朱迪卿，　朱紅

213000 江蘇 常州，常州市第一人民醫(yī)院兒?？?/p>

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調(diào)查研究

中國(guó)城市兒童性早熟現(xiàn)狀的調(diào)查研究

朱迪卿，朱紅

213000 江蘇 常州，常州市第一人民醫(yī)院兒?？?/p>

【摘要】目的對(duì)國(guó)內(nèi)城市兒童性早熟現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，為制定有效的預(yù)防策略，并推動(dòng)兒童性早熟的臨床規(guī)范化和個(gè)性化治療提供理論依據(jù)。方法2014年3月至12月在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“中國(guó)城市兒童性早熟現(xiàn)狀調(diào)研”活動(dòng)。調(diào)研共收集來(lái)自全國(guó)10余省市的2 687份問(wèn)卷，其中1 714份問(wèn)卷納入統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果調(diào)查人群大多分布在全國(guó)10個(gè)主要省市，包括北京、上海、重慶、江蘇、湖北等；調(diào)查患兒以女童為主，其男女比例約1∶16。診斷為中樞性性早熟的患者占75.79%(1 299/1 714)；調(diào)查中初次診斷為中樞性性早熟患者占88.91%(1 524/1 714)。調(diào)查患者的骨齡為(10.00±1.77)歲，高于實(shí)際年齡(8.29±1.60)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；初次診斷為CPP的患者的骨齡為(10.11±1.70)歲，高于實(shí)際年齡(8.35±1.57)歲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論國(guó)內(nèi)城市兒童性早熟就診患者的年齡偏大，為防止患者就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳的干預(yù)和治療時(shí)機(jī)，應(yīng)引起對(duì)疾病篩查的高度重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

【關(guān)鍵詞】性早熟；性早熟年齡；中樞性性早熟；GnRH激發(fā)試驗(yàn)；兒童

性早熟是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。性早熟已經(jīng)成為小兒內(nèi)分泌疾病的第二大常見(jiàn)病，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康和身體發(fā)育[1-2]，其按發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為中樞性(促性腺激素釋放激素依賴(lài)性)性早熟和外周性(非促性腺激素釋放激素依賴(lài)性)性早熟，以往分別稱(chēng)為真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟(central precocious puberty，CPP)具有與正常青春發(fā)育類(lèi)同的下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)動(dòng)、成熟的程序性過(guò)程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素濃度升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過(guò)程。

為了解國(guó)內(nèi)目前城市兒童性早熟現(xiàn)狀，2014年由《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》組織發(fā)起，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)征集，面向全國(guó)多個(gè)地區(qū)的兒科醫(yī)師開(kāi)展“中國(guó)城市兒童性早熟現(xiàn)狀調(diào)研”活動(dòng)。就目前國(guó)內(nèi)兒童性早熟發(fā)病年齡、分布城市、就診及治療情況等進(jìn)行全面調(diào)查。為制定有效的預(yù)防和治療方案，推動(dòng)兒童性早熟的臨床規(guī)范化、個(gè)性化干預(yù)提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年3月至12月共收集來(lái)自全國(guó)10余省市的2 687份城市兒童性早熟現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，其中1 714份問(wèn)卷納入統(tǒng)計(jì)分析。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科學(xué)》性早熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合性早熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～14周歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)單純性乳房早發(fā)育者；(2)由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等；(3)先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟者；(4)糖尿病。1.5調(diào)查內(nèi)容調(diào)查包括患者居住城市、初診身高、體質(zhì)量、預(yù)測(cè)身高、骨齡、基礎(chǔ)性激素測(cè)定、GnRH激發(fā)試驗(yàn)、后續(xù)的治療或處理建議等情況。填寫(xiě)完整的調(diào)查表統(tǒng)一通過(guò)郵件方式進(jìn)行回收。

1.6輔助檢查的判定標(biāo)準(zhǔn)(1)基礎(chǔ)性激素促黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)的判定標(biāo)準(zhǔn)：LH>3.0～5.0 IU/L；(2)GnRH激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：LH峰值>5.0 IU/L(免疫化學(xué)發(fā)光法)、LH峰/促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)峰>0.6[3]。

