肖柳珍

（南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州，510515）

論管理式醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療立法的啟示

肖柳珍

（南方醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東廣州，510515）

管理式醫(yī)療會(huì)加重醫(yī)生傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任并新增合同責(zé)任與守門人責(zé)任，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能因資格審查、醫(yī)療項(xiàng)目評(píng)估及節(jié)約成本承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因此應(yīng)重視患者權(quán)益在管理式醫(yī)療中更易受到侵害、防范管理式醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)供給的制約，應(yīng)對(duì)管理式醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)及長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的困難，建議基本醫(yī)療立法聯(lián)動(dòng)有關(guān)醫(yī)療法律制度改革，理性借鑒管理式醫(yī)療。

管理式醫(yī)療；侵權(quán)責(zé)任；基本醫(yī)療服務(wù)

管理式醫(yī)療（Managed care）是近三十年來美國(guó)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的主要模式。它的特征表現(xiàn)為管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供給者簽訂合同、對(duì)加入的病人進(jìn)行程序化管理、影響臨床決策、與供給者分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，等等。對(duì)醫(yī)生最重要的限制是針對(duì)臨床用藥和治療方法自主權(quán)的限制，對(duì)病人則是要求他們只能尋求計(jì)劃內(nèi)（簽了合同）的醫(yī)生看病。如果病人到非計(jì)劃內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者那里尋求醫(yī)療服務(wù)，就要支付罰金或額外的費(fèi)用。［1］管理式醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是一種供給方成本分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)者承擔(dān)提供治療決策的邊際成本。［2］早期的研究表明，管理式醫(yī)療在控制醫(yī)療成本方面有著非常明顯的優(yōu)勢(shì)。健康維持組織（Health maintenance organization，HMO）①發(fā)展快的地區(qū)，其醫(yī)療支出的增長(zhǎng)速度比HMO發(fā)展慢的地區(qū)低44％。［3］20世紀(jì)90年代中期，管理式醫(yī)療發(fā)展勢(shì)頭良好，美國(guó)出現(xiàn)了大量新生的管理式醫(yī)療組織。政府也將一部分醫(yī)療照顧（Medicare）與醫(yī)療救助（Medicaid）交給管理式醫(yī)療組織經(jīng)營(yíng)，贏得了較好的市場(chǎng)和利潤(rùn)。［4］

我們國(guó)家正面臨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的艱巨任務(wù)。第一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作公開發(fā)表的研究報(bào)告正式宣布中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不成功而告終。2009年國(guó)務(wù)院正式啟動(dòng)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其目標(biāo)是到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。［5］為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深度轉(zhuǎn)型，新醫(yī)改課題專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授提出，醫(yī)療服務(wù)體系必須形成一種有“管理的競(jìng)爭(zhēng)”格局，醫(yī)保改革才能鞏固，才具有可持續(xù)性。［6］國(guó)務(wù)院參事、北京交通大學(xué)博士生導(dǎo)師袁倫渠教授等提出，要破解當(dāng)前醫(yī)療體制改革的困局，我國(guó)需要借鑒“管理式醫(yī)療”的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制。［7］

然而，由于管理式醫(yī)療的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性、成本約束性以及對(duì)患者與醫(yī)生權(quán)利的限制等因素，在運(yùn)行過程中出現(xiàn)了諸多法律問題。例如，在管理式醫(yī)療模式下，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及患者之間的義務(wù)如何界定［8］，傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任法在管理式醫(yī)療中應(yīng)如何運(yùn)用［9］，采用合同法還是侵權(quán)責(zé)任法來規(guī)范管理式醫(yī)療［10］。許多法律問題已在上世紀(jì)末引起了華盛頓國(guó)家立法委的高度關(guān)注［11］，也影響到病人權(quán)利及聯(lián)邦與州政府的改革［12］，美國(guó)最高法院也通過一些司法判例限制管理式醫(yī)療的責(zé)任。［13］

我們國(guó)家正處在基本醫(yī)療服務(wù)立法的關(guān)鍵時(shí)期，寄希望于借鑒管理式醫(yī)療模式來破解當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難題。鑒于國(guó)內(nèi)目前有關(guān)管理式醫(yī)療的文獻(xiàn)大部分集中對(duì)其優(yōu)勢(shì)進(jìn)行介紹，只有極少部分文獻(xiàn)對(duì)管理式醫(yī)療的不足及問題進(jìn)行了涉獵。②本論文擬對(duì)管理式醫(yī)療中的侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行初步探討，希望對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)立法有所裨益。

