楊 彬 綜述 李宏軍 審校中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科（北京 100730）

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先天性雙側(cè)輸精管缺如的十大臨床特點

楊 彬 綜述 李宏軍 審校
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科（北京 100730）

先天性雙側(cè)輸精管缺如（congenital bilateral absence of the vasa deferens，CBAVD）約占男性不育癥的1%～2%，占無精子癥的15%～20%，是梗阻性無精子癥的重要原因之一[1]，也是利用現(xiàn)代生育技術(shù)可以有效解決患者生育問題的疾病。國內(nèi)的調(diào)查與國外文獻報道基本相似。王瑞等[2]調(diào)查了2775例男性不育癥患者，從中篩查出74例CBAVD患者，占不育癥的2.6%。陳斌等[3]調(diào)查了356例無精子癥患者，發(fā)現(xiàn)49 例CBAVD患者，占無精子癥的13.7%。

研究發(fā)現(xiàn)，CBAVD與囊性纖維化?。╟ystic fibrosis，CF）的關(guān)系較密切[4]，與囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)運調(diào)節(jié)物（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因的突變有關(guān)[5]。CF典型的臨床表現(xiàn)之一就是男性患者伴有先天性雙側(cè)或單側(cè)輸精管缺如，造成梗阻性無精子癥[6]。根據(jù)CBAVD的臨床表現(xiàn)以及與CF的關(guān)系，可將CBAVD分為兩種臨床類型，第一類患者多數(shù)因男性不育癥就診，無典型的CF表現(xiàn)，少數(shù)在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；第二類患者具備典型的CF表現(xiàn)，多表現(xiàn)為慢性肺部疾病或胰腺外分泌功能不足，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)汗液電解質(zhì)濃度升高，此類患者通常在早年即可被確診[7]。通常CBAVD患者的男性第二性征正常，主要表現(xiàn)雙側(cè)陰囊段輸精管缺如，并造成生育困難。CBAVD患者在男科不育門診中時常被忽視甚至漏診、誤診，給患者帶來不必要的檢查和治療，還可能延誤治療[8]，值得關(guān)注?，F(xiàn)將CBAVD的臨床特點綜述如下。

一、CCBBAAVVDD與睪丸發(fā)育

多數(shù)文獻報道，CBAVD患者體檢時雙側(cè)睪丸觸診容積正常[9]。5%的CBAVD患者可合并隱睪，CF患者合并隱睪的概率是3.2%，都遠遠超過1歲男孩中隱睪的發(fā)病率（0.8%～1.0%），提示CBAVD可能與隱睪的發(fā)生有關(guān)[10]。

二、CCBBAAVVDD與附睪發(fā)育

目前臨床上多采用經(jīng)陰囊超聲評估附睪發(fā)育情況，該檢查可以較理想地顯示CBAVD患者附睪的解剖結(jié)構(gòu)變異，包括附睪管的多發(fā)擴張、附睪不同部位的缺如[11]。江利等[9]應(yīng)用超聲檢查38例CBAVD患者，其中36例患者存在雙側(cè)附睪頭部擴張、附睪體部和（或）尾部缺失。喬迪等[8]調(diào)查的CBAVD患者40例，其中合并雙側(cè)附睪體、尾缺如25例，一側(cè)附睪體、尾缺如9例，附睪體、尾部缺如者，附睪頭部均有不同程度的增大。楊黎明等[12]應(yīng)用超聲分析了380例CBAVD患者的附睪，其中752只附睪存在聲像圖異常，異常比率為99%（752/760）。其中694只附睪頭異常，包括418只附睪頭回聲雜亂伴擴張，276只單純擴張。附睪頭回聲雜亂伴擴張者平均厚度為（15.6±3.6）mm，單純擴張組附睪頭平均厚度為（10.2±2.4）mm，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。717只附睪體部聲像圖異常中， 391條附睪管擴張，103只附睪體部缺失，223只出現(xiàn)截斷征。另737只附睪尾部聲像圖中，411條附睪管擴張，326只附睪尾部缺失。

