龍海旭，　王孟清

410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(龍海旭)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(王孟清)

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臨床研究

中藥敷背散按時辰用藥對小兒肺炎痰熱閉肺證療效的影響

龍海旭，王孟清

410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(龍海旭)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(王孟清)

【摘要】目的觀察中藥敷背散時辰用藥對小兒肺炎痰熱閉肺證治療效果的影響。方法湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2013年5月至2014年8月收治肺炎患兒90例，隨機分為辰時組(7～9時)、巳時組(>9～11時)和申酉時組(15～19時)各30例。3組均給予西醫(yī)常規(guī)治療和敷背散外敷。治療7 d后觀察3組臨床療效。結(jié)果3組臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，申酉時組證候和疾病痊愈率均優(yōu)于辰時組、巳時組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)；辰時組、巳時組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。結(jié)論按時辰使用敷背散佐治小兒肺炎痰熱閉肺證具有較好療效，臨床上值得推廣。

【關(guān)鍵詞】肺炎；敷背散；痰熱閉肺證；時辰給藥；時間醫(yī)學(xué)；兒童

肺炎是小兒時期常見的肺系疾病。大量臨床研究證明，中藥敷背療法治療小兒肺炎具有肯定療效[1-2]。為充分利用時間醫(yī)學(xué)中時辰治療學(xué)的成果，探討敷背療法最佳的用藥時間，筆者對小兒肺炎痰熱閉肺證患兒采用擇時外敷敷背散的方法，觀察不同敷貼時間對其療效的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年5月至2014年8月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科收治入院的肺炎患兒90例，按隨機數(shù)字表法分為辰時組、巳時組、申酉時組各30例。3組患兒在年齡、性別及病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)》中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“肺炎喘嗽”的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，證屬痰熱閉肺。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合西醫(yī)小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)肺炎喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰熱閉肺辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)輕癥肺炎；(4)年齡3個月至1歲；(5)監(jiān)護(hù)人知情同意，并能配合治療者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有并發(fā)癥者；(2)合并有嚴(yán)重原發(fā)疾病或消耗性疾病者；(3)有貼敷禁忌證者；(4)正在參與其他藥物臨床試驗者。

1.5治療方法3組患兒入組后均在西醫(yī)常規(guī)治療和中醫(yī)辨證治療同時加以敷背散外敷，藥物組成：大黃粉、芒硝、蒜泥，按4∶1∶4比例配伍，以清水調(diào)成膏狀，將調(diào)好的藥物均勻的平攤在敷料上，敷于肩胛間區(qū)或肺部聽診啰音密集處。分為辰時組(7～9時)、巳時組(>9～11時)、申酉時組(15～19時)，每日1次，每次10～15 min，7 d為1個療程。

1.6觀察指標(biāo)3組治療后中醫(yī)證候療效和疾病療效比較，患兒退熱時間、咳嗽、啰音消失時間比較。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)肺炎喘嗽患兒證型癥狀體征分級量表(表2)積分減分率對其證候療效進(jìn)行評價，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。

①臨床痊愈：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%；②顯效：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥65%、<90%；③有效：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥25%、<65%；④無效：治療72 h內(nèi)中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<25%。

(2)疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音消失，血常規(guī)及胸片基本正常；②顯效：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音顯著減輕，血常規(guī)及胸片檢查指標(biāo)明顯改善；③有效：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音有減輕，血常規(guī)及胸片檢查指標(biāo)改善；④無效：肺部痰鳴音、咳嗽、氣喘及其他干濕啰音無改變或加重，血常規(guī)及胸片檢查未見改善或反而加重[1]。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1主要癥狀體征消失時間見表3。

注：與申酉時組比較，aP<0.05。

表3結(jié)果表明，3組患兒退熱時間、肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。辰時組與巳時組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，辰時組、巳時組與申酉時組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.23組證候痊愈率比較見表4。

注：3組臨床痊愈率比較，χ2=27.30，P<0.05。

表4結(jié)果表明，申酉時組臨床痊愈率顯著高于辰時組、巳時組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.38，22.50，P<0.017)，巳時組臨床痊愈率與辰時組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.08，P>0.017)。

