楊柳 龔明福 劉云 陳佳

?

·短篇論著·

雙源CT低劑量掃描顯示磨玻璃結(jié)節(jié)對(duì)早期肺癌診斷的價(jià)值

楊柳 龔明福 劉云 陳佳

雙源螺旋CT； 低劑量掃描； 肺磨玻璃結(jié)節(jié)； 早期肺癌診斷； 作用

隨著雙源CT(dual-source CT, DSCT)低劑量掃描技術(shù)在肺部掃描的逐漸應(yīng)用[1]，并在早期肺癌篩查的公眾體檢中推廣，使得肺部早期癌灶的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodules，GGN) 的檢出有了較大提高。雙源CT低劑量掃描具有輻射劑量低、掃描速度快，有利于對(duì)胸部疾病作出快速明確的診斷，目前被認(rèn)為是胸部檢查的最佳選擇[2]。但肺部 GGN 在 CT 上是一種非特異性改變，可見于多種疾病，如肺的炎性病變、肺腫瘤性病變等，早期肺癌只是其中的一部分，因此對(duì)DSCT低劑量掃描發(fā)現(xiàn)的GGN征象的正確分析和認(rèn)識(shí)，在肺部疾病的診斷、鑒別診斷，特別是對(duì)早期肺癌的診斷具有重要的臨床意義。

資料與方法

一、一般資料

搜集2015 年1 月至2016年6月經(jīng)病理和臨床證實(shí)的48 例( 48個(gè)) GGN 患者的胸部雙源CT低劑量掃描資料。所有 GGN 直徑0.5～2．6 cm，且磨玻璃成分占GGN 比例均>50% ，依GGN的性質(zhì)分3 組: 浸潤(rùn)性腺癌23 例，男14例 女9例，年齡36～68歲，平均59歲；浸潤(rùn)前病變組6例，男2例 女3例，年齡50～77歲，平均61歲；良性組19例，4例手術(shù)證實(shí)為炎性病變，臨床診斷15例，經(jīng)抗炎后消失或縮小9例，隨訪證實(shí)6例，隨訪時(shí)間1年以上，男9例，女10例，年齡30～75歲，平均51歲。

二、儀器及檢查方法

采用西門子雙源螺旋CT(Somatom Definition Flash)應(yīng)用降低管電流量進(jìn)行低劑量胸部普通掃描，選用單源掃描技術(shù)，掃描從胸廓入口至肺底。非檢查部位用鉛衣保護(hù)。掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)平靜呼吸下屏氣，先行全肺層厚5 或10 mm 掃描，兩側(cè)包括胸壁和腋窩結(jié)節(jié)定位后以結(jié)節(jié)為中心行層厚為2.5 mm 螺旋靶掃描，標(biāo)準(zhǔn)算法重組，靶掃描參數(shù): 探測(cè)器寬度24 mm×1.2 mm，螺距 1，管電壓 120 kV，管電流平均80 mAs，視野 20～30 cm 將所有患者原始數(shù)據(jù)以0.6 mm 或1.0 mm 進(jìn)行薄層重組(MPR) 觀察窗寬1 450～1 500 Hu，窗位-450～-500 Hu，重點(diǎn)顯示相關(guān)支氣管管腔的形態(tài)、走行及其與病灶的關(guān)系。開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)技術(shù)CARE Dose 4D。

三、圖像分析與病理診斷

GGN 定義為在低劑量CT掃描圖肺窗像上表現(xiàn)為肺部較淡薄的密度稍增高影[3-4]，病灶局部的支氣管和血管結(jié)構(gòu)清晰可見，縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃病灶中的實(shí)性成分。GGN又可分為單純性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)和混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mGGN)。所有CT橫斷位圖像及重組圖像由從事肺部診斷具有高級(jí)職稱的兩名醫(yī)師分別進(jìn)行閱片、分析評(píng)價(jià)。所有病例均有手術(shù)病理或臨床診斷證實(shí)。

病理診斷按照腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)分為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及浸潤(rùn)性腺癌，標(biāo)本均由胸腔鏡或開胸手術(shù)獲得?；颊叩牟±碓\斷均由兩名具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師討論后確定。

結(jié) 果

一、臨床分類

本組48例GGN病例中，21例為單純性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)，其中良性9例，惡性12例；27例為混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mGGN)，其中良性10例,惡性17例。

二、病理分類

全部惡性29例中，鱗癌5例，腺癌11例，細(xì)支氣管肺泡癌13例；良性19例中炎性病變16例，纖維化3例。

三、CT表現(xiàn)

