臨床醫(yī)生談醫(yī)患

2016年8月25日晚，本刊在“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)以嶺關(guān)愛醫(yī)師健康專項(xiàng)基金”醫(yī)師身心健康活動(dòng)期間，組織了以“醫(yī)患關(guān)系”為主題的圓桌論壇。參與討論的六位醫(yī)師來自祖國(guó)的天南海北各級(jí)醫(yī)院的不同科室、崗位，他們結(jié)合自身經(jīng)歷，多角度地對(duì)“醫(yī)患關(guān)系”這一熱點(diǎn)話題進(jìn)行了討論。下面是本次討論的文字實(shí)錄。

圓桌嘉賓

趙文奇：烏魯木齊市第一人民醫(yī)院

郎 ?。洪L(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院

周 伶：云南省婦幼保健院

王聰霞：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

姜建東：連云港第二人民醫(yī)院

黃伯高：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

趙文奇：

我認(rèn)為醫(yī)患矛盾和目前的醫(yī)療現(xiàn)狀有直接關(guān)系。首先，醫(yī)生太累：主要是醫(yī)師少、病人多、工作量大；另外醫(yī)患關(guān)系緊張，使其壓力加大?，F(xiàn)在想做醫(yī)生的人在逐漸減少，盡管每年都有一定的醫(yī)療專業(yè)學(xué)生畢業(yè)，但選擇做醫(yī)師工作的比較有限，這里邊牽涉很多問題，比如待遇問題、工作強(qiáng)度問題和醫(yī)療環(huán)境等問題。所以希望能夠改善醫(yī)師待遇和醫(yī)療環(huán)境，讓更多的醫(yī)師能夠選擇和從事醫(yī)療工作，從而減輕醫(yī)師工作強(qiáng)度，使醫(yī)師也能像其他行業(yè)的工作人員一樣，能夠得到合理的休息，畢竟超負(fù)荷的工作量也存在較大的安全隱患。

其次，分級(jí)診療政策挺好，可以充分利用各級(jí)醫(yī)療資源，可以減輕大醫(yī)院的壓力，但是基層醫(yī)療水平有限，如果不提高基層醫(yī)療水平，分級(jí)診療很難落實(shí)。因?yàn)椴∪硕枷胫魏貌?，就?huì)選擇好的醫(yī)療，那他肯定會(huì)選擇大醫(yī)院，大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平高，醫(yī)療有保障，現(xiàn)在交通很方便，患者也很容易去大醫(yī)院。而基層醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)偏低和設(shè)備的局限，患者對(duì)它信任度低，大多也不愿或不會(huì)選擇。因此要有措施，能夠培訓(xùn)提升基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，同時(shí)還要切實(shí)保障培養(yǎng)的基層醫(yī)師能夠回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去工作。

最后，醫(yī)患關(guān)系依然緊張:這方面多數(shù)醫(yī)生都有體會(huì)，但是要改善這種狀況，短時(shí)間內(nèi)很難完成。現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療的認(rèn)識(shí)有偏差，認(rèn)為醫(yī)患是消費(fèi)關(guān)系，我交了錢就應(yīng)該看好病，但就現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平，很多問題是解決不了的，有的患者病看不好就不滿意，就容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。現(xiàn)有法律在處理醫(yī)患糾紛上實(shí)行的是舉證倒置，過程有不足就得賠錢，醫(yī)生時(shí)常就有可能面對(duì)糾紛或可能的民事賠付，壓力很大，因此在醫(yī)療過程中，就會(huì)多一些保護(hù)性醫(yī)療，因?yàn)閾?dān)心漏診或誤診，有時(shí)不得不做一些關(guān)聯(lián)檢查，花費(fèi)多也常常是引發(fā)醫(yī)療糾紛的誘因，這形成一種惡性循環(huán)?，F(xiàn)在雖然幾部委聯(lián)合發(fā)文打擊醫(yī)鬧，媒體也減少了過度夸大醫(yī)患負(fù)面信息，但打擊醫(yī)鬧的力度還不夠大，不夠強(qiáng)硬。所以在現(xiàn)有的情況下要改善醫(yī)患關(guān)系，還需要較長(zhǎng)時(shí)日。