2結(jié)果

2.1調(diào)查人群分布調(diào)查數(shù)據(jù)中的92.03%來(lái)自全國(guó)10個(gè)主要省市，見(jiàn)圖1。

2.2總體調(diào)查人群的一般情況見(jiàn)表1。

調(diào)查人群的年齡分布見(jiàn)圖2。

2.3初次診斷CPP患者的一般情況見(jiàn)表2。

2.4輔助檢查

2.4.1基礎(chǔ)性激素LH的測(cè)定情況見(jiàn)表3。

2.4.2GnRH激發(fā)試驗(yàn)情況調(diào)查患者中有1 445例進(jìn)行了激發(fā)試驗(yàn)，占調(diào)查患者的84.31%，其中激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性的患者為1 299例，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率為89.90%。

2.5后續(xù)治療或處理建議調(diào)查患者和初次診斷為CPP患者的后續(xù)治療或處理建議主要以GnRH-α治療為主，分別為77.77%(1 333/1 714)和83.33%(1 270/1 524)。

2.6患者骨齡與實(shí)際年齡比較調(diào)查患者的骨齡為(10.00±1.77)歲，高于實(shí)際年齡(8.29±1.60)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-63.77，P<0.001)；初次診斷為CPP患者的骨齡為(10.11±1.70)歲，高于實(shí)際年齡(8.35±1.57)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=62.42，P<0.001)。

3討論

CPP是下丘腦-垂體-性腺軸功能提前被激活，除與性別相一致的第二性征外，同時(shí)有生長(zhǎng)加速，骨齡增加并具有生育能力等，患兒由于生長(zhǎng)提前，骨骺愈合的早，最終影響身高。而外周性性早熟者下丘腦-垂體-性腺軸并未成熟，主要是由于攝入外源性性激素或因組織產(chǎn)生性激素所致，雖有性早熟癥狀，但不具備生育能力，及早消除影響因素，第二性征可自行消退。

由于二者的病因、治療、轉(zhuǎn)歸等不同，鑒別診斷性早熟的種類(lèi)至關(guān)重要，而對(duì)患兒進(jìn)行體征判斷、骨齡測(cè)定及B超對(duì)子宮、卵巢容積及卵泡的檢測(cè)，只能作為鑒別性早熟的輔助手段，另外雖然臨床已有多種方法，但目前GnRH激發(fā)試驗(yàn)仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。憑基礎(chǔ)性激素測(cè)定不能確診時(shí)，需進(jìn)行GnRH激發(fā)試驗(yàn)[4]。本研究中，1 714例中84.31%的患兒進(jìn)行了GnRH激發(fā)試驗(yàn)，這其中89.90%的患兒呈陽(yáng)性。GnRH激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性，骨齡比實(shí)際年齡提前超過(guò)1年，盆腔超聲提示子宮和卵巢容積增大且單側(cè)卵巢有4個(gè)以上直徑超過(guò)4 mm卵泡，結(jié)合臨床癥狀和體征綜合分析，可基本確診為CPP[5]。

CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，一般應(yīng)用GnRH類(lèi)似物治療CPP，早期應(yīng)用GnRH類(lèi)似物治療CPP安全有效[6]。目前國(guó)內(nèi)可供應(yīng)兒童的緩釋型GnRHα制劑有曲普瑞林和醋酸亮丙瑞林有效抑制性腺軸及性腺的發(fā)育，延緩骨齡成熟，達(dá)到改善成年期終身高的目的[7]。