一、管理式醫(yī)療中醫(yī)生的侵權(quán)責(zé)任

侵權(quán)責(zé)任作為一種救濟(jì)患者在醫(yī)療過程中遭遇損害的法律制度，已有100多年的歷史。在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任是以醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)、且其過錯(cuò)與醫(yī)療損害之間存在因果關(guān)系作為歸責(zé)要件。在管理式醫(yī)療中，醫(yī)療體系變得更為復(fù)雜，醫(yī)生的侵權(quán)責(zé)任也更趨繁重。

(一) 傳統(tǒng)醫(yī)療過失責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)增加

無論哪種醫(yī)療模式，醫(yī)生在專業(yè)方面仍負(fù)有專家責(zé)任。根據(jù)病人的情況從醫(yī)療專業(yè)的角度提出必要的診療措施、最低的住院天數(shù)以及時(shí)安排手術(shù)的醫(yī)學(xué)建議永遠(yuǎn)是醫(yī)生的注意義務(wù)。管理式醫(yī)療對(duì)醫(yī)生、藥品、醫(yī)療設(shè)備的限制會(huì)使醫(yī)生對(duì)病人的判斷增加難度，也增加了出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的機(jī)會(huì)。另外，由于管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療成本的控制，他們有可能從成本角度拒絕病人住院或者轉(zhuǎn)診，或者要求病人提早出院，因此，醫(yī)生傳統(tǒng)過失責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)大大增加。［14］

(二) 新增其他過失責(zé)任

管理式醫(yī)療除了有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任外，還給醫(yī)生增加了一些其他的責(zé)任。第一，合同責(zé)任。合同條款對(duì)于醫(yī)生與任何一個(gè)管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都非常重要。雙方的義務(wù)與責(zé)任應(yīng)該在合同中明確規(guī)定，如果合同中的義務(wù)與責(zé)任不清楚或沒有規(guī)定時(shí)，責(zé)任訴訟就會(huì)隨之而來。有時(shí)，由于沒有遵守合同，即使沒有醫(yī)療過失，也會(huì)使醫(yī)生面臨訴訟風(fēng)險(xiǎn)；有時(shí)，即使醫(yī)生與患者沒有真正建立傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生仍然有可能要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。因?yàn)楫?dāng)醫(yī)生同某一個(gè)管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同時(shí)，有可能被假定同這個(gè)健康計(jì)劃中的所有成員都建立了醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生的責(zé)任范圍大大增加。另外，一些可笑的規(guī)則，也可能是不道德的規(guī)則，作為合同限制性條款越來越頻繁地出現(xiàn)在管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同中。這些規(guī)則禁止醫(yī)生同病人自由交流有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、管理、程序以及經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)等問題，也有可能削弱病人對(duì)醫(yī)生的信任，增加他們的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

第二，守門人責(zé)任（gatekeeper liability）。守門人，特別是一些帶有經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的守門人，一方面想減少醫(yī)療服務(wù)的使用，另一方面又想盡可能地治療病人，他們常常處在巨大的壓力之中?；踞t(yī)療服務(wù)中的醫(yī)生基于合同的規(guī)定，通常情況下對(duì)許多治療均負(fù)有義務(wù)，例如術(shù)后折線、非住院病人或手術(shù)后病人的治療、心電圖檢查、良性腫瘤的切除、20厘米以內(nèi)傷口的修復(fù)、膿腫的引流，等等。然而，這些基本的醫(yī)療措施有可能使一些嚴(yán)重的病人得不到及時(shí)的診斷與治療，以至守門人要承擔(dān)“沒有診斷”“失去了治療機(jī)會(huì)”的過失責(zé)任。過去幾年中，因“沒有診斷”而起訴的情形穩(wěn)居醫(yī)療責(zé)任訴訟的首位 。［14］

二、管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任

(一) 關(guān)于管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)責(zé)任的理論爭(zhēng)議