29例惡性GGN中，圓形或類圓形19例，不規(guī)則形10例；23例見分葉、毛刺；邊界清楚18例，邊界模糊11例；13例可見空泡征，6例可見CT支氣管征；7例可見胸膜凹陷征，13例可見血管集束征。19例良性GGN中，圓形或類圓形6例，不規(guī)則形13例；未見明顯分葉、毛刺征；邊界清楚7例，邊界模糊12例；3例可見空泡征，4例可見CT支氣管征；3例可見血管集束征；未見胸膜凹陷征。

討 論

GGN是指特征性的局限性或彌漫性肺內(nèi)密度輕度增高，不掩蓋血管支氣管紋理，任何使肺實(shí)質(zhì)內(nèi)空氣含量減少而又不使肺泡完全閉塞的病變。GGN隨著高分辨CT和低劑量螺旋CT肺部篩查的應(yīng)用，該病變的檢出率也在逐日增加，GGN在CT薄層圖像上表現(xiàn)為肺部淺淡密度增高影，可以清晰顯示病灶局部的支氣管和血管結(jié)構(gòu)，根據(jù)病變中實(shí)性成分的有無(wú)，分為混合性 GGN (mGGN) 和單純性 GGN (pGGN)。病理上，由于肺泡腔的不完全填充、肺泡部分萎陷、炎性肺間質(zhì)增厚、纖維化、水腫、腫瘤細(xì)胞增生、正常呼吸狀態(tài)或毛細(xì)血管的血容量增加均可導(dǎo)致 GGN 的形成[5]。所有研究發(fā)現(xiàn)，GGN 的形狀與良、惡性有很大相關(guān)性，圓形或類圓形者較其他形狀的惡性可能性更大[5-6]，多角形和/或不規(guī)則形是良性或炎性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)[7]，約為80%；在組織病理學(xué)上圓形或類圓形反映了病灶膨脹性、堆積式的生長(zhǎng)方式，而是由局部纖維化，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)肺泡塌陷或肺泡內(nèi)滲出物的機(jī)化，故導(dǎo)致多角形的形成。本組29例惡性病變中圓形或類圓形為19例，占65.5%；19例良性病變中不規(guī)則形為13例，占68.4%。

隨著社會(huì)對(duì) CT 輻射危害意識(shí)的不斷提高，越來(lái)越多的人關(guān)注于降低 CT 輻射劑量，低劑量 CT 掃描技術(shù)在肺部疾病診斷及鑒別診斷中優(yōu)勢(shì)凸顯，成為目前臨床肺部篩查的熱點(diǎn)。CT 檢查在明確病變?cè)\斷的同時(shí)，也使得受檢者接受了相當(dāng)劑量的輻射[8]。特別是對(duì)于胸部疾病的患者，多次復(fù)查的累計(jì)輻射劑量，也越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員和公眾的關(guān)注。為了降低輻射劑量，一方面要嚴(yán)格把握 CT 臨床應(yīng)用的適應(yīng)指針，另一方面要提高現(xiàn)有 CT 設(shè)備的低劑量掃描措施。管電流量與輻射劑量之間呈線性相關(guān)，管電流降低主要影響低對(duì)比分辨力，使低對(duì)比組織圖像質(zhì)量明顯下降，而對(duì)高對(duì)比組織分辨力影響較小。肺部是含氣組織，對(duì)比良好，病變?cè)诜谓M織中不易受噪聲干擾，因此，在胸部普通掃描中，通過(guò)降低管電流是目前降低胸部掃描輻射劑量的有效方式之一[9]。我們通過(guò)降低管電流量，在保證影像診斷質(zhì)量的前提下，采用低劑量掃描和0.6 mm或1 mm的薄層圖像重建，確保了磨玻璃結(jié)節(jié)的顯示，使患者接受的輻射劑量只有常規(guī)CT掃描的1/5，可明顯降低受檢者的潛在傷害。