2.33組疾病痊愈率比較見表5。

注：3組痊愈率比較，χ2=23.03，P<0.05。

表5結(jié)果表明，申酉時組痊愈率顯著高于辰時組、巳時組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.86，19.82，P<0.017)，巳時組痊愈率與辰時組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.30，P>0.017)。

3討論

小兒肺炎是兒科常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇。因小兒存在服藥困難，傳統(tǒng)的外治療法具有一定用藥優(yōu)勢。《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“外治法，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間，較服藥尤捷?！狈蟊成⒆糁涡悍窝椎寞熜б褳榇罅课墨I(xiàn)資料所證實，但對敷貼擇時給藥是否對療效產(chǎn)生影響，目前少有相關(guān)研究報道。

本研究通過觀察不同時間外敷敷背散90例小兒肺炎痰熱閉肺證進(jìn)行臨床療效觀察，選定嬰兒期兒童為試驗對象，這與嬰兒的皮膚特點有關(guān)，因其皮膚非常細(xì)嫩，其皮膚厚度僅有成人皮膚的十分之一，皮膚面積較大，從皮孔蒸發(fā)的汗液是成人的2倍，而且含水分多，約占體內(nèi)水分的13%，中藥外貼，可以在局部形成一種汗水難以蒸發(fā)擴散的密閉狀態(tài)，使角質(zhì)層水量增加，角質(zhì)層經(jīng)水合作用后，可膨脹成多孔狀態(tài)，更易于藥物穿透，外用藥物貼敷皮膚，通過于肌肉紋理之中，將藥物的氣味透達(dá)過皮膚以至肌肉紋理而直達(dá)經(jīng)絡(luò)，傳入臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，扶正祛邪，從而治愈疾病。發(fā)現(xiàn)中藥敷背散對治療小兒肺炎均有療效，不同時辰給藥都能縮短退熱時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間，但申酉時組痊愈率比辰時組、巳時組均高，說明時辰用藥對小兒肺炎治療效果具有一定的影響。

時辰藥理學(xué)研究表明很多藥物的作用與其自身的生物節(jié)律性密切相關(guān)，現(xiàn)提倡全新的用藥方案則是根據(jù)機體的節(jié)律性變化來確定最佳的用藥時間與劑量[6]。李邀俤[7]認(rèn)為藥物具有最佳使用時間性。同一種藥物，同一劑量，在一天中的不同時間服用。其療效和毒性可能相差幾倍，甚至幾十倍。孫延沙等[8]報道寅卯時給伊立替康治療遲發(fā)性腹瀉毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)時間給藥。鄭琴等[9]研究表明根據(jù)中醫(yī)擇時服藥理論，脈沖給藥系統(tǒng)在治療節(jié)律性疾病上具有獨特優(yōu)勢。夏莉等[10]報道草酸鉑聯(lián)合氟尿嘧啶時辰化療治療晚期胃癌優(yōu)于常規(guī)化療組。Tampellini等[11]研究表明時辰化療組療效優(yōu)于常規(guī)化療組，兩組費用相比較，結(jié)果顯示，盡管時辰化療費用高于常規(guī)化療，但由于時辰輸注法的化療相關(guān)不良反應(yīng)明顯低于常規(guī)化療方案，因此治療總經(jīng)費仍降低了18%。

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，在“天人相應(yīng)”的思想指導(dǎo)下，很早就運用晝夜人體陰陽消長、氣血流注、營衛(wèi)運行、氣機升降、五臟應(yīng)時等節(jié)律理論，來認(rèn)識各種病理變化的時間節(jié)律，以判斷疾病的病位、病性、發(fā)展趨勢及指導(dǎo)因時遣方用藥等?，F(xiàn)從中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)角度就以下三方面探討申酉時給藥對小兒肺炎療效的影響機制。

(1)晝夜陰陽消長節(jié)律：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體陰陽具有與自然界陰陽同步的晝夜消長節(jié)律?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”日西相當(dāng)于下午申酉時，為一日時辰中陽中之陰，肺在五行中屬金，為陽中之陰，此時用藥順應(yīng)臟腑與自然界陰陽屬性和變化，符合中醫(yī)因時制宜的治療法則。