郎?。?/p>

關(guān)于醫(yī)療現(xiàn)狀。我國(guó)目前許多行業(yè)正處于轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療行業(yè)改革多年，目前來看多種模式的試點(diǎn)改革仍在邊試行邊改革中。比較突出的一個(gè)問題就是醫(yī)療資源問題。國(guó)家每年對(duì)公費(fèi)醫(yī)院的投入逐年增加，但仍然不能緩解百姓看病難、看病貴的問題。而從事醫(yī)療戰(zhàn)線前沿的醫(yī)生群體多數(shù)在超負(fù)荷工作，仍然不能滿足患者需求。拿北京協(xié)和醫(yī)院來看，日均門診量在1.1萬/人次以上，卻仍一號(hào)難求。相對(duì)于一些二甲市、縣級(jí)醫(yī)院來說，即使國(guó)家投入依然不少，但就診病人不多，醫(yī)院常常是“吃不飽”。醫(yī)生不能滿負(fù)荷工作，一些大型儀器閑置，造成了很大的醫(yī)療資源浪費(fèi)。這種不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致人才分配不均。大醫(yī)院人才越來越多，市、縣醫(yī)院逐漸邊緣化，畢業(yè)生卻不愿意去工作，即使工作了也要想方設(shè)法地考出去。如何將部分患者引導(dǎo)到市、縣醫(yī)院，甚至有些疾病在社區(qū)衛(wèi)生部門就地解決。這是擺在當(dāng)前醫(yī)改面前的一大難題。

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系。我認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系緊張是多方面因素造成的。醫(yī)生因素：比如醫(yī)生責(zé)任心不足，醫(yī)患溝通不到位，過度治療等?；颊咭蛩兀夯颊呒凹覍偻J(rèn)為到醫(yī)院就應(yīng)該把病治愈，我花錢了就該治好病。如果出現(xiàn)任何不理想的結(jié)局，那都是醫(yī)院、醫(yī)生的責(zé)任。個(gè)別患者及家屬在利益驅(qū)使下，產(chǎn)生追求金錢目的。社會(huì)因素：社會(huì)大環(huán)境，如媒體導(dǎo)向不當(dāng)，造成社會(huì)上對(duì)醫(yī)生的負(fù)面情緒增多，把個(gè)別小事件無限放大，不斷出現(xiàn)傷醫(yī)、害醫(yī)現(xiàn)象，極大地灼傷醫(yī)務(wù)工作者積極性。上述一些現(xiàn)象長(zhǎng)期反復(fù)形成惡性循環(huán)。造成醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，醫(yī)生成了弱勢(shì)群體。根本改變當(dāng)前現(xiàn)狀還需要深化改革，在改革的深水區(qū)大膽前行。