三、CCBBAAVVDD與精索靜脈

研究發(fā)現(xiàn)CBAVD患者可合并有精索靜脈曲張。Havasi等[13]報道的108例因不育而就診的CBAVD患者超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)精索靜脈曲張者4例，左側(cè)靜脈靜脈曲張者24例。江利等[9]應(yīng)用超聲檢查38例CBAVD患者，發(fā)現(xiàn)4例患者合并左側(cè)精索靜脈曲張。邱毅等[14]調(diào)查了78例CBAVD患者，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張患者27例，發(fā)生率占34.6%。

四、CCBBAAVVDD與射精管發(fā)育

CBAVD可合并射精管發(fā)育不良，Lotti等[10]發(fā)現(xiàn)CBAVD患者中，至少50%合并雙側(cè)射精管缺如。江利等[9]調(diào)查了38例CBAVD患者，發(fā)現(xiàn)2例患者合并射精管囊腫。

五、CCBBAAVVDD與精囊發(fā)育

CBAVD患者精囊發(fā)育情況的研究差異較大。利用經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasonography，TRUS）評估精囊的發(fā)育情況。TRUS可發(fā)現(xiàn)精囊發(fā)育不全或不發(fā)育（前后徑小于7mm）、精囊囊腫（大于5mm）、輸精管發(fā)育不全、慢性前列腺炎（前列腺鈣化灶和不均質(zhì)）和射精管梗阻（常伴有精囊擴張精囊前后徑＞15mm）[9]。楊黎明等[12]應(yīng)用TRUS分析了380例CBAVD患者，全部患者中有369 例的726個精囊聲像圖異常，異常比率為96%（726/760）。其中275例雙側(cè)精囊缺失，12例一側(cè)正常對側(cè)缺失，10例一側(cè)發(fā)育不良對側(cè)缺失，3例出現(xiàn)雙側(cè)擴張，69例一側(cè)精囊局部有畸形結(jié)構(gòu)，對側(cè)缺失。喬迪等[8]調(diào)查了CBAVD患者40例，合并雙側(cè)精囊缺如或發(fā)育不良15例（37.5%）、一側(cè)精囊缺如或發(fā)育不良17例（42.5%）、雙側(cè)精囊擴張1例、一側(cè)精囊擴張2例，5例無明顯異常。

六、 CCBBAAVVDD與腎臟發(fā)育

CBAVD可合并有腎臟發(fā)育不良或缺如，但各種文獻報道的發(fā)生率有較大差異。Weiske等[15]調(diào)查了105例CBAVD患者，其中發(fā)現(xiàn)合并腎臟缺如的發(fā)生率為11.8%。喬迪等[8]調(diào)查了CBAVD患者40例腎臟發(fā)育均正常。邱毅等[14]調(diào)查了CBAVD患者78例，經(jīng)超聲檢查確定單側(cè)腎臟缺如2例，發(fā)生率占2.6%。

七、CCBBAAVVDD合并的其他異常

CBAVD患者腹股溝疝的發(fā)病率約為13%，與CF患者的15%接近[9]。

八、CCBBAAVVDD患者的精液特征

精液常規(guī)化驗是診斷CBAVD的重要步驟，該類患者精液常規(guī)最主要的特征是pH值低于正常（平均值為6.5）、精液量較少（平均為0.95mL）、精液中無精子[9]。王瑞等[16]發(fā)現(xiàn)CBAVD患者的酸性磷酸酶、精漿鋅同正常對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明CBAVD患者的前列腺分泌功能是正常的。CBAVD患者多數(shù)合并精囊缺如，精囊腺分泌液決定著精液的量、果糖和酸堿度，故而CBAVD患者的精液量和果糖濃度明顯低于正常對照組，且其pH值呈酸性[17]。α葡萄糖苷酶是中性α葡萄糖苷酶和酸性α葡萄糖苷酶的混合物，中性α葡萄糖苷酶主要來源于附睪上皮細胞，是附睪的特異性酶和標(biāo)志性酶，而酸性α葡萄糖苷酶主要由精囊腺所分泌，前列腺和尿道腺體也有少許分泌[18]。因而在精液總量均減少的CBAVD患者中有一定濃度的α葡萄糖苷酶，但α葡萄糖苷酶濃度和總量均明顯低于正常對照組[2]。

