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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·脊柱外科專題·

腰骶軸向融合與尾骨周圍解剖研究進展

顏琳力，宋西正

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

微創(chuàng)經(jīng)骶骨前入路腰骶椎軸向融合內(nèi)固定術(shù)(AxiaLIF)是近年來出現(xiàn)的一種新的微創(chuàng)技術(shù)。因該手術(shù)入路是經(jīng)尾骨尖旁入路，存在骶尾曲曲度過大，尾骨遮擋軸向通道的問題。本文將從尾骨的形態(tài)學(xué)、韌帶及筋膜、肌肉、神經(jīng)、奇神經(jīng)節(jié)、血供以及臨床常見的尾骨痛和尾骨切除術(shù)方面進行綜述，可為AxiaLIF手術(shù)改善軸向通路提供參考。

尾骨； 軸向融合； 尾骨解剖； 尾神經(jīng)叢； 尾骨痛

AxiaLIF是2004年由美國的Cragg，等[1]人提出。其獨特的經(jīng)骶前直腸后間隙入路，通過特殊的工作通道完成對椎間盤的切除、植骨、撐開復(fù)位、椎體融合。且其通過椎體前柱進行固定，符合脊柱生物力學(xué)特點，融合率更高，避免了對椎旁組織、椎管內(nèi)神經(jīng)及椎旁重要結(jié)構(gòu)的損傷。該術(shù)式獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，受到越來越多的脊柱外科醫(yī)師的青睞，在臨床上的應(yīng)用逐年增加。其手術(shù)入路位于尾骨尖旁，存在因骶尾曲度過大，尾骨遮擋軸向通道的問題。故了解尾骨及其周圍解剖，可對AxiaLIF手術(shù)尋找新入路以及尾骨周圍相關(guān)診療操作提供參考。

1 尾骨形態(tài)學(xué)

“尾骨”一詞起源于希臘語“κοκκυχ”，因其與布谷鳥彎曲的鳥嘴形似。它由3～5塊椎體組成，4個節(jié)段約占總數(shù)的70%～80%。它的第一節(jié)段體積最大，擁有橫突并且與骶骨相融合，可與接近尾端逐漸變小的尾椎相區(qū)別。背面可見，關(guān)節(jié)退變過程形成的尾骨角以及其后的第一尾椎的椎板標記著骶裂孔的最下緣。

Woon，等[2]回顧分析了112個成人經(jīng)CT研究尾骨形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，研究表明尾骨可分為5個類型：①尾骨輕微彎曲指向下方；②尾骨曲度較大指向前方；③在第一或第二尾骨間關(guān)節(jié)銳性成角；④在骶尾關(guān)節(jié)或第一節(jié)尾骨間關(guān)節(jié)前脫位；⑤尾骨向后彎曲。尾骨的平均曲線長度(包括男性、女性)為4.2 cm，平均尾骨夾角(即第一尾椎中線和最末尾椎中線在正中矢狀面交叉形成的夾角)為143°。尾骨形態(tài)的個體差異較大，男性的尾骨的長度明顯大于女性尾骨，且較之更彎曲。尾骨的長度或曲度與年齡或BMI(體重指數(shù))無明顯關(guān)聯(lián)。第一尾椎與骶骨通過骶尾椎間關(guān)節(jié)連接，該關(guān)節(jié)通常是骨性聯(lián)合(類似恥骨聯(lián)合)但偶有融合或極少數(shù)滑膜。在第1尾椎的后方有兩個骨性突起——尾骨角，它類似于位于第5骶椎的骶骨角，這些角相當于鄰近椎體之間的上下關(guān)節(jié)突[3]。有半數(shù)的成人存在骶尾間關(guān)節(jié)融合，越靠近尾骨尾端，尾骨間融合就越普遍。Woon，等[2]通過研究分析33張正常人骶尾部CT片、7張尸體骶尾部標本的顯微CT片，以及105具亞洲印度成人骨骼標本發(fā)現(xiàn)：45%的CT/顯微CT片(平均年齡67歲，20具男性)以及20%的成人骨骼標本(78具男性)中發(fā)現(xiàn)骶尾角融合，并與年齡和性別無相關(guān)性。在未出現(xiàn)骶尾角融合的標本中，骶尾角間隙平均長度為7.1±2.4 mm；這是由角間韌帶連接而成，該韌帶由骶尾區(qū)域前面表層平行縱向的由彈性蛋白纖維加強的膠原纖維組成。在角間韌帶的腹前側(cè)可見小神經(jīng)分支毗鄰，其中有1例小神經(jīng)分支穿過該韌帶。同側(cè)的骶骨角及尾骨角是由十分常規(guī)的角間韌帶連接，其受到神經(jīng)支配。骶尾角一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)融合約占成人的20～45%。在一項206具印度骨骼研究中，至少5具存在骶尾角融合但未述及全部比例[4]。骶尾關(guān)節(jié)和尾骨間關(guān)節(jié)全部融合的案例非常罕見(在Woon等報道的112個成人CT研究中發(fā)現(xiàn)有3%的CT片存在這種情況)。