管理式醫(yī)療的發(fā)展已經(jīng)引起了一些新的責(zé)任問題。第一，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能因拒絕支付醫(yī)療費(fèi)而被起訴。然而，拒絕支付醫(yī)療費(fèi)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)嗎？如果法院仍然按著傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)來審理管理式醫(yī)療中的醫(yī)療責(zé)任，那管理式醫(yī)療減少傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)浪費(fèi)的能力將有可能被逐漸削弱。第二，在指控單個(gè)醫(yī)生過失治療的案件中，原告除了向醫(yī)生索賠，也可能向管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠。管理式醫(yī)療的計(jì)劃者，通常是作為保險(xiǎn)統(tǒng)一組織與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，如果他們?cè)趯彶楹瓦x擇醫(yī)療服務(wù)提供者的過程中盡到了適當(dāng)注意的義務(wù)，是否應(yīng)該為這些醫(yī)療服務(wù)供給者的過失承擔(dān)責(zé)任？第三，如果因管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕承保而引起了病人的不利后果，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否要承擔(dān)責(zé)任，到底是合同爭(zhēng)議還是過失爭(zhēng)議？第四，如果出現(xiàn)拒付醫(yī)療費(fèi)且該費(fèi)用符合醫(yī)療合同的規(guī)定時(shí)，誰來承擔(dān)責(zé)任—健康計(jì)劃者、醫(yī)生、醫(yī)療服務(wù)利用評(píng)估（Utilization Review， UR）代理機(jī)構(gòu)？是共同責(zé)任還是各自的獨(dú)立責(zé)任？［14］

(二) 實(shí)踐中管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任

盡管管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任在理論上還在不斷爭(zhēng)議，但在實(shí)踐中，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)在以下幾方面承擔(dān)了法律責(zé)任。第一，頒發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過失責(zé)任。由于管理式醫(yī)療計(jì)劃通常把參保人員限制在選定的供給者網(wǎng)絡(luò)中尋求醫(yī)療服務(wù)，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇和監(jiān)督加入的供給者時(shí)要運(yùn)用適當(dāng)?shù)淖⒁鈽?biāo)準(zhǔn)，如果在履行這些資格審查的過程中出現(xiàn)了過失就要承擔(dān)責(zé)任。第二，網(wǎng)絡(luò)發(fā)展責(zé)任（network development）。主要是指有關(guān)妨礙自由競(jìng)爭(zhēng)方面的法律責(zé)任。第三，替代責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是直接的或特定的醫(yī)療服務(wù)供給者，但仍有可能要為他們的服務(wù)提供者承擔(dān)責(zé)任。這常常出現(xiàn)在健康維持組織（HMO）職員模式中，即受雇的人員也是HMO的職員。第四，醫(yī)療服務(wù)評(píng)估方面的責(zé)任。管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某些情形下?lián)碛性u(píng)估、批準(zhǔn)、拒絕某種治療措施的權(quán)利。如果管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能批準(zhǔn)醫(yī)生推薦的某種治療而導(dǎo)致患者出現(xiàn)了損害后果，患者就會(huì)起訴管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其承擔(dān)責(zé)任。第五，經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)方面的責(zé)任?；颊呓?jīng)常指控管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要目標(biāo)是為了削減成本，因此，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量都受到了明顯的負(fù)面影響。第六，直接職業(yè)責(zé)任。即管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)受雇于其名下的醫(yī)生行為負(fù)責(zé)。針對(duì)這種責(zé)任，有不同的爭(zhēng)議，支持者們指出病人選擇健康維持組織（HMO）作為醫(yī)療供給者，部分是健康維持組織（HMO）自己宣傳的結(jié)果。反對(duì)者認(rèn)為，在某些計(jì)劃中，例如獨(dú)立執(zhí)業(yè)協(xié)會(huì)（independent-practice association， IPA）和 服務(wù)點(diǎn)（point of service plans， POS）計(jì)劃，計(jì)劃者缺乏信息和權(quán)利去控制醫(yī)療供給的具體細(xì)節(jié)，這些細(xì)節(jié)仍由單個(gè)供給者決定。因此，如果管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)充分盡責(zé)地審查了加入的醫(yī)療服務(wù)供給者，過失執(zhí)業(yè)責(zé)任仍然應(yīng)由單個(gè)供給者承擔(dān)。增加管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被告，僅僅是增加了一個(gè)有錢（deep pocket）的被告，有可能扭曲索賠的結(jié)果，無助于醫(yī)療差錯(cuò)的預(yù)防。［15］由此可見，管理醫(yī)療模式中，無論是醫(yī)生還是管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都面臨著諸多侵權(quán)責(zé)任。