另有研究顯示，7歲前CPP女孩停止治療后實(shí)際剩余生長(zhǎng)百分比能夠達(dá)到甚至高于預(yù)測(cè)剩余生長(zhǎng)百分比，而7歲以后的CPP女孩停止治療后達(dá)到終身高時(shí)，觀察到的實(shí)際剩余生長(zhǎng)百分比明顯低于預(yù)測(cè)剩余生長(zhǎng)百分比。GnRHα停止治療時(shí)預(yù)測(cè)7歲前即開(kāi)始治療的CPP女孩的剩余生長(zhǎng)能力比較可靠，準(zhǔn)確度高，孩子能達(dá)到或超過(guò)停止治療時(shí)的預(yù)測(cè)身高。而預(yù)測(cè)7歲以后開(kāi)始治療的CPP女孩的剩余生長(zhǎng)能力往往高于實(shí)際剩余生長(zhǎng)能力，預(yù)測(cè)結(jié)果往往過(guò)于樂(lè)觀，患兒可能達(dá)不到停止治療時(shí)預(yù)測(cè)的身高，預(yù)測(cè)結(jié)果可能存在一定的不準(zhǔn)確性[8]。本研究中顯示，就診年齡≤7歲的女童已達(dá)到32.49%，而有66.83%的女童年齡分布在8～11.5歲。在男性患兒中，<9歲的僅占10.31%。另外，在調(diào)查中，初次診斷為CPP的患兒高達(dá)88.91%，而骨齡較實(shí)際年齡平均提前了1.65歲，性征出現(xiàn)同時(shí)伴隨著骨骼生長(zhǎng)加速，骨骺提前融合，最終身高較正常人矮小。研究提示，除了盡早開(kāi)展治療外，在治療中要密切監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速度和骨齡的進(jìn)展以調(diào)整劑量，確定合理和足夠的療程或聯(lián)合其他改善生長(zhǎng)的治療措施，以達(dá)到最大程度地改善實(shí)際終身高的目的。

另外，性早熟嚴(yán)重影響兒童的身心健康，國(guó)內(nèi)研究顯示，國(guó)內(nèi)女童月經(jīng)初潮年齡存在提前的趨勢(shì)[9]，因此在治療中還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來(lái)的心理問(wèn)題。性征提早出現(xiàn)，智力和性心理尚未成熟的同時(shí)容易產(chǎn)生恐懼和不安，傾向于神經(jīng)過(guò)敏癥[10]，容易引發(fā)社會(huì)問(wèn)題。因此，本調(diào)查也提示醫(yī)務(wù)人員對(duì)城市兒童性早熟現(xiàn)象的重視，加強(qiáng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的政策和措施。

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(本文編輯：劉穎)

The status survey of children with precocious puberty in Chinese cities

ZHUDiqing，ZHUHong.

TheFirstPeople'sHospitalofChangzhou，Changzhou213000，China.

【Abstract】ObjectiveTo investigate the status of patients with precocious puberty in Chinese cities，and provide a theoretical basis for making effective prevention strategy，and promoting clinical standardization and personalized treatment of precocious puberty.Methods"Precocious Puberty Research in Chinese cities" activities began in the period between March and December 2014.Among a total of 2 687 questionnaires，1 714 were included in the final statistical analysis.ResultsThe survey of patients with city distribution were mainly in 10 cities，the top three being Chongqing(21.28%)，Changzhou(9.26%) and Shanghai(8.37%).Girls dominated the survey，and male to female ratio was about 1∶16;In secondary inspection，patients diagnosed with central precocious puberty accounted for 75.79% by GnRH stimulation test.Initial diagnosis of patients with central precocious puberty accounted for 88.91%.In all patients with central precocious puberty，bone age was higher than the actual average age at about 1.65 years old and the differences were statistically significant(P<0.001).ConclusionThe patients with central precocious puberty in Chinese cities are generally older. In order to avoid missing the best time for intervention and treatment，great importance should be attached to the disease screening，and early detection，early diagnosis and early treatment must be done.

【Keywords】Precocious puberty;Precocious age;Central precocious puberty;GnRH stimulation test;Children

作者簡(jiǎn)介：朱迪卿(1969-)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：兒童性早熟的診斷與治療 通訊作者：朱紅，E-mail：zhuhongcz@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.036

【中圖分類(lèi)號(hào)】R195.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)01-0100-03

(收稿日期：2015-07-13)