廖先輝

563000 貴州 遵義，遵義市婦幼保健院兒科

?

臨床研究

不同劑量丙種球蛋白治療兒童重型手足口病療效觀察

廖先輝

563000 貴州 遵義，遵義市婦幼保健院兒科

【摘要】目的觀察不同劑量丙種球蛋白治療重型小兒口足病的臨床療效。方法遵義市婦幼保健院兒科2013年6月至2015年6月收治2期、3期手足口病患兒96例，隨機分為小劑量組和大劑量組各48例。兩組患兒在常規(guī)治療和對癥治療的基礎(chǔ)上靜脈注射不同劑量丙種球蛋白，小劑量組注射劑量為1 g/kg，大劑量組注射劑量為2 g/kg，比較兩組患兒臨床癥狀消失時間、臨床治愈時間、住院時間、并發(fā)癥以及經(jīng)濟效益。結(jié)果兩組患兒臨床癥狀消失時間、臨床治愈時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；大劑量組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(8/48)，高于對照組2.1%(1/48)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；另外小劑量組治療費用更低。結(jié)論不同劑量的丙種球蛋白治療重型手足口病療效均顯著且相近，而劑量為1 g/kg的丙種球蛋白治療費用更低、患兒并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣和運用。

【關(guān)鍵詞】重型手足口??；丙種球蛋白；臨床療效；兒童

手足口病為多種腸道病毒共同引起的一種傳染性疾病，臨床特征為發(fā)熱和手足口皮疹等。在嬰幼兒中發(fā)病率較高，但大部分為輕癥，但也可能導(dǎo)致少數(shù)患兒并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，若不能及時救治，可引發(fā)患兒死亡。目前，臨床上治療手足口病并無特效藥物，除了給予常規(guī)治療和對癥治療外，常用的抗病毒藥物有利巴韋林，但該藥物易引起患兒白細(xì)胞下降、腹瀉以及皮疹等不良反應(yīng)，而大量的臨床研究顯示，靜脈注射丙種球蛋白治療重型手足口病療效確切，但針對使用劑量卻無統(tǒng)一的意見。為進一步對比研究不同劑量丙種球蛋白治療重型手足口病的臨床療效，本研究對96例重型手足口病患兒進行不同劑量丙種球蛋白的治療，觀察其療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年6月至2015年6月遵義市婦幼保健院兒科收治2期、3期手足口病患兒96例，按隨機數(shù)字表法分為小劑量組和大劑量組各48例。小劑量組中男28例，女20例；年齡7個月至8歲，平均(4.2±2.6)歲；病程1～4 d，平均(2.5±1.2)d。大劑量組中男26例，女22例；年齡6個月至7歲，平均(3.9±2.1)歲；病程2～5 d，平均(1.9±2.3)d。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2013年版《手足口病診療指南》[1]中關(guān)于手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其重型診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)受累，如精神狀態(tài)差、嗜睡、譫妄、易驚；(2)患兒有頭痛、嘔吐癥狀；(3)患兒肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；(4)患兒出現(xiàn)無力或急性遲緩性麻痹；(4)驚厥；(5)體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6個月至8歲；(3)無選擇性免疫球蛋白A缺乏癥；(4)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)先天性疾病者；(2)伴有急性或者慢性肝炎者；(3)伴有其他疾病引起的心臟損害者；(4)同時合并有其他腸道疾病者；(5)資料不全者。

1.5治療方法所有患兒在確診后為了避免其交叉感染均將其送入隔離病房中，并保證患兒得到充分的休息，提醒患兒家屬注意患兒飲食宜清淡。兩組患兒均給單磷酸阿糖腺苷、干擾素抗病毒，甲基強的松龍、甘露醇降顱壓，熱毒寧清熱解毒以及口服和外用康復(fù)新液等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上小劑量組給予注射丙種球蛋白(成都蓉生藥業(yè)有限責(zé)任公司)1 g/kg，連用2 d，若給予患兒注射1次重型手足口病癥狀明顯緩解，可無需再注射；大劑量組則注射劑量為2 g/kg的丙種球蛋白，僅用1次[2]。

1.6觀察指標(biāo)觀察兩組患兒臨床癥狀(如精神、皮疹、體溫、驚跳、抽搐)消失時間、臨床治愈時間、住院時間、并發(fā)癥以及經(jīng)濟效益。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈以患兒有無發(fā)熱、抽搐、驚跳、嗜睡、肢體抖動、四肢冰涼、出汗以及皰疹是否減輕或者是否出現(xiàn)新的皰疹進行判定[3]。