三、管理式醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)立法的借鑒

(一) 警惕管理式醫(yī)療模式下患者權(quán)益更容易遭受侵害

基本醫(yī)療服務(wù)制度的根本目的是更好地保障患者的健康。［16］在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，病人、政府或雇主、醫(yī)療服務(wù)提供者三者基本上是各司其職，三方互不控制。雖然也有一些成本控制措施，但患者在很大程度上控制了何時(shí)就醫(yī)、何時(shí)找?？漆t(yī)生以及選擇哪個(gè)醫(yī)院的自主權(quán)。相反，在管理式醫(yī)療模式下，患者所需的醫(yī)療服務(wù)必須從他們提供的醫(yī)生和醫(yī)院名冊(cè)上尋找，而且，患者通常不能直接獲得?？品?wù)。盡管有許多管理式計(jì)劃者允許患者到他們的網(wǎng)絡(luò)以外尋求醫(yī)療服務(wù)，但是，這些選擇的代價(jià)是自付較高的醫(yī)療費(fèi)用。另外，雇主與健康計(jì)劃者簽訂的成本控制協(xié)議在很大程度上也排除了患者參與談判醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，患者對(duì)管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)最核心的抱怨是管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝奪了他們的選擇和控制權(quán)。［17］

患者得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也可能受到較大程度的負(fù)面影響。管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都給予了醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)。醫(yī)生提供的服務(wù)，包括治療、檢查、或轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生越多，他所獲得的收入就會(huì)越少；反之，它所獲得的收入就會(huì)越多。Ransorn SB等人［18］研究了按服務(wù)付費(fèi)與按人頭付費(fèi)返還機(jī)制對(duì)婦科醫(yī)生醫(yī)療決策的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所研究的時(shí)段內(nèi)，按人頭付費(fèi)模式下的外科性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)目比按服務(wù)付費(fèi)模式下的總數(shù)減少了15％。在評(píng)估患者所需醫(yī)療服務(wù)方面，包括大查房、腫瘤討論會(huì)、疑難病歷討論會(huì)、死亡和并發(fā)癥討論會(huì)，也會(huì)受到一些負(fù)面影響。因?yàn)樵诎捶?wù)付費(fèi)的醫(yī)療模式中，除了醫(yī)療過失訴訟的影響外，所有這些考慮基本上都體現(xiàn)為病人更好服務(wù)的理念，沒有醫(yī)療供給的經(jīng)濟(jì)考慮。通過討論疑難診斷或治療問題以及醫(yī)療差錯(cuò)，以提高醫(yī)療決策及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終改善治療結(jié)果。然而，在管理式醫(yī)療中，這種評(píng)估是在一種緊張的氛圍中進(jìn)行，管理式醫(yī)療的評(píng)估是尋求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的有效供給，“有效”是指對(duì)支付者有關(guān)支付數(shù)額某種形式的評(píng)估。支付者同意負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量之間的緊張傾向于使醫(yī)生與第三方支付者之間形成對(duì)立關(guān)系，并有可能使病人成為二者之間的馬前卒（pawn）。［19］

因此，在管理式醫(yī)療中，患者的權(quán)益更容易受到侵害。我國(guó)在基本醫(yī)療服務(wù)改革與立法過程中，特別是在考慮借鑒管理式醫(yī)療模式時(shí)，應(yīng)當(dāng)以盡可能保障患者權(quán)利作為最高制度目標(biāo)，合理定位成本、效益、權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任的制度價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)療最終是為人服務(wù)，是為患者服務(wù)的。

(二) 防范管理式醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)供給的制約

基本醫(yī)療服務(wù)在現(xiàn)代社會(huì)已基本上定位于擬制的公共產(chǎn)品，政府的責(zé)任與義務(wù)尤其重要，國(guó)家應(yīng)當(dāng)提供足夠比例的財(cái)政預(yù)算、提供必要的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或健康保健設(shè)施、保證醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過必要的專業(yè)培訓(xùn)，提供足夠數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。［16］但是，這些條件僅僅是基本醫(yī)療服務(wù)體系得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基本載體，沒有這些載體，基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)將成為空中樓閣。就基本醫(yī)療服務(wù)而言，并不是所有這些條件或設(shè)施滿足后，基本醫(yī)療服務(wù)制度就會(huì)順風(fēng)順?biāo)剡\(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度已成為影響醫(yī)療服務(wù)體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要因素。③