2 尾骨韌帶及筋膜附著

尾骨上有許多韌帶的附著。骶尾關(guān)節(jié)由前面、后面和側(cè)面的骶尾韌帶以及第一尾椎橫突和同側(cè)的骶骨角相連的韌帶共同固定。前面的骶尾韌帶橫跨骶骨、尾骨的骨盆面，并且后部的骶尾韌帶由深淺兩部分組成。淺層的后部骶尾韌帶(也稱骶尾膜)延伸到骶裂孔的獨立緣和尾骨背面覆蓋骶管，它相當于鄰近脊柱的黃韌帶。深層的后部骶尾韌帶位于骶管內(nèi)并延伸第5骶骨及尾骨節(jié)段背面[5]；它相當于上方脊柱的后縱韌帶。兩側(cè)骶尾韌帶各自橫跨對應(yīng)的骶骨角下緣與第1尾椎橫突，組成第5骶神經(jīng)孔。側(cè)方骶尾韌帶融合比較罕見(5%單側(cè)，7%雙側(cè))[2]，其可導(dǎo)致尾骨的骶骨化。

在一項骶尾角區(qū)域的組織學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)：骶尾角間韌帶由平行縱向膠原纖維和一些深層韌帶前方表面的彈性纖維組成。有趣的是，腰椎椎間關(guān)節(jié)囊也是由這兩種纖維組成，這也許代表其為同源結(jié)構(gòu)。角間韌帶平均長度為10mm，平均寬度為0.8mm。毗鄰骶尾角間韌帶腹側(cè)面可見細小的神經(jīng)纖維，其中有一個標本的神經(jīng)穿過該韌帶。這也許與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)存在神經(jīng)支配這一發(fā)現(xiàn)相符合[6]。

通過MRI可見，肛尾韌帶走形在尾骨尖以及肛門外括約肌中央?yún)^(qū)的后面，位置略低于肛提肌裂隙。最后，骶骨附著的骶結(jié)節(jié)韌帶以及骶棘韌帶延伸至尾骨背外側(cè)緣，橫跨距離分別為4.9cm、3.9cm[7]。

骶前筋膜位于骶骨和尾骨的前面，在MRI和手術(shù)中可清晰分辨其層次。在側(cè)面與骨盆筋膜壁層混合，覆蓋肛提肌、坐骨尾骨肌、梨狀肌。在下方與后部的直腸系膜筋膜接合于肛門直腸交匯點處，鄰近有直腸脂肪包繞。骶前靜脈分布于其背側(cè)面。另一層筋膜，直腸骶骨筋膜，起源于S3、4骶前筋膜，向前下走形3至5cm在肛門直腸交匯處接合直腸系膜筋膜。

3 尾骨周圍肌群

坐骨尾骨肌和肛提肌群附著在尾骨上。坐骨尾骨肌(尾骨肌)在生長發(fā)育及解剖上不同于肛提肌[8]，但是有時候?qū)⑺鼩w類于后者[5]。來自骨盆起點的肛提肌肌肉纖維匯聚于中線的后方，形成肛尾縫，并附著于尾骨尖。在許多尸體標本中，該肌群由位于尾骨前方兩旁的肛提肌向骶骨前外側(cè)面的坐骨尾骨肌滑動。坐骨尾骨肌最早發(fā)現(xiàn)于胎兒標本，考慮是骶尾肌前緣的殘留可能[8]。骨盆底的大部分由肛提肌組成，因此該肌肉承載著骨盆內(nèi)臟并且在分娩中起到重要作用。坐骨尾骨肌以及骶棘韌帶(在動物演變中，是哺乳動物尾巴的退化部分肌肉)附著在第5骶椎及尾椎的側(cè)緣。臀大肌附著在該骨頭背面的側(cè)緣。