周伶：

我近九年一直從事產(chǎn)科，產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛最高的一個(gè)科室。產(chǎn)科有其特殊性，其他科室進(jìn)來的是病人，而產(chǎn)科進(jìn)來的是兩個(gè)健康的人，大人或小孩稍有差池，家屬就覺得很難接受，所以我們產(chǎn)科醫(yī)生承受著更大的壓力。從醫(yī)生角度，確實(shí)醫(yī)生工作量特別大、特別疲勞，一天早晨可能要有五六十的門診量，同時(shí)病人等待的時(shí)間也很長(zhǎng)，這時(shí)候醫(yī)生只要在語言、態(tài)度上稍有不慎，都有可能成為激化矛盾的導(dǎo)火索。最根本的原因還是醫(yī)務(wù)人員工作量太大，沒有時(shí)間和患者進(jìn)行溝通和交流。如果專家門診限號(hào)只看十幾個(gè)，你就能有時(shí)間和他很好地解釋，病人的疑惑得到了很好的解釋，可能對(duì)緩解醫(yī)患矛盾產(chǎn)生良好的影響，但這點(diǎn)現(xiàn)在往往是做不到的。另外醫(yī)生本身是治病的，不能把醫(yī)務(wù)人員當(dāng)成是賺錢的。很多醫(yī)院都實(shí)行成本核算，醫(yī)務(wù)人員需要?jiǎng)?chuàng)收，為了完成每年的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，有些不該做的檢查、不該用的藥也違心地做了、用了。這種狀況長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)下去也會(huì)引起患者的不滿，因?yàn)榛敲炊嗟腻X也不一定能收到最好的效果。比如說現(xiàn)在隨著高齡二胎放開，產(chǎn)科也面臨著更多高危的風(fēng)險(xiǎn)，很多時(shí)候花了很多錢，還是失敗了，就會(huì)引起病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿和怨恨。所以我認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員本身的醫(yī)療技術(shù)水平需要不斷提高，另外增加醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量、不要把醫(yī)生作為創(chuàng)收的工具，對(duì)減少醫(yī)患糾紛可能有更重要的影響。像我現(xiàn)在在做艾滋病母嬰阻斷的工作，云南在這個(gè)領(lǐng)域是全國(guó)領(lǐng)先的，我自己在工作中有很多體會(huì)。我們的病人是抱著很大的希望來的，她們最根本的需求其實(shí)是心理需求，你給她更多的安慰、鼓勵(lì)，有時(shí)只是態(tài)度好一些都會(huì)讓她感覺到溫暖，這也是減少醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要途徑。另外我想說的是，一旦醫(yī)患糾紛發(fā)生，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層一般是想很快地把問題化解，大事化小，小事化了，這種行為往往會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)鬧的猖獗，尤其是用經(jīng)濟(jì)手段快速解決問題，有時(shí)也給醫(yī)鬧錯(cuò)誤的引導(dǎo)，讓他覺得自己一鬧就有錢，鬧得越大，賠得越多，于是就愈加猖狂起來。所以我覺得作為領(lǐng)導(dǎo)一定要有定力，不能為了一時(shí)的安穩(wěn)一味讓步。

王聰霞：

我想談五個(gè)小問題。第一，醫(yī)學(xué)專業(yè)子女不學(xué)醫(yī)的原因。我們科室十三個(gè)人的孩子沒有一個(gè)學(xué)醫(yī)的，這確實(shí)是很值得人深思的問題。究其原因一是人身安全問題。實(shí)際上每位醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)隨地都面臨受傷或者生命危險(xiǎn)。二是待遇問題。大家難以想象，在國(guó)家的所謂一流大學(xué)工作30多年的教授、博士生導(dǎo)師、二級(jí)主任醫(yī)師，發(fā)到手上的工資是4200元左右。三是辛苦與付出，吃不上飯和整夜睡不了覺是每位醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題。在遇到自己身體出了問題、家人面臨生命危急的情況下，如果所管的病人病情變化，肯定是搶救病人，而且加班沒有任何報(bào)酬。第二，醫(yī)院發(fā)生傷醫(yī)事件應(yīng)該有相應(yīng)的法律進(jìn)行量刑處理。其目的是維護(hù)醫(yī)院相對(duì)安全的工作環(huán)境，避免醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)的恐慌心理。可大致分為：在醫(yī)院一般打架，僅是軟組織損傷，無嚴(yán)重器官損害；器官損傷但無后遺癥；留有后遺癥；致殘；致死。分別判拘留、服刑數(shù)月或數(shù)年。致死者至少應(yīng)判處死刑，切忌以精神病為由，免除任何責(zé)任，或者應(yīng)讓其親屬承擔(dān)一定的責(zé)任。第三，醫(yī)療糾紛影響醫(yī)學(xué)發(fā)展，直接關(guān)系到病人的預(yù)后。病人需要搶救時(shí)，如果家屬不信任醫(yī)院和醫(yī)師，只能救活或要求治愈，不能“白花錢”，這樣該用的搶救措施因費(fèi)用或擔(dān)心效果不好而不敢實(shí)施，最終導(dǎo)致該治療的病情無法使用積極有效的醫(yī)療手段與方案。第四，單病種收費(fèi)影響醫(yī)患關(guān)系。如果考慮患某種病就應(yīng)該限制在多少錢，那么當(dāng)收住院后合并其它疾病，使費(fèi)用超過預(yù)計(jì)值，則易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛；另外中國(guó)各地收入差別懸殊，如用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)告知病人或家屬，也易產(chǎn)生醫(yī)患之間的不信任，家屬會(huì)反問，同治一種病，費(fèi)用為什么存在很大差別。第五，新聞導(dǎo)向與醫(yī)患關(guān)系。媒體是信息傳播的重要途徑，有關(guān)醫(yī)療工作中的各種事件頻繁刺激大眾，是醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。在目前醫(yī)患關(guān)系極度緊張的情況下，盡量傳播正能量，可提高醫(yī)患之間的信任度，創(chuàng)造和諧的就醫(yī)環(huán)境。