管理式醫(yī)療中，醫(yī)療服務(wù)提供者一方面要面對(duì)更多的侵權(quán)責(zé)任。正如前面所述，傳統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任有增無減，還要面對(duì)一些新增的與管理式醫(yī)療合同有關(guān)的侵權(quán)責(zé)任，他們比傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)提供者面臨更多更重的壓力。Linzer M等人［20］對(duì)管理式醫(yī)療及時(shí)間壓力與醫(yī)生工作滿意度進(jìn)行了研究，總體而言，HMO醫(yī)生的工作滿意度比其他機(jī)構(gòu)醫(yī)生的工作滿意度要低，他們更有可能打算離開他們的執(zhí)業(yè)環(huán)境。Zuger A［21］分析了近20年醫(yī)生對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)不滿的原因，發(fā)現(xiàn)最重要的原因是管理式醫(yī)療與醫(yī)療過失訴訟引起的危機(jī)，更有研究［22］表明，人均注冊(cè)于管理式醫(yī)療組織的參保人員每增加1％，將導(dǎo)致醫(yī)生供給減少0.13％。管理式醫(yī)療中的種種壓力已成為醫(yī)生縮短職業(yè)生涯的重要影響因素。［23］這種情況對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給而言是非常不利的。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高度復(fù)雜且非常專業(yè)的領(lǐng)域，入職成本和入職門檻非常高，一旦有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生決定提前離開其職業(yè)生涯，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給產(chǎn)生不可避免的沖擊。美國(guó)至少18個(gè)州曾出現(xiàn)過因醫(yī)療服務(wù)提供者大幅離職或退出而造成醫(yī)療服務(wù)供給的危機(jī)。［24］

雖然這種情況在我們國(guó)家出現(xiàn)的可能性不大，但是醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)性是客觀存在的。美國(guó)諾貝爾獎(jiǎng)獲得者經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿羅在1963所寫的《醫(yī)療的不確定性和福利經(jīng)濟(jì)》一文中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不確定性作了精辟的分析。他指出，醫(yī)療服務(wù)具有不確定性，疾病的康復(fù)同疾病的發(fā)生一樣，不可預(yù)測(cè)。在一些疾病非常嚴(yán)重的情況下，由于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)方面的原因，要對(duì)醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)通常具有實(shí)質(zhì)性的困難。［25］我們國(guó)家的醫(yī)生同樣要面對(duì)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)［26］（137-140）及侵權(quán)責(zé)任帶來的種種壓力。［27］如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的結(jié)果總是將醫(yī)生置于不利地位，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給也是非常不利的。美國(guó)的數(shù)據(jù)已經(jīng)從某種程度上說明了這個(gè)問題。另外，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任也不能不引起重視。在現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任制度下，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系中的主體之一，它不可避免會(huì)介入到醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度之中，制度重構(gòu)時(shí)必須予以關(guān)注。目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關(guān)注較多的有兩個(gè)方面，一個(gè)是從醫(yī)療需求方的角度，比如醫(yī)療的公平性、醫(yī)療的可承受性、醫(yī)療的可及性、醫(yī)療損害的救濟(jì)性等方面進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，另一個(gè)是從醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行的成本與效率角度進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，較少從侵權(quán)責(zé)任對(duì)醫(yī)療供給產(chǎn)生負(fù)面影響的角度加以考慮，這是非常不足的。

(三) 關(guān)注管理式醫(yī)療的遠(yuǎn)期效應(yīng)及其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展趨勢(shì)

