徐靜 王建春 劉雙林 李琦 胡明冬

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氣管切開患者拔管步驟及堵管方法探討

徐靜 王建春 劉雙林 李琦 胡明冬

氣管； 切開術(shù)； 拔管； 堵管方法

氣管切開術(shù)是搶救急危重患者比較常見的治療措施，可以幫助患者排除呼吸機能異常，解除喉源性呼吸困難或下呼吸道分泌物潴留所導(dǎo)致的呼吸困難，有利于清潔患者氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，維持氣道通暢，減少呼吸道死腔，降低肺部感染的發(fā)生率，有效改善組織缺氧狀況，進而促進危重患者病情的逐步好轉(zhuǎn)，并加快康復(fù)進程。在實施氣管切開術(shù)過程中，早期采用硅膠氣管套管，便于連接呼吸機糾正呼吸衰竭，利于導(dǎo)管與氣管壁的封堵，阻止氣體逆流影響通氣，同時可以預(yù)防口咽部分泌物滴流后引發(fā)吸入性肺炎。一旦患者呼吸衰竭得以糾正，咳嗽、咳痰能力恢復(fù)，常需過渡使用金屬導(dǎo)管，與硅膠導(dǎo)管相比，其具有管徑細、無氣囊、管壁光滑、粘痰不易與管壁粘連且痰易咳出等特點。但是，氣道開放讓呼吸道喪失氣體的加溫、加濕等作用，降低了防御機能，抑制了咳嗽反射，不僅給患者語言交流、吞咽帶來了障礙，而且又容易引發(fā)切口感染、水腫或出血，甚至會在氣管切開管氣囊壓迫處因氣管軟化而使患者形成癱痕。因此，實施了氣管切開術(shù)的患者，在拔管條件滿足后，應(yīng)盡快予以拔管，以免引起后續(xù)系列并發(fā)癥。

一、氣管切開套管安全拔除步驟

1. 加強氣管切開患者的術(shù)后觀察與護理: 在對患者氣道進行充分濕化、溫化的基礎(chǔ)上，鼓勵患者大膽咳痰、咳嗽，必要時輔之以吸痰管進行徹底吸痰。指導(dǎo)清醒患者按照每天至少3次、每次5～6下的頻率，進行有效的深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，便于深部痰液的咳出。對昏迷患者，可以刺激其咽喉令其咳嗽。要妥善固定氣管套管，翻身時避免患者頸部扭曲，以免套管末端貼壁和機械摩擦氣道，進而導(dǎo)致通氣不足、氣管下端黏膜水腫、壞死、瘢痕形成及刺激肉芽增生。鼻飼前，要抬高床頭至45～60°，再對氣管套管氣囊進行充氣。進食后半小時內(nèi)，不要吸痰，以免刺激，防止反流、嗆咳導(dǎo)致誤吸發(fā)生吸入性肺炎。絕大部分危重患者入院48 h后，便有細菌在口腔內(nèi)吸附與定居，特別是禁食患者，因其唾液分泌明顯減少，細菌更容易在胃管置入后的環(huán)境中繁殖，如此，細菌再經(jīng)氣管套管進入中下呼吸道，感染可進一步加重。因此，需要定時使用口腔護理液進行口腔護理，減少口腔細菌定植，為早期順利拔除氣管套管創(chuàng)造有利條件。

2. 綜合評估拔管前患者的病情狀況: 在全面掌握患者：性別、年齡、疾病診斷、氣管切開原因、氣管套管帶管時間、意識狀態(tài)、自主呼吸能力、咳嗽反射、吞咽反射能力，呼吸肌力、肺部感染控制情況及呼吸衰竭程度等信息的基礎(chǔ)上，進行拔管前綜合評估。

3.明確合適的堵管時機: 如果脫機后患者自主呼吸穩(wěn)定，體溫正常，呼吸肌力增強，自主咳嗽能力強，能自行排痰，吞咽反射好，無明顯肺部感染或肺部感染情況有明顯改善，缺氧或二氧化碳潴留改善，對氣管切開無精神依賴，此時可以準備堵管。