姜建東：

醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，令人痛心。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因復(fù)雜多樣，至今未有好的綜合治理辦法。從患者方面分析以下幾個(gè)原因值得考慮：第一，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度：這是患者不滿意的常見表達(dá)的理由。在門診就診過程中尤為突出。對(duì)年輕醫(yī)師和護(hù)理人員的不滿意中，態(tài)度方面的原因占比較高；第二，治病效果不滿意：患者及家屬對(duì)疾病的治療效果常抱較高的期望，當(dāng)治療效果與預(yù)期不一致時(shí)，患者常常去尋找診治過程中的差錯(cuò)；從而引發(fā)糾紛；第三，治療費(fèi)用高不滿意：在治療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用超出預(yù)期時(shí)，患者及家屬常不滿意。由于大部分患者均是醫(yī)保參保人員，各級(jí)醫(yī)保部門采取多種方法控制醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，而醫(yī)院又要增加收入，使醫(yī)護(hù)人員夾在中間左右為難；第四，疾病診治過程中發(fā)生并發(fā)癥引起不滿意：內(nèi)外科疾病在診治過程中均會(huì)發(fā)生一定比例的并發(fā)癥，這是不可避免的。然而，盡管醫(yī)護(hù)在診療前已經(jīng)充分告知；當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥以后，患者及家屬多不滿意；第五，發(fā)生意外情況不滿意：每個(gè)科室在診療過程中均有意外情況發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科的住院患者經(jīng)常發(fā)生的意外情況是猝死、窒息、自殺等。多數(shù)情況難以防范，而患者家屬不能理解。

總之，醫(yī)患糾紛傷害的不僅是醫(yī)護(hù)人員，長(zhǎng)此以往，將毀掉整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)，應(yīng)當(dāng)引起國(guó)家層面的高度重視！