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床癥狀消失時間比較見表1。

表1結(jié)果表明，兩組患兒精神狀態(tài)恢復(fù)時間、皮疹消退時間、體溫下降時間、驚跳消失時間、抽搐停止時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患兒治愈時間和住院時間比較治療后小劑量組患兒臨床治愈時間為(6.75±1.32)d，大劑量組為(6.69±1.36)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；小劑量組患兒住院時間為(11.52±1.24)d，大劑量組為(11.62±1.19)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患兒治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較小劑量組僅1例(2.1%)出現(xiàn)了心慌，大劑量組有8例(16.7%)出現(xiàn)了不良反應(yīng)(其中一過性頭痛2例，心慌2例，惡心3例，過敏1例)，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03<0.05)。

2.4兩組患兒經(jīng)濟效益分析小劑量組患兒若注射1 d后重型手足口病臨床癥狀明顯緩解則無需再注射，因此跟大劑量組患兒相比，小劑量組患兒所需治療費用為(1 364.5±114.7)元，低于對照組(2 671.35±237.2)元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.34，P<0.05)。

3討論

目前手足口病已成為兒科常見急性傳染病之一，根據(jù)流行病調(diào)查顯示，手足口病病原主要是柯薩奇病毒A組16型和腸道病毒71型引起，在一年四季均可發(fā)生，但在夏季和秋季更為流行[4]。當(dāng)前臨床上診斷重型手足口病的主要依據(jù)為患兒出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、血壓升高、心率加快、血糖增高、外周血白細(xì)胞計數(shù)增多等[5]。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為手足口病的發(fā)病機制為免疫異常，參與了重型手足口病的病理過程，這也為對重型手足口病實施免疫治療提供了理論依據(jù)[6]。臨床上手足口病的常規(guī)治療主要采用利巴韋林抗病毒治療，并同時運用琥珀酸鈉鉀、潑尼龍靜脈滴注等，而對癥治療主要指的針對發(fā)熱給予退燒藥物等[7]。

丙種球蛋白提取于大量健康供體混合血漿中，其中免疫球蛋白(IgG)含量高達95.0%～99.5%。近年來，將2 g/kg劑量的丙種球蛋白運用在重型手足口病治療中，取得了顯著的治療效果，但是對丙種球蛋白的作用機制依然無統(tǒng)一定論，大致認(rèn)為可能跟丙種球蛋白具有以下功能有關(guān)：(1)丙種球蛋白含有光譜抗病毒、細(xì)菌或其他病原體的特異性抗體，能夠跟病毒顆粒表面上的活性部分結(jié)合，促使抗原體復(fù)合物失去感染能力，抑制了病毒的進一步復(fù)制，減少了排毒量，縮短了排毒時間，并通過各種途徑調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，發(fā)揮封閉巨噬細(xì)胞Fc受體，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕了炎癥反應(yīng)，因此具有抗炎、消水腫以及恢復(fù)血-腦屏障的完整性，能夠迅速控制各類炎癥反應(yīng)，進而減輕全身癥狀，有效控制高熱和顱高壓；(2)丙種球蛋白能夠?qū)θ梭w的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的抑制作用，實現(xiàn)減輕脫髓鞘程度的目的；(3)丙種球蛋白具有拮抗氧自由基的作用，能夠有效保護細(xì)胞膜和溶酶體，達到改善腦循環(huán)和供血的目的；(4)丙種球蛋白還能夠有效抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡；(5)丙種球蛋白能夠降低重型手足口病患兒神經(jīng)元特異性烯醇化酶的含量，不僅有助于腦損傷的恢復(fù)，還能夠避免或者減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生的概率；(6)丙種球蛋白還能夠有效提高血漿的滲透壓，降低患兒顱內(nèi)壓；(7)能夠阻斷靶細(xì)胞攝取活化的補體成分[8]。

近年來，國內(nèi)外很多研究者認(rèn)為治療重型手足口病的基本原則為：脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈給予丙種球蛋白沖擊，并給予呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。在治療重型手足口病要盡早發(fā)現(xiàn)高危因素，并適時給予較大劑量的丙種球蛋白、利巴韋林進行治療，能夠有效提高治療效果，降低死亡率[9]。值得注意的是，在對患兒靜脈注射丙種球蛋白之前，需要仔細(xì)觀察丙種球蛋白制劑是否有異物、沉淀、渾濁等[10]。但是國內(nèi)新版《兒科內(nèi)科學(xué)》中在治療小兒手足口病時，建議丙種球蛋白注射1 g/kg，用1～2次；其實，在長期臨床治療中對于部分重癥也用2 g/kg。丙種球蛋白藥理學(xué)基礎(chǔ)顯示其不但有病毒抗體、中和毒素作用，提高患兒免疫力，而且具有免疫調(diào)節(jié)作用。在臨床應(yīng)用中注射2 g/kg丙種球蛋白，在短時間內(nèi)會取得良好的治療效果，而且丙種球蛋白進入體內(nèi)一段時間后通過代謝排除；但是對于患兒遠期是否存在免疫的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用風(fēng)險或者免疫紊亂，目前尚未有跟蹤報道[11]。

