徐 芳 徐 芬

·臨床護理· 外科護理

109例心臟移植患者的護理體會

Nursing of 109 patients after heart transplantation

徐 芳 徐 芬

對109例心臟移植患者，術前維護心功能、給予合理營養(yǎng)支持、控制肺部感染、對監(jiān)護室環(huán)境進行無菌化處理；術后嚴密觀察患者的病情變化，積極預防和治療心律失常、心力衰竭、肺部感染、腎衰竭、排斥反應等并發(fā)癥。通過精心護理，109例患者均順利渡過圍手術期，目前全部存活。

心臟移植；護理

復雜心臟病經內科治療后仍心功能衰竭，且無法行常規(guī)手術，死亡率極高[1]。隨著移植技術提高，心臟移植手術逐年增加。心臟移植已成為終末心力衰竭治療的金標準。心臟移植圍手術期的護理是手術成功和提高成活率的重要因素。我中心于2014年11月-2015年12月對109例患者實施心臟移植，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

109例心臟移植患者，男74例，女35例；年齡33～64歲；體質量52～75kg；左心室射血分數(LVEF)16%～54%；心功能分級Ⅲ、Ⅳ級；擴張型心肌病56例，肥厚型心肌病31例，冠心病12例，再次心臟移植1例，瓣膜病9例；64例心肌缺血時間>6h；8例ABO血型不匹配。109例患者均采用經典移植法在體外循環(huán)下進行手術，心臟冷卻血時間121～522 min。體外循環(huán)時間71～217 min。13例患者術后循環(huán)不能維持，行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助治療，患者術后均給予呼吸機輔助呼吸，機械通氣時間15～435 h，術后監(jiān)護時間7～25 d，住院天數23～76 d。術后3周射血分數59%～70%?；颊咝g后主要的并發(fā)癥為心律失常、排斥反應、心力衰竭、肺炎、腎衰竭等。通過精心護理，患者均順利出院，目前全部存活。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備

每日評估患者心功能，控制感染，積極處理并發(fā)癥?；颊咝妮敵隽繙p少、有感染的危險、營養(yǎng)失調等問題時，合理給予抗生素；給予布地奈德氣霧劑+異丙托溴銨霧化，3次/d，間斷叩背；建立靜脈通路持續(xù)給予兒茶酚胺及米力農支持治療；靜脈輸注氨基酸等。

2.1.2 環(huán)境準備

監(jiān)護室內安裝層流凈化消毒機行空氣消毒，室內一切物品(包括設備、藥品、用物)、墻、窗均用0.5%的過氧乙酸擦拭。地面用含氯消毒劑擦拭。布類物品行高壓滅菌消毒。

2.1.3 心理護理

由于心臟移植手術的特殊性，科室成立愛心特護小組，由5名護師組成。術前對患者及家屬進行指導和心理護理，包括講解心臟移植手術的過程、無菌隔離的必要性、術后服藥、活動、情感支持等，消除患者的恐懼心理。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化

心臟手術后超急性排斥反應、血容量不足、心律失常、心包填塞、嚴重感染、缺氧和藥物對心肌的抑制作用等均可導致低心排綜合征[2-4]。積極維護心功能尤為重要。①術后持續(xù)監(jiān)測心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼吸、血氧飽和度(peripheral oxygen,SpO2)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、動脈血氣值、乳酸。②高度警惕患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、心律失常、脈壓變小、神志異常、尿量減少、四肢濕冷蒼白、中心靜脈壓升高等心力衰竭征象。③嚴格控制出入量，并記錄每小時出入量。1例患者術后右心功能差，肝淤血，CVP 13～15mmHg(1kPa=7.5mmHg)，尿量<1 200 mL/d，給予前列地爾泵入擴張肺部及腎臟微血管，減輕右心負荷，改善腎臟微循環(huán)。加強利尿，給予磷酸肌醇營養(yǎng)心肌，增加心肌能量儲備。術后18d，尿素氮74.49mmol/L,肌酐280.15mmoL/L，連續(xù)腎臟替代治療48h后復查結果正常。1例患者術后ECMO高流量輔助，MAP 68～80mmHg,心率110～128次/min，心電圖顯示ST段降低，心律不齊。行主動脈內球囊反搏(IABP)反搏壓86mmHg，MAP 88～95mmHg。ECMO輔助可以維持一定的血壓，但股動脈插管的逆行血流會增加左心室后負荷，不利于左心功能恢復，聯(lián)合IABP降低左心室后負荷，彌補了ECMO不能明顯降低后負荷的缺陷[5]。3例患者術前腎功能不良，術后腎臟功能損傷加重，CVP 17mmHg，持續(xù)每小時尿量<1mL/kg,藥物治療效果不佳，采用連續(xù)腎臟替代治療，CVP逐漸下降至9mmHg，尿量增加，患者生命體征穩(wěn)定，恢復良好。

