4）:553-562.

［6］Kroft EB，Berkhof NJ，van de Kerkhof PC，et al.Ultraviolet a phototherapy for scleroticskin diseases:a systematic review［J］.J Am Acad Dermatol，2008，59:1017-1030.

［7］Situm M，Bulat V，Majcen K，et al.Benefits of controlled ultraviolet radiation in the treatment of dermatological diseases［J］.Collegium Antropologicum，2014，38（4）:1249-1253.

［8］Racz E，Prens EP.Phototherapy and Photochemotherapy for Psoriasis［J］.Dermatologic Clinics，2015，33（1）:79-89.

［9］Karsli N，Akcali C，Ozgoztasi O，et al.Role of oxidative stress in the pathogenesis of vitiligo with special emphasis on the antioxidant action of narrowband ultraviolet B phototherapy［J］.J Int Med Res，2014，42（3）:799-805.

［10］Hartmann A，Schmidt-Habel A，L?hberg L，et al.Treatment of vitiligo using targeted UVB-Intense pulsed light（IPL）-phototherapy:evaluation of variables affecting therapeutic success［J］.Eur J Dermatol，2014，24（5）:551-559.

［11］Asawanonda P，Kijluakiat J，Korkij W，et al.Targeted broadband ultraviolet b phototherapy produces similar responses to targeted narrowband ultraviolet B phototherapy for vitiligo:A randomized，double-blind study［J］.Acta Derm Venereol，2008，88（4）:376-381.

［12］Yoshida A，Takagi A，Ikejima A，et al.A retrospective study of 231 Japanese vitiligo patients with special reference to phototherapy［J］.Acta Dermatovenerol Croat，2014，22（1）:13-18.

［13］Larko O，Swanbeck G.Home solarium treatment of psoriasis［J］.Br J Dermatol，1979，101:13-16.

［14］Shan X，Wang C，Tian H，et al.Narrow-band ultraviolet B home phototherapy in vitiligo［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2014，80（4）:336-338.

［15］Cavalie M，Ezzedine K，F(xiàn)ontas E，et al.Maintenance therapy of adult vitiligo with 0.1%tacrolimus ointment:a randomized，double blind，placebo-controlled study［J］.J Invest Dermatol，2014，135（4）:970-974.

［16］Dogra S，Mahajan R.Phototherapy for atopic dermatitis［J］. Indian J Dermatol Venereol Leprol，2015，81（1）:10-15.

［17］Almutawa F，Thalib L，Hekman D，et al.Efficacy of localized phototherapy and photodynamic therapy for psoriasis:a systematic review and meta-analysis［J］.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2015，31（1）:5-14.

［18］Chen X，Yang M，Cheng Y，et al.Narrow-band ultraviolet B phototherapy versus broad-band ultraviolet B or psoralenultraviolet A photochemotherapy for psoriasis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，23（10）:CD009481.

［19］Iraji F，F(xiàn)aghihi G，Asilian A，et al.Comparison of the narrow band UVB versus systemic corticosteroids in the treatment of lichen planus:A randomized clinical trial［J］.J Res Med Sci，2011，16（12）:1578-1582.

［20］Mehraban1 S，F(xiàn)eily A.308 nm excimer laser in dermatology［J］.J Lasers Med Sci，2014，5（1）:8-12.

［21］Dogra S，Mahajan R.Phototherapy for mycosis fungoides［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2015，81（2）:124 -135.

［22］Calzavara-Pinton PG，Sala R，ArisiM，et al.Synergism between narrowband ultraviolet B phototherapy and etanercept for the treatment of plaque-type psoriasis［J］.Br J Dermatol，2013，169（1）:130-136.

［23］Lim HW，Grimes PE，Agbai O，et al.Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo: a randomized multicenter Trial［J］.JAMA Dermatol，2015，151（1）:42-50.

［24］Goren A，Salafia A，McCoy J，et al.Novel topical cream delivers safe and effective alternative to traditional psoriasis phototherapy［J］.Dermatol Ther，2014，27（5）:260-263.

［25］Wang X，McCoy J，Lotti T，et al.Topical cream delivers NB-UVB from sunlight for the treatment of vitiligo［J］.Expert Opin Pharmacother，2014，15（18）:2623-2627.

［26］Li L，Wu Y，Li L，et al.Triple combination treatment with fractional CO2laser plus topical betamethasone solution and narrowband ultraviolet B for refractory vitiligo:a prospective，randomized half-body，comparative study［J］.Dermatol Ther，2015，28（3）:131-134.

［27］DePry J，Brescoll J，Szczotka-Flynn L，et al.Phototherapy -related ophthalmologic disorders［J］.Clin Dermatol，2015，33（2）:247-255.

（收稿:2015-08-02 修回:2015-09-20）

Phototherapy in the treatment of dermatosis

WANG Huanling，WEI Zhiping，LIU Yanqun.Department of Dermatology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu 221002，China
Corresponding author:WEI Zhiping，E-mail:xzwzpl961@aliyun.com

Phototherapy，including PUVA，BB-UVB，NB-UVB，photodynamic therapy and 308 nm excimer laser，has been widely used in the treatment of variaty of dermatosis.The history of phototherapy，mechanism and the common photodynamic therapy methods were reviewed in this article.

dermatosis；phototherapy

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇徐州，221002

魏志平，E-mail:xzwzpl961@aliyun.com