黃伯高：

我從八十年代開始行醫(yī)到現(xiàn)在，見證了病人對(duì)醫(yī)生從高度信任到仇醫(yī)、傷醫(yī)的過程。我一開始從醫(yī)，病人很少質(zhì)疑醫(yī)生，后來慢慢有質(zhì)疑，現(xiàn)在是高度質(zhì)疑，幾乎每一個(gè)行為都會(huì)被懷疑是不是為了騙錢。另外原來病人一進(jìn)醫(yī)院醫(yī)生是不會(huì)提錢的事情的，都是住院部管。隨著醫(yī)院推向市場(chǎng)，醫(yī)院開始考慮成本核算的問題。有些病人如果沒錢，醫(yī)院可能就要考慮是不是要收治的問題。這樣病人一進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)生就要和他談錢，政策雖然是上面定的，但落實(shí)時(shí)直接矛盾落到醫(yī)患之間了。因?yàn)殄X的問題，患者對(duì)醫(yī)生越來越不信任。原來我們要簽協(xié)議明確的東西沒有那么多，但是現(xiàn)在字越簽越多，病人還是不信任你。出了事，還是要來找你鬧。完全推向市場(chǎng)的做法是否恰當(dāng)還值得考慮，公立醫(yī)院顯然不可以，私立的另當(dāng)別論。我去做過援非工作，在摩洛哥一家醫(yī)院。摩洛哥的醫(yī)院也分公立和私立，公立醫(yī)院是完全不收費(fèi)的，吃、住、醫(yī)藥費(fèi)全免，不光是病人本身，連病人家屬的吃住都是免費(fèi)的。摩洛哥發(fā)展當(dāng)然沒有我們國(guó)家好，值得我們醫(yī)改參考。現(xiàn)在由于待遇、收入、社會(huì)環(huán)境等問題，很多人不愿學(xué)醫(yī)、從醫(yī)，在上海報(bào)考醫(yī)學(xué)院的學(xué)生逐年下降，錄取分?jǐn)?shù)也下調(diào)了很多，從醫(yī)的子女基本都不再搞醫(yī)了?，F(xiàn)在規(guī)培的出發(fā)點(diǎn)是好的，但是醫(yī)學(xué)生逐年下降，錄取分?jǐn)?shù)也下調(diào)了很多，從醫(yī)的子女基本都不再搞醫(yī)了?，F(xiàn)在規(guī)培的出發(fā)點(diǎn)是好的，但是也給了醫(yī)學(xué)生很大壓力。我是燒傷科，原來政策規(guī)定燒傷面積30%以下的病人可以下沉到區(qū)級(jí)醫(yī)院，下級(jí)醫(yī)院不可以拒絕?，F(xiàn)在推向市場(chǎng)了以后，一方面我們醫(yī)院不愿意放人，真是病床不夠的時(shí)候，下級(jí)醫(yī)院有時(shí)候可以找理由不收，這樣也加劇了大醫(yī)院、好醫(yī)院的擁堵程度。我曾經(jīng)看過一個(gè)新聞，上海一個(gè)兒童醫(yī)院的門診大廳人頭攢動(dòng)，和春運(yùn)時(shí)的火車站似的。記者采訪其中一個(gè)家長(zhǎng)詢問孩子的病情，就是感冒，記者說你可以去下面的醫(yī)院去看啊，家長(zhǎng)說不信任。大家都擁堵在大醫(yī)院，等待時(shí)間長(zhǎng)、看病時(shí)間少是必然的。醫(yī)療資源的分配問題還有待研究。我們?nèi)鸾疳t(yī)院和幾家醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，我們醫(yī)院的醫(yī)生去其他醫(yī)院坐診，幫助提高其他醫(yī)院的質(zhì)量，同時(shí)分流我們醫(yī)院的患者。我們醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有一個(gè)浙江臺(tái)州的醫(yī)院，他們?cè)瓉淼臒齻埔荒曛挥惺畮讉€(gè)患者，我們定期去那里坐診，后來到他們醫(yī)院燒傷科就診的人慢慢就多了起來，我去的兩個(gè)月就收治燒傷面積80%以上的病人8個(gè)，這是很大的工作量。通過醫(yī)聯(lián)體，提高了患者對(duì)其他醫(yī)院的信任，方便了患者，也有利于減輕上級(jí)醫(yī)院的壓力。

總結(jié)

從本次討論來看，醫(yī)患關(guān)系緊張成因復(fù)雜，既有體制、機(jī)制上的問題，也有思想觀念方面的問題，還有管理監(jiān)督不力等原因。“冰凍三尺非一日之寒”，破除醫(yī)患矛盾的堅(jiān)冰需要政府、醫(yī)方、患方、媒體等全社會(huì)的共同努力。需要強(qiáng)調(diào)的是，解決醫(yī)患矛盾特別要注重人文因素，只有堅(jiān)持以人為本，注重人的情感，加強(qiáng)醫(yī)患理解和交流，在全社會(huì)里構(gòu)建和諧的醫(yī)患氛圍，才能從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)患關(guān)系緊張局面。

（劉欣整理）