代芬 張輝敏 張藝

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·護理園地·

一例高?；颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭的護理

代芬 張輝敏 張藝

冠狀動脈； 介入治療； 呼吸衰竭

臨床資料

患者男，89歲。于2015年12月25日17∶43因“血壓高21年，突發(fā)胸悶痛6 h，加重伴呼吸急促2 h”入院。既往史：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫25年，無糖尿病史；長期間斷服硝苯地平緩釋片等降壓藥。查體：R34次/min，BP200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，煩躁不安，雙肺呼吸音粗糙，散在干、濕羅音，心界向左下擴大，心率144次/min，律不齊，A2>P2。輔助檢查：血常規(guī)WBC13.8×109/L、中性粒細胞85%；心肌酶學(xué)：CK-MB 85IU、MYO 257 μg/L、TNI 4.21 μg/L、CK1 564 IU/L、LDH 473 IU/L、BNP 89 ng/L、INR1.01；動脈血氣分析：pH 7.39，PaO264 mmHg，PCO249 mmHg，SaO288%；心電圖：房顫、偶發(fā)室性早搏、左室高電壓，STⅡ、Ⅲ、avF、V1-6水平及下斜型壓低0.1～0.3 mV，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置及負正雙向。診斷為：①冠心病，急性廣泛前壁、下壁非ST段抬高型心肌梗死，心房顫動，NYHA心功能Ⅲ級;②高血壓病3級(極高危);③慢性支氣管炎急性發(fā)作;④慢性阻塞性肺氣腫。

醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、止痛、抗凝抗血小板、及靜滴硝酸甘油等治療，急診行冠狀動脈造影及支架置入術(shù)。選擇性冠狀動脈造影檢查示左冠前降支近段次全閉塞，第一對角支近粗大、其近段中重度狹窄，回旋支開口輕度狹窄，右冠脈未見明顯狹窄。采用Stromer 2.0 mm×20 mm球囊預(yù)擴張前降支近段、第一對角支近段病變后，分別在前降支近段和對角支放置Cypher 3.5 mm×23 mm、3.0 mm×18 mm支架，術(shù)后重復(fù)造影前降支前向血流TIMI3級。術(shù)畢安全返回CCU，神志清楚，回答切題，生命體征平穩(wěn)，腹股溝區(qū)傷口無滲血，雙足背動脈搏動好。術(shù)后常規(guī)給予抗凝抗血小板、辛伐他汀、維持水電解質(zhì)平衡及抗感染治療。于17:25患者逐漸意識恍惚、面色漸蒼白、嗜睡、呼吸淺慢、頻率13次/min；T 38.5 ℃，血壓90/35 mmHg，心電監(jiān)護示：心房顫動，心率150次/min。急診抽血查BNP 364 ng/L，D-二聚體陰性，血氣分析pH 7.27，PaO236 mmHg，PaCO260.1 mmHg，堿剩余(BE)0.6 mmol/L，SaO259.4%。醫(yī)囑立即以吸氧濃度65%、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)模式，行呼吸機面罩輔助通氣治療，并予擴容、持續(xù)多巴胺等維持血壓等。治療近2 h患者仍嗜睡，呼吸頻率紊亂，血壓波動在90～115/50～75 mmHg，TcSO290%～95%，房顫、心率130～140次/min。于21∶00行氣管插管術(shù)以氧濃度70%接呼吸機輔助通氣治療，0.5 h后復(fù)查動脈血氣分析pH 7.285，PaCO242.7 mmHg，心房顫動，心率130～140次/min，血壓100/70 mmHg，PaO270 mmHg，HCO3-20.5 mmol/L，SaO291.4%。雙肺可聞及散在干濕羅音；再改為呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)模式，吸氧濃度升高到100%后，TcSO2逐漸升至93%、心率降至80次/min。2 h后將吸氧濃度逐漸降為60%繼續(xù)呼吸機輔助通氣等維持治療。至7月13日8∶00復(fù)查動脈血氣分析pH 7.349，PaCO234.9 mmHg，PaO280 mmHg，SaO295.2%，17∶00復(fù)查血氣分析pH 7.415，PaCO236.6 mmHg，PaO2129 mmHg，SaO299%，予拔出氣管插管、改用自主呼吸(SPONT)模式面罩呼吸機輔助通氣。18∶00在吸氧濃度40%條件下復(fù)查血氣分析pH 7.442， PaCO240.4 mmHg，PaO2118 mmHg，HCO3-27.8 mmol/L，SaO298.7%。由于患者夜間存在睡眠呼吸暫停，白天呼吸機模式為SPONT模式，夜間改為SIMV模式。經(jīng)呼吸機輔助呼吸等處理后患者病情漸平穩(wěn)，連續(xù)4 d使用呼吸機輔助呼吸后改為間斷面罩呼吸機輔助治療，TcSO2維持97%左右，無明顯胸悶痛。于7月19日患者神志清晰，對答切題，精神、食欲尚可，房顫消失轉(zhuǎn)為竇性心律，繼續(xù)抗感染、支持等治療，查體：血壓125/75 mmHg、心率65次/min，竇性心律，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。7月30日痊愈出院。