管理式醫(yī)療在早期發(fā)展階段，顯示出了卓有成效的成本控制效應(yīng)，然而，隨著管理式醫(yī)療的競(jìng)爭(zhēng)與市場(chǎng)的飽和，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸出現(xiàn)了虧損的局面。為了扭虧為盈，他們首先采取提高保險(xiǎn)費(fèi)的方式；其次是減少一些沒有利潤(rùn)的團(tuán)體成員或者把他們轉(zhuǎn)向自我保障計(jì)劃（self-funded plans），通過這些提高保險(xiǎn)費(fèi)和縮小保險(xiǎn)范圍的措施在一定程度上改善了管理式醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)狀況，但醫(yī)療成本的增加對(duì)管理式醫(yī)療又構(gòu)成了無法減輕的壓力。一方面，醫(yī)院的談判能力越來越強(qiáng)，支出的費(fèi)用大大增加，另一方面，醫(yī)療服務(wù)的使用及新藥與新技術(shù)的支出也在明顯增加。［4］從比較廣泛的角度看，管理式醫(yī)療的大力發(fā)展并沒有很好地控制住美國(guó)的醫(yī)療成本。美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室對(duì)醫(yī)療成本的預(yù)算和實(shí)際醫(yī)療成本之間存在很大的差別，20世紀(jì) 90年代末實(shí)際的醫(yī)療成本（醫(yī)療照顧［Medicare］與醫(yī)療救助［Medicaid］）比根據(jù)20世紀(jì)60年代預(yù)算得出的成本高出115倍之多，二者之間相差1萬億美元。很明顯，在大力引入管理式醫(yī)療組織后，美國(guó)的醫(yī)療成本并沒有得到很好的控制。［28］

總體而言，管理式醫(yī)療在美國(guó)目前面臨的挑戰(zhàn)包括，首先，管理式醫(yī)療在美國(guó)民眾心目中的厭惡程度已與對(duì)煙草、石油及天然氣的厭惡程度持平。因?yàn)楣芾硎结t(yī)療所控制的醫(yī)療費(fèi)用并沒有給普通老百姓帶來更為直接的經(jīng)濟(jì)利益，而只是增加了管理式醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)而已；其次，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來說，管理式醫(yī)療對(duì)醫(yī)療高科技及高風(fēng)險(xiǎn)診療手段的限制，最終會(huì)妨礙美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)與臨床技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，以至于克林頓總統(tǒng)時(shí)的醫(yī)改策劃專家David M.Culter 提出，管理式醫(yī)療在美國(guó)已經(jīng)面臨著被取代的命運(yùn)。［29］有研究認(rèn)為，管理式醫(yī)療出現(xiàn)這種狀況有多方面的原因，第一是市場(chǎng)趨于成熟；第二是管理式醫(yī)療的花費(fèi)增加很快，因?yàn)獒t(yī)生和醫(yī)院對(duì)所節(jié)余的成本更加抵觸；第三是潛在的市場(chǎng)很小，事實(shí)上，85％的雇主已經(jīng)加入了一種或另一種管理式醫(yī)療組織，最后就是雇主在估計(jì)成本和質(zhì)量方面越來越有經(jīng)驗(yàn)，使得各個(gè)保險(xiǎn)人之間相互降低成本。還有重要的加重因素是就是消費(fèi)者的不滿越來越多，并且有媒體對(duì)此進(jìn)行附和，使得管理式醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)變得越來越艱難。［30］我們國(guó)家正處在基本醫(yī)療服務(wù)制度設(shè)計(jì)和重構(gòu)的歷史關(guān)鍵時(shí)期，非常有必要關(guān)注管理式醫(yī)療在美國(guó)的遠(yuǎn)期效應(yīng)及其醫(yī)療服務(wù)中的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展前景。

