周衛(wèi)，徐振偉，吳登科，趙世陽，劉東海

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨病科，河南 平頂山 467000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）術(shù)后可能會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為假體周圍感染，可能帶來毀滅性的后果，二期翻修術(shù)是目前的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月‐2013年5月，診斷12例膝假體周圍感染，并實(shí)施二期翻修術(shù)。男4例，女8例；右側(cè)5例，左側(cè)7例；年齡63～81歲，平均72歲；術(shù)前合并癥有糖尿病3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 手術(shù)方法

止血帶下實(shí)施手術(shù)，吸引關(guān)節(jié)液送檢，做細(xì)胞計(jì)數(shù)并培養(yǎng)，術(shù)中取深部的組織送病檢，12例膝關(guān)節(jié)中細(xì)菌培養(yǎng)陰性的3膝，10支萬古霉素針（共4 g）混入骨水泥，在骨水泥面團(tuán)期置于股骨髁和脛骨平臺表面。術(shù)后靜脈滴注6周敏感抗生素，如未培養(yǎng)出細(xì)菌，聯(lián)合抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥，每周復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白，正常后在一期術(shù)后6個月才能實(shí)施二期翻修手術(shù)；二期手術(shù)時再次取深部組織送細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查；7膝使用Zimmer公司NEXGEN髁限制性膝關(guān)節(jié)LCCK假體，5膝使用Depuy P.F.C.Sigma.TC3假體，脛骨和股骨的骨缺損采用假體金屬墊塊及帶延長桿的假體處理，干骺端骨水泥固定，假體柄使用生物固定，術(shù)后靜脈滴注6周敏感抗生素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪12例患者（12膝）20～48個月，平均42個月；一期曠置術(shù)和二期翻修術(shù)間隔6～12個月，平均6.5個月。1例患者因持續(xù)的感染而再次行清創(chuàng)術(shù)，此患者伴發(fā)糖尿病，使二期手術(shù)延遲到12個月以后，再次行一期清創(chuàng)術(shù)后曠置術(shù)及二期翻修術(shù)，最終獲得成功，所有患者在隨訪終末期未發(fā)現(xiàn)感染，感染控制率為100%。

ROM 從術(shù)前 64°（25～85°）提高到術(shù)后隨訪終末期的 97°（65～115°）（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)協(xié)會功能評分（hospital for special surgery,HSS）從術(shù)前35分（7～58分）提高到術(shù)后隨訪終末期的87分（45～96分）（P＜0.05）。

10例患者術(shù)中行股四頭肌V-Y成形術(shù)，1例患者出現(xiàn)伸膝時滯后，未出現(xiàn)髕腱撕裂，12膝術(shù)后隨訪攝X片假體位置良好，無松動，假體周圍無透亮影。在二期手術(shù)中再次取深部組織送細(xì)菌培養(yǎng)和病檢都未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，再植入假體周圍的組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留細(xì)菌。

3 討論

二期翻修再植入術(shù)對根除膝關(guān)節(jié)慢性感染是非常行之有效的方法[1-2]，成功率在85%～95%[3]，一期手術(shù)移除假體后置入抗生素骨水泥間隔物，筆者采用靜態(tài)抗生素骨水泥間隔物，因活動關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥間隔物價格較貴，難以常規(guī)應(yīng)用，有作者采用活動關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥間隔物發(fā)現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）更好，但兩者間無顯著性差異[4]。應(yīng)用靜態(tài)抗生素骨水泥間隔物其內(nèi)的抗生素在局部持續(xù)散發(fā)能維持一定的濃度，再者可維持膝關(guān)節(jié)周圍韌帶軟組織張力，減少關(guān)節(jié)周圍韌帶軟組織攣縮，減少關(guān)節(jié)內(nèi)磨損碎片，Stefansdottir[5]發(fā)現(xiàn)感染凝固酶陰性的葡萄球菌對慶大霉素耐藥，骨水泥內(nèi)混合的抗生素筆者都應(yīng)用萬古霉素。筆者本組病例最終根除感染率為100%，比以往作者報(bào)道的更高[4-6]，以往的報(bào)道TKA術(shù)后感染一二期手術(shù)間隔期大概3～4個月[7]，為了提高感染根除率，本組一二期手術(shù)間隔期最少為6個月。

有作者報(bào)道，應(yīng)用靜態(tài)骨水泥間隔物并行股四頭肌V-Y成形，術(shù)后ROM從56.5°提高到93.6°，7例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直滯后（＜8°），5例出現(xiàn)術(shù)后髕骨低位[7]，筆者10例行股四頭肌切開V-Y成形，均未采用脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，1例患者出現(xiàn)伸膝滯后。

伴骨缺損翻修重建目的是在宿主骨上建立穩(wěn)定的假體，Engh[8]把骨缺損進(jìn)行分型，筆者這組病例中均為2型，沒有過大的骨缺損，不能使用金屬墊塊，干骺端骨水泥固定，假體柄使用生物固定，在以往的病例中效果良好[9]。在本組病例使用金屬墊塊重建能盡快讓患者下地負(fù)重，更好地改善術(shù)后ROM及關(guān)節(jié)功能，ROM從術(shù)前平均64°提高到術(shù)后隨訪終末期平均97°，HSS評分從術(shù)前平均35分提高到術(shù)后隨訪終末期的平均87分，均有明顯提高。

本組課題為回顧性分析，本組病例數(shù)較少，會存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差，二期翻修重建術(shù)后患者HSS評分、關(guān)節(jié)活動度都有明顯提高，臨床效果滿意，術(shù)中采用股四頭肌切開V-Y成形，避免術(shù)中髕韌帶撕裂，應(yīng)用延長柄并金屬墊塊處理骨缺損，避免應(yīng)用結(jié)構(gòu)植骨或同種異體骨移植物帶來更多的并發(fā)癥。

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