九、CCBBAAVVDD患者的激素特征

目前臨床上對于CBAVD患者內(nèi)分泌激素水平的測定多評估外周靜脈血促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）和雌二醇（E2）含量。血液FSH水平的測定可作為臨床上診斷CBAVD時無創(chuàng)傷的診斷指標(biāo)，F(xiàn)SH可以反映睪丸的生精功能，CBAVD患者的睪丸基本正常，其下丘腦-垂體-睪丸軸正常，臨床觀察發(fā)現(xiàn)CBAVD患者的內(nèi)分泌激素水平基本正常[19]。

十、CCBBAAVVDD患者的生育結(jié)局

對于CBAVD患者合并的生殖系統(tǒng)以外的異常，本文不做相關(guān)討論，僅就其對生殖功能的影響進行分析，這類患者的治療目的主要是解決生育問題。

由于該疾病是一種無法重建的先天性精道畸形，以往多采用供精人工授精（AID）的方法幫助患者的配偶懷孕。Moni等[20]曾嘗試采用人工貯精池，也被稱作人工異質(zhì)精液囊，聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精（IUI）的方法治療CBAVD，治療4例患者，1例患者配偶妊娠，該研究樣本例數(shù)較少，治療效果不佳。隨著微創(chuàng)取精技術(shù)的發(fā)展，從CBAVD患者的附睪或睪丸中獲取精子進行輔助生殖治療，可解決CBAVD患者的生育問題。

Silber等[21]報告了采用經(jīng)皮穿刺附睪抽吸精子（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）技術(shù)從附睪頭部抽取精子結(jié)合體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization，IVF）治療CBAVD成功獲得臨床妊娠。但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，采用附睪精子實施IVF的卵子受精率較低，最終獲得的臨床妊娠也不理想[22]。而與IVF技術(shù)相比，單精子卵泡漿內(nèi)注射（intrcyplasmic sperm injection，ICSI）技術(shù)治療CBAVD患者的生育問題具有較高的卵子受精率（IVF 45%、ICSI 85%）和臨床妊娠率（IVF 5%、ICSI 47%）[23]。王磊光等[24]采用PESA技術(shù)從64例CBAVD患者收集精子，10例次采用ICST技術(shù)，4例妊娠，周期妊娠率為40%。研究認為CBAVD患者微創(chuàng)取精的質(zhì)量與ICSI的成功率有直接關(guān)系，目前認為來自附睪頭部的精液質(zhì)量最佳[23]。研究發(fā)現(xiàn)CBAVD患者的年齡對獲取精子的數(shù)量、活力和正常精子形態(tài)有直接影響，是影響ICSI成功率的關(guān)鍵因素[1]。目前暫無文獻對于CBAVD患者后代的遺傳與發(fā)育情況進行報道，尚需要長期的觀察和研究。

綜上所述，先天性雙側(cè)輸精管缺如在男科不育門診中并不少見。體格檢查、超聲檢查、精液常規(guī)及精漿生化測定是診斷CBAVD的有效方法。查體時陰囊觸診是診斷CBAVD的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。通過觸診陰囊，可以了解是否有精索靜脈曲張、輸精管發(fā)育及走向是否正常等。超聲對睪丸和附睪的大小、腎臟及精囊腺的發(fā)育情況可以進行確定。精液常規(guī)及精漿生化測定對CBAVD的診斷具有重要價值。通過微創(chuàng)取精結(jié)合ICSI技術(shù)可解決CBAVD患者的生育問題，但欠缺對其后代的相關(guān)研究。希望通過本文的綜述，提高對于CBAVD臨床特征的認識，重視診斷，減少臨床漏診及誤診。

關(guān)鍵詞輸精管/畸形;先天畸形

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（2015-09-30收稿）

致謝：本文由2014年度“國家自然科學(xué)基金”資助（項目批準(zhǔn)號：81370698）基金項目資助

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.017

中圖分類號R 697.25