李唐瑛　黃華萍　李羲　王杰

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·病例報告·

首診發(fā)熱并侵襲多系統(tǒng)的原發(fā)性腎上腺淋巴瘤一例

李唐瑛1黃華萍2李羲2王杰2

淋巴瘤，腎上腺；原發(fā)性

彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)中最常見的一種類型，約占30%～40%[1]。DLBCL可以原發(fā)淋巴結(jié)或原發(fā)淋巴結(jié)外病變起病，超過50%的患者診斷時有淋巴結(jié)外病變，任何器官均可累及，包括腎上腺，以繼發(fā)性為多見，約占25%[2]。原發(fā)性則較為少見，僅占1%[3]，其正確的術(shù)前診斷很困難[4]，盡早行診斷性活檢是必要的，否則將錯過生存的機會。近期科室收治了1例成年原發(fā)性腎上腺淋巴瘤患者，病理類型為DLBCL，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，影像表現(xiàn)非特異，因失去早期診斷及干預(yù)的機會而于發(fā)病1個月后死亡?，F(xiàn)將病例報告如下，希望能對本病的診治有所啟示。

病歷資料

患者，男性，51歲。農(nóng)民。住院號：254326。因“發(fā)熱半月”于2014年6月14日入我院?；颊?月29日因頭痛，咽喉疼痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫38.4 ℃，按普通感冒治療，無效，6月11日轉(zhuǎn)為住院，診斷肺部感染，給予抗感染治療，無效。6月14日轉(zhuǎn)入我院，轉(zhuǎn)入時癥狀：發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，乏力，活動后稍感胸悶、氣短，精神、食欲、睡眠差。既往有間歇頭痛、腰痛癥狀多年。查體：T 38.5 ℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 110/60 mmHg。精神疲倦，慢性病容。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左中下肺可聞及濕性啰音。腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩痛(+)，雙腎區(qū)叩痛(-)，腸鳴音減弱。余檢查(-)。輔助檢查：血常規(guī)WBC 7.33×109/L，RBC 2.71×1012/L，Het 22%，L% 12.1%，MON 26.9%，Hb 69 g/L，MCV 81.2 fL，MCH 25.5 pg，MCHC 314 g/L，CRP 84.6 mg/L。細胞形態(tài)：鏡下見紅細胞中央淡染區(qū)擴大。肝功能：ALT 95.15 IU/L，AST 145 IU/L，ALB 24.4 g/L，GLB 41.03 g/L，A/G 0.59，LDH 1134 IU/L。血氣分析：pH 7.479、PaO263 mmHg、PCO233 mmHg、HCO3-24.3 mmol/L。胸部CT雙肺呈磨玻璃樣改變，雙肺上葉散在小葉中心型肺氣腫。診斷肺部感染，給予美羅培南針聯(lián)合阿奇霉素針抗感染，頭痛緩解，仍有發(fā)熱。 系列檢查結(jié)果回復(fù)，降鈣素原：0.62 pg/ml。CRP 62.55 mg/L。血沉：99 mm/1 h 。呼吸道感染病原體IgM(-)。巨細胞病毒IgM(-)。G試驗及內(nèi)毒素(-)。血培養(yǎng)(-)。營養(yǎng)性貧血組套：Fe 2.0 μmol/L，IBCT 37.2 μmol/L，TS5.38%，TRF1.65 g/L，鐵蛋白>1 500 ng/ml。血清酸化溶血試驗(-)。直接抗人球蛋白試驗(-)。骨髓形態(tài)學(xué)示：增生性貧血骨髓象。傳染病組套、肥達試驗、外斐試驗、ANA譜、ANCA、類風(fēng)濕組套、尿本周試驗、血清蛋白電泳以及腫瘤標(biāo)志物均陰性。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。腹部彩超示：①肝實質(zhì)稍增粗;②膽囊息肉;③脾稍大;④胰腺、雙腎未見異常。腹膜后、腹腔包塊：腹腔腸管未見異常。心臟彩超示：未見明顯異常。