四、結(jié)語及建議

基本醫(yī)療服務(wù)體系的建立是擺在黨和國(guó)家面前的重要問題。鑒于醫(yī)療服務(wù)成本控制的艱難性，借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療的做法是一種可供選擇的解決問題路徑，在基本醫(yī)療服務(wù)立法過程中也可推進(jìn)這一運(yùn)作模式，但是，在現(xiàn)代法治社會(huì)中，基本醫(yī)療服務(wù)立法不僅僅是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系或醫(yī)療保險(xiǎn)模式的選擇與構(gòu)架問題，還是一個(gè)與權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)等法律概念密切關(guān)聯(lián)的制度安排。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任已對(duì)美國(guó)的管理式醫(yī)療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，建議在未來的基本醫(yī)療服務(wù)立法過程中，配套或聯(lián)動(dòng)目前有關(guān)的醫(yī)療法律制度進(jìn)行改革，且改革的視野一方面要更加宏觀，即從經(jīng)濟(jì)、法律、保險(xiǎn)、醫(yī)療技術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域綜合考慮，另一方面又要更加微觀，關(guān)注單個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者及單個(gè)患者在管理式醫(yī)療模式下的權(quán)利義務(wù)衡平及管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能要承擔(dān)的相關(guān)責(zé)任。說到底，不是制度在提供基本醫(yī)療服務(wù)，而是醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務(wù)，也不是用數(shù)字來說明基本醫(yī)療服務(wù)，而是要用患者的感受來評(píng)價(jià)基本醫(yī)療服務(wù)。在未來借鑒管理式醫(yī)療的過程中，應(yīng)高度重管理式醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的負(fù)面影響并在立法過程中盡可能加以防范。也許筆者提出的問題在當(dāng)下還沒有成為緊迫的現(xiàn)實(shí)問題，但從制度設(shè)計(jì)的穩(wěn)定性與長(zhǎng)遠(yuǎn)性來看，宜從長(zhǎng)計(jì)議，防患予未然。筆者也認(rèn)為，這也是關(guān)系到基本醫(yī)療服務(wù)制度在構(gòu)建后能否長(zhǎng)久良性運(yùn)作的制度基石之一。

注釋：

① 管理式醫(yī)療形式有多種類型，如健康維持組織（Health maintenance organization， HMO）， 醫(yī)生醫(yī)院組織（Physician hospital organization， PHO）， 醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起組織（Provider sponsored organization，PSO）等，健康維持組織是管理式醫(yī)療中最為常見的類型之一。參見：Krieger L.M.， The new medical marketplace： 1. Managed care. Plastic and Reconstructive surgery 1996，pp.1095-1101.

② 筆者于2014年1月對(duì)2008年～2013年期間發(fā)表于期刊上且主題中含有“管理式醫(yī)療”的文章共計(jì) 45篇進(jìn)行解讀。總體而言，絕大部分文章停留在介紹性、借鑒或啟示方面，主要是突出管理式醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)或積極作用，只有極少數(shù)文章（8/45）中涉及到管理式醫(yī)療的不足、缺陷或在我國(guó)推行的障礙性分析，而且這些分析又主要集中對(duì)當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)制度方面的評(píng)價(jià)與分析，真正對(duì)管理式醫(yī)療組織的缺陷進(jìn)行分析的少之又少，只有3篇文章對(duì)此進(jìn)行了分析。

③ 英國(guó)有學(xué)者認(rèn)為，一個(gè)多世紀(jì)以來，英國(guó)醫(yī)生和醫(yī)院因所有的醫(yī)療過失而同他們的病人做斗爭(zhēng)。這種敵對(duì)性制度不但破壞了醫(yī)生和病人之間關(guān)系，而且耽擱了補(bǔ)償過程。參見：NHS Redress： Improving the response to patients.網(wǎng)址 http：//www. doh.gov.uk/makingamends/pdf/cmomakingamends.pdf（2012-10-1 1）

④ 美國(guó)總統(tǒng)布什2005年提出要對(duì)醫(yī)療過失訴訟制度進(jìn)行改革。他說：“醫(yī)生應(yīng)該集中精力同疾病作斗爭(zhēng)，而不是同病人作斗爭(zhēng)”。參見：News.Bush pushes for limit to medical malpractice awards. British Medical Joural， vol.330， no.7 （2005）， p.164.

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［編輯： 蘇慧］

Implication on tort liability of managed care for legislation of basic medical service in China

XIAO Liuzhen
（School of Humanity and Management， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China）

Managed care increases doctors' traditional tort liability and adds to contractual liability and gatekeeper liability. Managed care organizations may also assume tort liability for patients because of examination on medical qualification， assessment of health care services and saving cost. We should pay attention to the patients' rights and interests which may be infringed more easily under managed care， prevent constraints of managed care tort liability on basic medical service supply， and face up the challenge against managed care as well as limitation of managed care long-term development. And we should suggest medical reform relating medical law in the legislation of basic medical service and make reasonable use of managed care.

managed care； tort liability； basic medical service； legislation

D93/97

A

1672-3104（2016）01-0036-06

2015-07-06；

2015-12-04

2014年度教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“基本醫(yī)療服務(wù)保障法制化研究”（14JD025）

肖柳珍（1968-），女，湖南邵東人，博士，南方醫(yī)科大學(xué)副教授，主要研究方向：醫(yī)事法學(xué)