4. 確定個體化堵管方法: 根據(jù)患者帶管時間及一般情況采用不同的堵管方法進行觀察過渡，直至順利拔管。具體可以有以下4種方法：①先試堵管24～48 h，再拔管；②間斷堵管或半堵管24～48 h后，再持續(xù)堵管或完全堵管24～48 h后拔管；③先更換小號套管觀察3～7 d，再試堵管24～48 h后拔管。個別帶管時間較長的患者，應(yīng)逐步更換小號套管，最后堵管，并無呼吸困難時再行拔管；④將氣管套管徑的1/3～1/2用膠布貼封住，動態(tài)觀察患者的呼吸情況。如果呼吸平穩(wěn)且無缺氧發(fā)生，第2天可加大堵管面積至管徑的1/2～2/3，并注意觀察，第3天若患者無不適可全堵，第4天拔管。

需要注意的是，拔管后患者創(chuàng)口要用蝶形膠布拉緊，再外敷紗布24～48 h，之后傷口便可自愈。

5. 拔管后需要關(guān)注的事項

(1)動態(tài)觀察患者神志、呼吸、氧合：警惕拔管后氣管、會厭及聲門黏膜水腫引起上呼吸道梗阻；個別患者因較長時間帶管后形成呼吸依賴，由于緊張誘發(fā)氣管痙攣，痰液引流不暢可導(dǎo)致二氧化碳升高引起意識改變。故拔管后1 d內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的呼吸，適時監(jiān)測動脈血氣，同時，為應(yīng)對患者可能出現(xiàn)的呼吸急促、哮鳴音、發(fā)紺等癥狀，病床旁備好氣管切開包和比原套管小一號的氣管套管。一旦出現(xiàn)癥狀，可再次置管。對拔管失敗的患者，應(yīng)行X線拍片或CT、喉鏡、氣管鏡檢查，分析原因并給予及時處理。

(2)加強切口護理：及時吸除拔管后切口周圍的痰液，選擇敷料覆蓋傷口，保持切口清潔，促進切口愈合。

二、堵管材料和方法

氣管切開患者病情好轉(zhuǎn)，進入堵管階段，目前尚無配備成套的堵管用具，給堵管帶來不便?，F(xiàn)結(jié)合文獻將我們在臨床工作中探索的采用一次性耗材用作堵管器介紹如下：

1. 一次性吸痰管(塑料)： 參照文獻[1]的方法，取吸痰管一根，用剪刀剪斷吸痰管接口處上端，留有吸痰管頭部及約2 cm長的管，折疊此管子并用膠布纏緊后進行堵管，接頭部螺紋結(jié)構(gòu)利于鑲嵌不易脫出。由于吸痰管直徑約4 mm，約為氣管導(dǎo)管直徑的一半，帶有外口及塞子，可以由半堵管過渡到全堵管。取材方便，制作簡便，價格便宜。

2. 1 ml的一次性注射器： 參照文獻[2]的方法，取1 ml的一次性注射器，拔出活塞，除掉前端黑色橡膠，將其作為堵管材料，根據(jù)氣管切開管內(nèi)口直徑大小，用3M膠帶在齊活塞前端行環(huán)行重疊纏繞，確保不漏氣。在3M膠帶后端行環(huán)形重疊纏繞，使其直徑較前端大0.2～0.5 cm，成帽形堵塞物，然后用灑精擦拭。在3M膠帶最后邊緣2 cm處，將活塞剪斷，用細線繩系在剩余活塞根部處，再繞患者頸部一圈固定。這樣，可防止堵物掉入氣管內(nèi)腔，且能避免因患者咳痰導(dǎo)致管塞脫出后被污染。

3. 臨床常用輸液袋(0.9%、5%、10%)： 參照文獻[3]的方法，將輸液(或加藥)端頭剪下，酒精浸泡30 min，當患者完全堵管時，先將氣管套管內(nèi)進行消毒，再取出消毒后的輸液端頭，將端頭與套管內(nèi)管牢靠連接即可；若堵管1/2或2/3，將輸液(或加藥)端頭橡膠部分剪下，只余中間管狀部分，一端用雙層膠布封堵1/2或2/3，消好毒，再置入氣管套管內(nèi)便可。