2.2.2 管道護理

心臟移植術后患者帶有氣管插管和動靜脈插管等各種管道，對護理配合要求較高。護理措施：①各種侵入性導管有醒目管道標記；每天定時檢查IABP及ECMO各管路的位置、測量導管外露長度和固定情況，觀察各管路連接有無脫開、松動、漏液及血液反流現(xiàn)象；②ECMO、IABP管道使用微量泵每小時泵入肝素5～20IU/kg，壓力包壓力維持250～300 mmHg，每1～2 h沖洗導管1次，每次持續(xù)5～10 s，防止導管阻塞；③每小時檢查氧合器和三通結合處是否有血凝塊，必要時更換氧合器；④在患者更換體位時，注意保護管道，防止松動、脫出?；颊呔窗l(fā)生脫管事件。

2.2.3 肺部感染護理

肺部感染是心臟移植術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥，是心臟移植后生存率的一個主要決定因素。心臟移植后3個月發(fā)生肺部感染的可能性最大[6]，這主要與手術創(chuàng)傷、監(jiān)護室環(huán)境、營養(yǎng)失調、大量的抗生素及免疫抑制劑使用相關。8例患者發(fā)生肺部感染，給予的護理措施如下。①調節(jié)呼吸機模式。采用壓力調節(jié)容量控制呼吸模式，降低呼吸機參數，采取保護性肺通氣策略，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～16次/分，吸呼比為1∶1.5，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)為3～5 cmH2O(1kPa=10cmH2O)，給氧濃度40%～50%。②氣道管理。采用高流量濕化氧氣吸入治療的方法，氣道溫度維持在37℃，濕度達到100%，防止冷刺激及痰痂阻塞所致肺血管收縮，導致肺動脈壓上升。③口腔護理。氣管插管及吸痰操作易使患者口腔、鼻腔出血，交替使用朵貝氏液、2.5%碳酸氫鈉溶液、制霉菌素液進行口腔護理，3～4次/d。④進行血液、氣道分泌物和導管尖端的細菌及真菌培養(yǎng)及藥敏試驗。⑤術后第2天給予靜脈高營養(yǎng)，輸注人免疫球蛋白、氨基酸、脂肪乳等。8例患者控制感染后，順利轉出監(jiān)護室。

2.2.4 急性排斥反應的觀察與護理

排斥反應是關系到心臟移植患者術后康復及預后的重要因素，急性排斥反應多發(fā)生在術后2～20周內[7]，密切觀察患者癥狀、體征，采用心肌內心電圖、超聲心動圖、心肌活檢等方法監(jiān)測患者各項指標。其中心內膜心肌活檢是目前判斷排斥反應發(fā)生最有效地檢測手段。3例患者出現(xiàn)急性排斥反應，給予甲強龍500mg連續(xù)3d沖擊治療。護理措施：①患者出現(xiàn)血壓下降、胸腔積液、早搏等癥狀，及時向醫(yī)生匯報；②靜脈用藥時初始劑量小，術后環(huán)孢素A第 1天用量0.25～0.50 mg/kg，以后逐漸增加至0.5～2.0 mg/kg，直至有效治療水平；③定期為患者抽血檢測定體內環(huán)孢素A或他克莫司血藥濃度 (于用藥前1h進行)，術后第1周每日監(jiān)測1次，待血藥濃度穩(wěn)定后改為隔日1次到1周1次[7-8]；④熟悉各種藥物的作用及不良反應，嚴格按醫(yī)囑給藥；每日監(jiān)測肝、腎功能，嚴密觀察消化道反應；提前采取保護胃腸黏膜、促進消化、扶植正常菌群等預防措施，避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應。

3 小結

心臟移植是目前公認的治療各種終末期心臟疾病的首選方案，手術環(huán)節(jié)多、難度大，且患者病情危重。因此，對患者的嚴密監(jiān)測和精心護理是手術成功的重要保證。實施保護性隔離、維持循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的正常功能、及時并有效地預防排異反應是護理工作的重點，更是降低心臟移植患者死亡率并使患者獲得遠期存活的關鍵。

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430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管大外科

徐芬，E-mail:xufen1972@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.06.011

2016-03-23)