(2)晝夜氣血流注節(jié)律：氣血流注于十二經(jīng)脈的周期為一晝夜，每一時辰流注一經(jīng)，氣血流注的節(jié)律主要體現(xiàn)在經(jīng)脈內(nèi)氣血的盛衰變化，當(dāng)某一時辰氣血流注于某經(jīng)時，該經(jīng)的氣血即處于旺盛時期，隨之產(chǎn)生該經(jīng)穴位機能增強，與該經(jīng)相關(guān)的臟腑之氣亦轉(zhuǎn)旺，表現(xiàn)為該經(jīng)所屬臟腑功能增強、興奮。申時氣血流注膀胱經(jīng)，酉時氣血流注腎經(jīng)。膀胱為州都之官，肺氣代謝后的濁液下輸膀胱，輸布人體水液，肺屬金，腎屬水，金水相生，腎氣足，納攝有權(quán)，利于肺氣之肅降。故敷背散申酉時用藥順應(yīng)氣血流注規(guī)律，肺氣宣發(fā)肅降、行水功能得他臟資助，力量更強。

(3)晝夜五臟氣機的活動節(jié)律：一日之中，任何一臟腑、經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)和功能都有其固定的最強(最旺)時刻。由于臟腑經(jīng)絡(luò)功能、疾病癥狀具有不同的節(jié)律性變化，決定了在治療上擇時施治的必要性。疾病的治療，不外“祛邪”“扶正”二途，祛邪之法，當(dāng)在臟腑經(jīng)絡(luò)功能最強，抗邪有力之時，亦即在臟腑經(jīng)絡(luò)功能最旺之時施治，此時臟腑經(jīng)絡(luò)抗邪有力，實證癥狀明顯，收效較易。《素問·藏氣法時論》中，“肺病者，下晡慧，日中甚原，夜半靜”，采取以病理表現(xiàn)推測生理狀況的方法，可得知肺臟臟氣在一晝夜中的盛衰變化規(guī)律為：肺氣旺于下晡，衰于日中。該時間段其臟腑功能旺盛，驅(qū)邪能力最強，正邪斗爭，順應(yīng)了人體內(nèi)在節(jié)奏的生理變化，能充分利用體內(nèi)積極的抗病因素以增強藥力，可使藥物得天時之氣的旺退和人體正氣的盛衰變化之助，取得最佳療效。

誠如徐靈胎所言：“方雖中病，而服之不得其法，則非特天功而反有害。”因此中醫(yī)病變診斷與外治治療關(guān)鍵就在于對于臟氣的診察與調(diào)整，以臟氣法時理論為指導(dǎo)的外治辨治方法，更符合中醫(yī)外治療法的實踐需要。針對臟氣法時特點，肺臟旺于下晡，相當(dāng)于申酉時，中藥敷背散于肺氣旺時即15～19時使用可明顯提高肺炎治療效果，值得臨床工作者重視。

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(本文編輯：劉穎)

Influence of chronotherapy of Fubei powder on infantile pneumonia of phlegm-heat stagnating in lung

LONGHaixu，WANGMengqing.

HunanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Changsha410007，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the treatment effect of chronotherapy ofFubeipowder on infantile pneumonia of phlegm-heat stagnating in lung.MethodsA total of 90 patients with infantile pneumonia admitted to Hunan University of TCM from May 2013 to August 2014 were randomly divided into three groups(n=30) according to medication time；Three groups were given conventional western medicine treatment andFubeipowder.The administration time of first group was 7:00 to 9:00，the second group 9:00 to 11:00，the third group 15:00 to 19:00.After 7 days of treatment，the treatment outcomes of the three groups were compared.ResultsThe clinical symptoms were significantly improved in all the 3 groups，and the third group had a statistically higher overall response rate than the other two groups(P<0.017)，while the first and second group had no statistical difference in treatment effect(P>0.017).ConclusionChronotherapy ofFubeipowder has significant effect on infantile pneumonia of phlegm-heat stagnating in lung，and can be widely used in clinic.

【Keywords】Pneumonia;Fubeipowder;Phlegm-heat stagnating in lung;Chronotherapy;Chronomedicine；Child

作者簡介：龍海旭(1988-)，女，湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生在讀，醫(yī)師。研究方向：小兒肺系疾病的診斷與治療 通訊作者：王孟清，E-mail：wmqwmq2009@sohu.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.022

【中圖分類號】R725.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)01-0058-04

(收稿日期：2015-09-14)