4. 500 ml滅菌注射用水瓶的瓶塞： 參照文獻[4]的方法，將500 ml滅菌注射用水瓶的瓶塞作為氣管切開堵管用具。瓶塞內(nèi)徑剛好與患者使用的氣管套管外徑相吻合，經(jīng)消毒后可用。當完全堵管時，可將無菌完整的瓶塞套在氣管套管的外面，再翻下瓶塞的邊將其固定。當半堵管時，可在瓶塞中間扎一孔，剪開輸液器塑料帽封閉端并插入瓶塞，將其固定在氣管套管內(nèi)，最后用l～2層生理鹽水紗布覆蓋在上面即可。既達到逐步堵管之目的，又利于吸氧和濕化。

5. 一次性20 ml注射器： 參照文獻[5]的方法，將一次性20 ml注射器活塞頭上膠塞用于堵管。全堵管時，無菌操作取下膠塞，凹面蓋于內(nèi)套管周緣；半堵管時，用無菌剪刀在膠塞中央剪一小孔，孔徑由大到小，逐漸至全堵管。膠塞為蓋帽狀，固定穩(wěn)妥，無吸入氣道內(nèi)風險，無菌包裝，材料易取，成本低廉。

6. 一次性輸液器過濾接頭： 參照文獻[6]的方法，等將一次性輸液器末端過濾乳頭和頭皮針相接上段用于堵管。用無菌剪刀橫向剪斷輸液器末端過濾接頭，且上端保留約2至3 cm左右，然后將醫(yī)用消毒膠布纏粘于一端，使其能剛好堵塞住套管內(nèi)口，再經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌后，即可堵住金屬套管內(nèi)口。

7. 3M TegadermTM透明敷料： 參照文獻[7]的方法，選取規(guī)格為6 cm×7 cm 的3M TegadermTM透明敷料，將其中心對準套管口并罩住，這樣可觀察套管內(nèi)痰液的有無。如果要開放氣道的三分之一，則用棉簽或一次性針頭在貼膜上扎兩個融合小孔；如果要開放氣道的一半，則再多扎兩至三個小孔就可；利用小孔既可吸痰又可吸氧，若需反復(fù)封管，可再取透明貼使用，此法方便易行。

氣管切開后留置氣管套管是臨床常用的搶救措施，但長期留置會因分泌物的刺激，而出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、肺炎、氣管狹窄、氣管內(nèi)出血等并發(fā)癥，所以要認真做好氣管切開后護理工作[8-9]。一旦患者病情穩(wěn)定，就要盡快拔除氣管套管，降低并發(fā)癥，以緩解患者痛苦，幫助其早日康復(fù)。上述的7種臨床較常見的堵管材料各具特色，在順利堵管后拔管方面得到了同行們的驗證，具有可操作性強、經(jīng)濟實用、安全有效等特點，發(fā)揮了就地取材、因地制宜的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 王濤, 封興華, 張浚睿. 自制氣管堵管器具在氣管切開中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2011, 27(11): 78.

2 岳華, 那娜, 尼宏莉. 一次性1 ml注射器在氣管切開后堵管中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究, 2005, 2(6)：23.

3 王慧, 王軍玲. 介紹2種氣管套管堵管材料[J]. 護理學雜志, 2007, 22(10): 69.

4 邢念鳳, 朱萍. 用翻邊瓶塞制作氣管切開堵管用具[J]. 護理學雜志, 2007, 22(13): 54.

5 廖翠紅, 朱淑英, 余紅. 氣管切開術(shù)后金屬氣管套管的堵管方法與護理[J]. 贛南醫(yī)學院學報, 2012, 32(2)：297.

6 胡秀壬, 千方妹. 一次性輸液器過濾接頭在氣管套管半堵管中的應(yīng)用[J]. 當代護士, 2014, 4月中旬刊: 127.

7 鄭佩君. 3M TegadermTM透明敷料在氣管套管封堵時的應(yīng)用[J]. 護理與康復(fù), 2006, 5(4)：288.

8 徐佩麗, 羅在瓊, 潘愛紅. 氣管切開試堵管裝置在氣管切開患者中的應(yīng)用效果[J]. 護士進修雜志, 2016, 31(3): 272-273.

9 劉華, 付娟娟. 氣管切開患者套管堵塞的原因分析及預(yù)防護理[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015, 10(25): 208-209.

(本文編輯：張大春)

徐靜，王建春，劉雙林，等. 氣管切開患者拔管步驟及堵管方法探討[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 578-579.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.030

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科 研究所

胡明冬，Email: huhanshandd@163.com

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2016-02-09)