早期肺腺癌從浸潤(rùn)前病變進(jìn)展到浸潤(rùn)性肺腺癌所需時(shí)間比較長(zhǎng)，而由于低劑量CT掃描篩查的普及，部分浸潤(rùn)前病變能夠在未進(jìn)展到浸潤(rùn)性肺腺癌時(shí)被發(fā)現(xiàn)[10]，GGN 的浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性肺腺癌其他的CT形態(tài)學(xué)征象之間無(wú)明顯差異，雖然分析顯示無(wú)分葉證，無(wú)毛刺證等更多的出現(xiàn)于浸潤(rùn)前病變中，但是沒(méi)有足夠的證據(jù)證明無(wú)分葉證、無(wú)毛刺證是診斷浸潤(rùn)前病變的顯著獨(dú)立鑒別因素。因此，如果臨床上遇到純 GGN，我們認(rèn)為相對(duì)于其他的證象，病灶大小是鑒別浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性肺腺癌一個(gè)最為重要的指標(biāo)[11]。已知在肺結(jié)節(jié)中，病灶越大其惡性概率越高，已經(jīng)有研究證明 GGN 中的實(shí)性成分其病理上通常為腫瘤的成纖維增殖成份或浸潤(rùn)性成分，說(shuō)明結(jié)節(jié)惡性生物學(xué)行為活躍，在很小時(shí)候就開始具有浸潤(rùn)性趨勢(shì)，而純 GGN 比較惰性，生長(zhǎng)緩慢，因此要生長(zhǎng)到大一些才具有惡性行為，我們認(rèn)為小的 GGN 病灶伴有較少的實(shí)性成分，其為浸潤(rùn)前病變的概率較大[12]。

本組結(jié)果顯示，在純 GGN 中，病灶小于13 mm是診斷肺腺癌浸潤(rùn)前病變的最佳截?cái)嘀?；在亞?shí)性GGN中，小的病灶( 9.5 mm) 含有較少的實(shí)性成分者，提示浸潤(rùn)前病變可能性較大。圓形或類圓形、邊界較清、分葉征與毛刺空泡征及血管集束征提示惡性病變可能性大；不規(guī)則形、邊界模糊常提示為良性病變。有文獻(xiàn)報(bào)道一般病灶越小，磨玻璃密度越均勻，則良性可能性越大，尤其是5mm 以下者絕大部分為良性[13]。因此診斷一定要慎重，對(duì)于小的或難以確診的 GGN 病灶，通過(guò)定期隨訪有助于鑒別診斷。雙源螺旋CT低劑量掃描有利于肺部檢查的普及，同時(shí)采取圖像薄層重建，能較好地顯示肺磨玻璃結(jié)節(jié)，而磨玻璃結(jié)節(jié)有助于分析、篩查肺部的早期腫瘤，有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 鄧?yán)蚱? 李真林, 袁元, 等. 雙源CT低劑量掃描在胸部普通檢查中的應(yīng)用價(jià)值[J]．華西醫(yī)學(xué), 2013, 28(5)：696-699.

2 侯曉林, 楊喜耕, 曾慶華, 等. 應(yīng)用雙源CT 診斷胸痛的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J]. 影像與介入, 2011, 18(25)：83-84.

3 范麗, 劉士遠(yuǎn), 李清楚, 等. 肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的MSCT征象分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2010, 29(6): 763-765.

4 陳天忠, 韋樂(lè)心, 余紹立, 等. 多層螺旋 CT 對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)與支氣管關(guān)系的初探[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2014, 33(5): 711-715.

5 高然, 石建奎, 張洪. 肺良、惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的 CT 影像分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生, 2011, 39(9)：42-44.

6 張海兵, 徐小林, 龔永進(jìn), 等. 肺內(nèi)原發(fā)惡性局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)的 CT 表現(xiàn)[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(23)：3709-3712.

7 張開華, 張志勇, 唐建華, 等. 良性胸膜凹陷的 CT 診斷[J]. 中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志， 2006, 3(7): 586-588.

8 安靜, 夏玉軍. 多層螺旋CT低劑量掃描在肺磨玻璃結(jié)節(jié)檢查中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備, 2014, 29(9): 122-123.

9 張會(huì)存, 李麗霞, 楊曉吉, 等. 胸部低劑量掃描技術(shù)在胸部創(chuàng)傷疾病中的應(yīng)用研究[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2011, 30(4): 2-3.

10 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european re-spiratory society international muhidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285.

11 何明宸, 許茂盛, 曹志堅(jiān). 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的影像診斷研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志, 2014, 37(2): 123-126.

12 陳晨, 張明, 吳奇勇. 肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的定位方法[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2016, 42(5): 574-576.

13 Lingning E, Daqing M. Volulnetric measuremt at Pulmonary ground- Glass Opacity nodules with multideteetor CT: effect of various tube eurrent on Measuremeat accuracy-a chest CT Phantomstudy[J]. Acad Radiol, 2009, 16(8): 934-939.

(本文編輯：張大春)

楊柳，龔明福，劉云，等. 雙源CT低劑量掃描顯示磨玻璃結(jié)節(jié)對(duì)早期肺癌診斷的價(jià)值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 550-551.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.020

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科

劉云，Email: 1281352@qq.com

R734.2

B

2016-06-11)