本研究結(jié)果表明，兩組患兒臨床癥狀(如精神、皮疹、體溫、驚跳、抽搐)消失時間、臨床治愈時間、住院時間比較無差異，小劑量組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低，且由于使用1 d臨床癥狀消失便無需再注射丙種球蛋白，從而節(jié)約了醫(yī)藥資源，降低了治療費用。

綜上所述，不同劑量的丙種球蛋白在治療重型手足口病方面的療效相近，使用劑量為1 g/kg的丙種球蛋白能夠減輕患兒家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，因此筆者認(rèn)為該劑量的丙種球蛋白值得在治療重型手足口病上進一步推廣和應(yīng)用。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.手足口病診療指南(2013版)[EB/OL].(2014-05-26)[2015-08-23]http://www.zhengxiang.gov.cn/main/zxwsw/gzdt/7cf9c0a8-cac5-4f6f-aba5-3b564230966e.shtml.

[2]余華娟，梁銀志.不同劑量丙種球蛋白治療重癥手足口病患兒的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(13):71-72.

[3]田茂強，張?zhí)?大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍在重癥手足口病的早期應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2014，6(2):156-157.

[4]沈南平，吉山寶，華穎.255例重癥手足口病的臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19(8):119-120.

[5]謝金純，林廣裕，陸學(xué)東，等.手足口病患兒血清細(xì)胞因子水平及其與病情的相關(guān)性[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28(10):756-759.

[6]楊水芬，曲光梅，夏瓊秧，等.418例手足口病臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(1)：197-198.

[7]鄧健，李薔華，李寧，等.113例重癥手足口病患兒中醫(yī)證型特點研究[J].新中醫(yī)，2012，44(6):101-103.

[8]陳鋒，詹飛.小兒重癥(危重癥)手足口病28例診療體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(6)：124-125.

[9]戴文，尹松楠，朱小燕，等.重癥手足口病38例臨床特征回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(2):177-178.

[10]劉廷亮.重癥手足口病患兒19例搶救治療回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(2)：145-146.

[11]陳爭光，汪受傳.手足口病重癥辨證論治探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(3)：33-34.

(本文編輯：劉穎)

Observation on the effect of different doses of gamma globulin in the treatment of children with severe HFMD

LIAOXianhui.

DepartmentofPediatrics，ZunyiMaternityandChildHealthCareHospital，Zunyi563000，China.

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of gamma globulin at different doses in the treatment of children with severe HFMD.MethodsA total of 96 children with HFMD at stage Ⅱ and Ⅲ were treated in Zunyi Maternity and Child Health Care Hospital from June 2013 to June 2015，and they were divided randomly into two groups:the small-dose group and the large-dose group，with 48 cases in each group.The two groups were given conventional and symptomatic treatment，and in addition to that，they were injected intravenously different doses of gamma globulin，with 1 g/kg for the small-dose group and 2 g/kg for the large-dose group.Compare the time for clinical symptoms to disappear，the time of being clinically cured，the hospital stay，the complications and the hospitalization expenses between the two groups.ResultsThere was no statistical difference in the time for clinical symptoms to disappear，the time of being clinically cured and the hospital stay(P>0.05).The complication incidence was 16.7%(8/48) in the large-dose group，higher than the small-dose one，which was 2.1%(1/48)，and the difference was statistical significance(P<0.05).The expense in the small-dose group was lower.ConclusionThe effect of gamma globulin at different doses is similar and significant in the treatment of severe HFMD.When the dose is 1 g/kg，the treatment expense is lower and the complication incidence is lower，so it is worthy of being clinically applied.

【Keywords】Severe HFMD;Gamma globulin;Clinical effect;Child

作者簡介：廖先輝(1972-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒消化系統(tǒng)疾病的診治，E-mail：1148834754@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.029

【中圖分類號】R725

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)01-0079-03

(收稿日期：2015-09-09)