4 尾神經(jīng)叢分布

尾骨神經(jīng)可能與尾骨痛有關(guān)系，但并不受關(guān)注，直到人們在胚胎中發(fā)現(xiàn)5條尾骨神經(jīng)。在典型的人類演變發(fā)展過程中，除了第1對尾神經(jīng)保留，其他尾神經(jīng)幾乎都退變，然而第2對尾神經(jīng)偶爾可保留下來。

普遍認為尾神經(jīng)叢形成于坐骨尾骨肌骨盆面上，由S4神經(jīng)根腹側(cè)支的小降支聯(lián)合S5神經(jīng)根腹側(cè)支及尾神經(jīng)(S5和Co1)組成。Standring[5]指出，Co1的腹側(cè)支從骶管裂孔穿出并從第一尾椎的橫突下方向前外側(cè)走行，然后穿過坐骨尾骨肌與坐骨尾骨肌骨盆面上的S4、S5組成的神經(jīng)干匯合。然而，Woon[9]認為尾神經(jīng)叢并未形成于坐骨尾骨肌的骨盆面上，而是在肌肉內(nèi)，最開始，S4神經(jīng)的降支位于坐骨尾骨肌的骨盆面上，但是它進入坐骨尾骨肌的筋膜和肌肉聯(lián)合S5神經(jīng)，再之后下降至坐骨尾骨肌內(nèi)匯合Co1。這個排列模式比較像腰叢形成于腰大肌內(nèi)，而不像骶叢形成于梨狀肌前面。

尾神經(jīng)叢發(fā)出的肛尾神經(jīng)在尾骨的后內(nèi)側(cè)走行，關(guān)于它有多種不同的描述，當前流行的說法認為它進入骶結(jié)節(jié)韌帶[5]或坐骨尾骨肌和肛尾韌帶支配覆蓋其上的皮膚感覺。而Woon在一項研究尾神經(jīng)叢的研究中報道：肛尾神經(jīng)進入坐骨尾骨肌遠端，隨后通過骶結(jié)節(jié)韌帶末端邊緣下方到達肛尾皮下組織。該神經(jīng)叢所支配的結(jié)構(gòu)包括肛門及尾骨一起之間的皮膚，主要有：①坐骨尾骨肌及部分肛提??；②坐骨尾骨肌及肛門外括約肌后部；③骶尾關(guān)節(jié)。而Co1神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域并不明確(通過其腹側(cè)支和背支)。常規(guī)的皮區(qū)圖譜常不能很準確的反應(yīng)會陰部的皮區(qū)范圍[10]。

來自尾神經(jīng)叢的額外分支均在尾骨的前內(nèi)方走行。這些神經(jīng)可能是自主神經(jīng)纖維到尾骨體組織的部分。骶交感節(jié)與尾神經(jīng)叢脊髓神經(jīng)之間的傳導(dǎo)很可能是交感神經(jīng)節(jié)后灰色交感干。所以，什么結(jié)構(gòu)是由尾神經(jīng)叢發(fā)出的分支支配的呢神經(jīng)生理學(xué)研究需要確認引起尾骨痛的精確神經(jīng)根，但是該神經(jīng)叢很難通過當前的成像技術(shù)具像化。盡管在尾骨切除術(shù)中手術(shù)損毀神經(jīng)叢，術(shù)后并未出現(xiàn)神經(jīng)短缺的報道[11-12]。有文獻報道了盆底肌弱化導(dǎo)致直腸疝[12]，但是不能排除是由于尾骨切除后殘余缺陷或手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致盆底肌肉弱化或神經(jīng)病變引起的。

5 奇神經(jīng)節(jié)與尾骨的關(guān)系

奇神經(jīng)節(jié)(又名沃爾特神經(jīng)節(jié))是位于尾部的脊柱交感神經(jīng)鏈終端。它是交感神經(jīng)鏈在尾骨前匯聚形成的一個獨立的腹膜后結(jié)構(gòu)。早期文獻描述奇神經(jīng)節(jié)可能位于距離骶尾關(guān)節(jié)正前方1.9 cm處。然而，Toshiniwal，等[13]表明奇神經(jīng)節(jié)的位置位于骶尾關(guān)節(jié)到尾骨尖之間的這段區(qū)域不同水平。在一項研究中，50具韓國尸體中奇神經(jīng)節(jié)大多位于骶尾關(guān)節(jié)至尾骨尖的上1/3區(qū)域。距離尾骨尖的平均距離與尾骨的長度直接相關(guān)(平均距離為25 mm)[14]。

緩解交感神經(jīng)源性的會陰部疼痛，比如直腸、肛周、結(jié)腸、膀胱或?qū)m頸癌。病例報告中還描述了奇神經(jīng)節(jié)阻滯用來管理會陰部皮膚多汗癥和進行直腸內(nèi)手法治療尾骨脫位[15-16]。