護理及討論

一、無創(chuàng)呼吸機護理

1. 心理護理：向患者及家屬講解呼吸機的目的、方法及注意事項。使用前確認呼吸機的工作狀態(tài)正常后選擇合適面罩型號，妥善固定，松緊適度。對使用面罩引起的面部不適和吞咽氣體引起的胃腸脹氣予以解釋。向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規(guī)律的送氣聲和為安全設(shè)置的報警聲，不必驚慌，醫(yī)護人員會守在患者床旁及時處理。應(yīng)用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達需要。如果患者感覺鼻面罩過緊過松時，應(yīng)向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

2. 一般護理：密切觀察病情變化：①防止面部壓傷和胃腸脹氣的發(fā)生。注意患者的神志變化、體溫、脈搏、呼吸、血壓及出入量；②皮膚、黏膜及周圍循環(huán)狀況；③觀察患者的胸廓起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕羅音等；④觀察腹部脹氣及腸鳴音情況；⑤監(jiān)測血氣和血氧飽和度；⑥保持呼吸道通暢，鼓勵患者自行有效咳嗽，按醫(yī)囑給予霧化吸入；⑦防止漏氣，使用鼻罩囑患者閉嘴呼吸，使用口鼻罩要貼緊口鼻面部[1-3]。呼吸機的管理：①螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)定時更換；②濕化器內(nèi)液體每天更換一次；③終末消毒：拆卸呼吸機管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并處理。

3. 呼吸機依賴心理：長期機械通氣的患者，習(xí)慣于被動輔助通氣，多對機械通氣有依賴的心理，對脫機有恐懼感，擔(dān)心呼吸困難和窒息的發(fā)生，對呼吸機產(chǎn)生依賴心理[4-5]。

二、安全護理

護士應(yīng)加強責(zé)任心，及時估計和發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素：①防止患者墜床；② 防止氣管套管或氣管插管脫出或自行拔出；③防止深靜脈置管的堵塞與滑脫；④預(yù)防動脈測壓管的滑出或接頭松脫；⑤觀察身體各種引流管在位和引流管情況，防止脫出。

三、心理支持

①護士應(yīng)態(tài)度和藹的盡可能多地同清醒患者交談，掌握他們的心理需求，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；②護士要有嫻熟的操作技術(shù)，高度的責(zé)任心，取得患者的信任；③鼓勵恢復(fù)期患者做些力所能及的事情，以逐漸消除其依賴心理；④做好保護性醫(yī)療，穩(wěn)定家屬情緒，鼓勵患者樹立康復(fù)自信心。

四、其他護理

1. 營養(yǎng)護理：調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)氨基酸、脂肪乳比例及攝入電解質(zhì)量，加強營養(yǎng)支持治療，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)避免負氮平衡。腎功能不全多尿期適量增加補充鉀鹽，監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)。胃管內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護劑治療。

2. 口腔護理：早晚、餐前、餐后等都要漱口，防止真菌感染、口唇皰疹，還可促進食欲。防止胃內(nèi)容物反流發(fā)生誤吸。

3. 會陰護理：晨晚間按時清潔會陰部，保持會陰部皮膚干燥，早晚消毒尿道口，消毒后予魚肝油涂抹，因患者留置尿管，還應(yīng)定時更換尿袋及尿管，觀察尿道口分泌物，早晚予呋喃西林進行膀胱沖洗，預(yù)防感染，指導(dǎo)患者及家屬讓其多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。訓(xùn)練膀胱收縮功能，間歇性夾緊尿管，3～4 h開放一次。觀察尿液的顏色、量、性狀等，每日檢查尿常規(guī)一次。

4. 預(yù)防壓瘡：勤翻身，保持床鋪的平整、干燥、無碎屑，避免摩擦，減少汗液及排泄物對皮膚的刺激，必要時可涂抹護臀霜，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

綜上所述，高齡、高?；颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭只要早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，給予必要的預(yù)防護理措施預(yù)后比較好，而早發(fā)現(xiàn)、早治療要依賴于較高的監(jiān)測水平和優(yōu)良的護理質(zhì)量，因此，加強護理工作，能在臨床中取得滿意的護理效果。

1 何山, 蔡萍. BIPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者的護理觀察田[J]. 護士進修雜志，2014，28(21): 1979-1981.

2 Pennoek BE, Crawshaw L. Kaplan PD. Noninvasive nasal mask ventilionfor accutc respiratory failmm[J]. Chest, 1994, 105(4): 441.

3 梁月新, 覃夢琳, 劉金風(fēng). 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病的監(jiān)護[J]. 廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，9(1): 69-70.

4 王玉琳, 周澤云. 慢性阻塞性肺疾病致呼吸衰竭機械通氣治療中的舒適護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2014, 7(4): 469-470.

5 錢桂生. 呼吸衰竭(二)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2009, 2(2): 136-142.

(本文編輯：黃紅稷)

代芬，張輝敏，張藝. 一例高?；颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭的護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 585-586.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.034

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科

張藝，Email: 1179891637@qq.com

R563，R47

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2016-07-23)