發(fā)熱病因不明，考慮非感染性發(fā)熱可能，6月23日停用抗生素，給予退熱及對癥支持治療?；颊叻αΑ舛逃用黠@，體重明顯下降，病程中出現(xiàn)：①行走困難；②雙肺均有濕啰音，且較前增多；③排尿困難、尿潴留；④嗜睡、記憶力減退、胡言亂語。復(fù)查胸CT示：①雙肺病變較前無變化；②雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤？多發(fā)腺瘤？建議腹部檢查。腎上腺彩超示：雙側(cè)腎上腺區(qū)實性占位性病變。腹部CT平掃+增強示：雙側(cè)腎上腺占位，直徑約3 cm，周圍光滑，均勻強化。全身MRI+DWI示：①雙側(cè)腎上腺異常信號；②肩胛骨、肱骨頭、脊柱、骨盆及雙側(cè)股骨上段骨髓異常信號；③雙側(cè)頸部間隙、腹膜后、盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)見多個小淋巴結(jié)，其短徑均小于1 cm。血ACTH 64.1 pg/ml，血皮質(zhì)醇及24 h尿游離皮質(zhì)醇正常。尿兒茶酚胺及其代謝物VMA正常。EB病毒抗體(-)。欲行CT引導(dǎo)下腎上腺穿刺活檢，但患者不能配合，7月7日行腹腔鏡下雙側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中未見正常金黃色腎上腺，左腎上腺區(qū)見一腫塊，大小30 mm×20 mm×15 mm，質(zhì)較韌，淡黃色。右腎上腺區(qū)見一腫塊，大小20 mm×15 mm×15 mm，質(zhì)較韌，淡黃色。病理肉眼所見：①(右腎上腺腫物)灰褐色不整形組織一塊，大小2.5 cm×1.5 cm×0.6 cm3，帶部分包膜，切面灰褐色，實性質(zhì)中，可見灶性出血；②(左腎上腺腫物)灰黑色組織，大小3 cm×2 cm×1.5 cm，帶部分包膜，切面灰黑，灶性灰黃，實性質(zhì)中。鏡下所見：雙腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)細胞排列尚可，間質(zhì)血管擴張、充血、出血明顯，被膜下、間質(zhì)內(nèi)及固有細胞間可見灶狀淋巴樣異常細胞浸潤。免疫組化：淋巴樣大細胞，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD10(-)，CD5(-)，MUM1(+)，Bcl-6(+)，Ki-67(+,90%)，Vimetin(+)，CK(pan)(-)。診斷：彌漫性大B細胞淋巴瘤(非特殊型，高侵襲性)，免疫表型提示非生發(fā)中心B細胞來源。術(shù)后第4天(當(dāng)時免疫組化結(jié)果尚未回復(fù))，患者神志轉(zhuǎn)昏迷狀態(tài)，最后并發(fā)上消化道出血死亡。

討　　論

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤(primary adrenal lymphoma, PAL)為少見疾病，截止2013年6月英文文獻報道187例[5]，目前國內(nèi)報道僅數(shù)十例。PAL具有高度侵襲性，代謝活躍，血供少的特點，B超示低回聲團塊影，CT示低密度影，增強后輕-中度強化，多雙側(cè)腎上腺受累，老年男性常見。大多數(shù)情況下，常見腎上腺功能不全、乳酸脫氫酶升高、肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大和免疫失調(diào)[5]，可見多發(fā)椎體受累[6]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累[2]，脈絡(luò)膜受累[7]，副癌綜合征[8]和高血壓[9]，骨髓受累罕見。超過一半的患者愛潑斯坦-巴爾病毒陽性[5]。經(jīng)皮腎上腺活檢或腹腔鏡手術(shù)切除是明確診斷的方法。病理類型以彌漫性大細胞淋巴瘤常見，占78%[5]。治療手段包括手術(shù)治療、化療、放療、鞘內(nèi)注射、激素替代、自體骨髓移植等綜合治療方案。Matsuno等[10]采用R-CHOP方案化療、鞘內(nèi)注射、激素替代聯(lián)合腎上腺放射治療1例71歲患者達到完全緩解。預(yù)后差，規(guī)范化療和腎上腺皮質(zhì)功能不全是其預(yù)后的獨立預(yù)測因素[5]。(18)F-FDG PET(PET/CT)可監(jiān)測治療反應(yīng)、指導(dǎo)治療方案制定及評估預(yù)后, 有助于改善患者預(yù)后和延長患者生存期[11]。

PAL臨床表現(xiàn)多樣，臨床過程呈侵襲性，臨床診斷困難，誤診率高?；仡櫛纠\斷的全過程，經(jīng)歷了以下幾個階段：①患者因咽痛、發(fā)熱、頭痛前來就診，首先被診斷為急性上呼吸道感染；②繼而出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，肺部聞及濕啰音，胸CT表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影，縱膈個別小淋巴結(jié)，被診斷為細菌性肺炎；③發(fā)熱，貧血，感染性指標(biāo)陰性，廣譜抗生素治療無效，排除了結(jié)締組織、血管炎一類的疾病，發(fā)現(xiàn)β2微球蛋白、CRP和LDH升高，考慮多發(fā)性骨髓瘤可能；④出現(xiàn)排尿困難、尿潴留、嗜睡、記憶力減退、胡言亂語，疑似顱內(nèi)感染、腦腫瘤；⑤出現(xiàn)肺部啰音增多，胸CT復(fù)查雙肺病變較前無變化，掃描范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)腎上腺占位，需排除腎上腺腫瘤可能；⑥腎上腺CT增強：雙側(cè)腎上腺占位，直徑約3 cm，周圍光滑，均勻強化，全身MRI+DWI雙側(cè)腎上腺異常信號，院內(nèi)會診考慮腎上腺良性腫瘤可能性大，淋巴瘤待排，建議行經(jīng)皮腎上腺活檢術(shù)，家屬不同意；⑦最后患者全身狀況惡化，此時已不能配合經(jīng)皮腎上腺活檢術(shù)，選擇腹腔鏡下雙側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，病理明確DLBCL前患者已死亡。