6 尾骨周圍血管分布

尾骨的血供主要來自于走行在骶骨前部中間及側(cè)方的骶動脈。骶中動脈從腹主動脈分叉后面的上方發(fā)出，向下走行在骶靜脈叢的后方，常與某一邊的骶外側(cè)動脈吻合，并發(fā)出分支通過骶前孔[17]。骶中動脈寬約2.3 mm。尾骨血供還有來自臀下動脈的大量尾骨分支，其從骶棘韌帶后方發(fā)出，隨后并穿行于骶結(jié)節(jié)韌帶在臀大肌終點的前方。

7 尾骨痛的病因分析與治療

尾骨的疼痛通常在坐位、站位、和/或行走后加重，在女性中的發(fā)病率約是男性的4倍[11]。大多數(shù)情況下認為是頻繁外傷致骶尾關(guān)節(jié)或尾骨間關(guān)節(jié)不穩(wěn)而引起疼痛。創(chuàng)傷可能是急性的事件(如墜落、分娩)，或慢性的勞損，肥胖也可能是一種誘發(fā)因素。罕見的致病特殊原因包括感染和腫瘤。然而1/3的案例是先天性的[11,18,19]。骶尾椎間盤及尾骨間關(guān)節(jié)的退行性病變能解釋一些這種情況，但骶骨角及尾骨角的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和尾骨神經(jīng)叢(神經(jīng)卡壓)似乎是被忽視的潛在疼痛源。

尾骨痛患者的臨床診斷以及行骶尾骨X片時，坐位與站位的比較可能更有意義。保守治療包括橡膠圈、理療、非甾體抗炎藥、局部神經(jīng)封閉，但大多選擇尾骨切除術(shù)。尾骨切除術(shù)被視為治療尾骨痛最有效的治療方式，特別是對于外傷性的尾骨脫位以及影像學(xué)上可見不穩(wěn)的尾骨痛患者[20-21],有21%到80%的患者疼痛完全解除，即使因發(fā)表偏倚的原因，尾骨切除術(shù)的真實療效應(yīng)該少于這個值。在一些系列有明顯創(chuàng)傷的患者或那些明顯尾骨不穩(wěn)定的患者中成功率更高。一般建議進行尾骨全切術(shù)，只有在骶尾融合的情況下可行尾骨局部切除。

常規(guī)尾骨切除術(shù)的手術(shù)方法大致過程包括：中間縱向切口從骶骨末端到尾骨尖端；加深切口并通過銳性剝離暴露尾骨；分離尾骨椎間盤及尾骨韌帶，并從遠端到近端切除尾骨；縫合殘余韌帶。這個過程無疑損壞了尾骨所有附著的韌帶包括肛尾韌帶以及很可能損壞了尾神經(jīng)，但無相關(guān)術(shù)后詳細研究調(diào)查。骨膜下切除術(shù)可能有一定優(yōu)勢,但尚未進行充分的臨床試驗。值得注意的是，該術(shù)式除了細菌傷口感染(由于靠近肛門)外，其他并發(fā)癥描述較少。從直腸后部的薄弱的骨盆底形成疝比較罕見。而并未發(fā)現(xiàn)關(guān)于神經(jīng)損傷的報道，但是它缺乏詳細的術(shù)后評估。

尾骨通常被認為是人體的退化器官，切除后沒有明顯后遺癥的出現(xiàn)。但將尾骨切除術(shù)應(yīng)用于AxiaLIF手術(shù)的方式暫未見報道，不僅因為尾骨切除術(shù)后并發(fā)癥暫不明確，而且必須權(quán)衡行AxiaLIF手術(shù)將完好的尾骨切除是否值得。目前國內(nèi)AxiaLIF的手術(shù)入路有多種不同說法，呂宏琳，等[22-23]通過影像學(xué)資料研究認為手術(shù)切口在尾骨尖旁適合國人的AxiaLIF手術(shù)；而李陽,等[24]基于三維CT重建技術(shù)對腰骶部進行影像學(xué)測量認為手術(shù)切口位于尾骨切跡更加符合AxiaLIF“矢狀安全范圍”，手術(shù)更加具有安全性?？傊补鞘茿xiaLIF的手術(shù)必經(jīng)途徑，了解尾骨相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)對掌握AxiaLIF手術(shù)精確性可提供一定參考。

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2016-01-03；

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國家自然科學(xué)基金資助(No：81272055).

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秦旭平)