本例患者PAL不典型表現(xiàn)包括：①肺部：胸CT表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影；②神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為嗜睡、記憶力減退、胡言亂語等神經(jīng)精神型；③骨髓：表現(xiàn)為肩胛骨、肱骨頭、脊柱、骨盆及雙側(cè)股骨上段骨髓異常信號，非局限性，無白血病樣血象及骨髓象；④淋巴結(jié)：雙側(cè)頸部間隙、腹膜后、盆腔內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)見多個小淋巴結(jié)，其短徑均小于1 cm；⑤腎上腺：CT示雙側(cè)腎上腺保持了原有的大小、輪廓及形狀，邊界清楚、無周圍結(jié)構(gòu)的累及、均勻強化；無腎上腺皮質(zhì)功能低下表現(xiàn)及證據(jù)；⑥手術(shù)中所見：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見正常的腎上腺，各見一淡黃色腫塊，表面光滑，邊界清楚，無周圍浸潤；⑦術(shù)后病理：雙側(cè)腎上腺術(shù)后病理示雙側(cè)腎上腺結(jié)構(gòu)存在，僅被膜下、間質(zhì)內(nèi)及固有細胞間可見灶狀淋巴樣異常細胞浸潤(圖1)。最后免疫組化明確DLBCL，PAL可能性大。對照PAL的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤局限在腎上腺而無其他部位淋巴瘤；②外周血及骨髓內(nèi)不含任何異常細胞；③無其他內(nèi)臟器官淋巴性腫塊；④表淺淋巴結(jié)無腫大。支持PAL。本例腎上腺侵犯的病理表現(xiàn)，與既往國內(nèi)外報告的病例不同[2-3]，其鏡下瘤細胞呈彌漫片狀分布，細胞體積較大，多呈圓形或卵圓形，核仁明顯，核深染，異型性明顯，核分裂象易見，是否為腎上腺浸潤的兩個不同階段，從而支持PAL來源于腎上腺固有的造血組織，而非濾泡中心細胞的學(xué)說，還有待確認(rèn)。

圖1被膜下、間質(zhì)內(nèi)及固有細胞間可見灶狀淋巴樣異常細胞浸潤HE×40

通過本例患者提示，充分發(fā)現(xiàn)檢查中的異常，周密分析其與疾病本質(zhì)的關(guān)系，盡早于病變部位行診斷性活檢，對于正確診斷PAL非常重要。

對發(fā)熱患者，當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)腎上腺占位，應(yīng)考慮到PAL的可能，追查LDH，行經(jīng)皮腎上腺活檢或手術(shù)切除可以明確診斷。臨床尚需與腎上腺皮質(zhì)腺癌、腎上腺腺瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、嗜鉻細胞瘤相鑒別，爭取做到早發(fā)現(xiàn)早治療，將有助于延長患者的生存期。

1韓香萍, 汪洋. 彌漫性大B細胞淋巴瘤研究進展[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2011(12): 140-142.

2Primary adrenal lymphoma with secondary central nervous system involvement:a case report and review of the literature [J]. Turk J Haematol, 2013, 30(4): 405-408.

3董瀟, 姜元軍, 劉賢奎, 等. 原發(fā)性腎上腺淋巴瘤診治體會:1例報告[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011(09): 846-847.

4Zhang LJ, Yang GF, Shen W, et al. Imaging of primary adrenal lymphoma: case report and literature review[J]. Acta Radiol, 2006, 47(9): 993-997.

5Rashidi A, Fisher SI. Primary adrenal lymphoma: a systematic review[J]. Ann Hematol, 2013, 92(12): 1583-1593.

6Gunbey HP, Yucel S, Bekci T, et al. Primary adrenal lymphoma with multiple vertebral metastasis[J]. Spine J, 2015, 16(3): e179.

7Schocket LS, Syed NA, Fine SL. Primary adrenal lymphoma with choroidal metastases[J]. Am J Ophthalmol, 2002, 134(5): 775-776.

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9Wang Q, Cao X, Jiang J, et al. Bilateral primary adrenal lymphoma accompanying hypertension[J]. Urology, 2012, 79(2): e27-e28.

10Matsuno T, Kuroda H, Jomen W, et al. Combined modality therapy for a patient with primary adrenal lymphoma [J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2014, 41(4): 509-512.

11程欣, 周前. (18)F-FDG PET在原發(fā)性腎上腺淋巴瘤中的作用[C]. 中國陜西西安, 2011.

(本文編輯：王亞南)

李唐英，黃華萍，李羲，等. 首診發(fā)熱并侵襲多系統(tǒng)的原發(fā)性腎上腺淋巴瘤一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 442-444.

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