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甲狀腺乳頭狀癌的治療進(jìn)展

2016-01-23 18:03龐玉娟劉文興高景利張景義
關(guān)鍵詞:腺葉原發(fā)灶危險(xiǎn)度

龐玉娟,劉文興,高景利,張景義*

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院開灤總醫(yī)院,1.內(nèi)分泌科;2.病理科;3.重癥醫(yī)學(xué)科,河北 唐山 063000)

甲狀腺乳頭狀癌的治療進(jìn)展

龐玉娟1,劉文興2,高景利3,張景義1*

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院開灤總醫(yī)院,1.內(nèi)分泌科;2.病理科;3.重癥醫(yī)學(xué)科,河北 唐山 063000)

甲狀腺;乳頭狀癌;治療進(jìn)展

1 背 景

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)約占甲狀腺癌的90%,預(yù)后較好。近年來,由于超聲的廣泛應(yīng)用,PTC得到早期發(fā)現(xiàn),特別是直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)的發(fā)病率逐年上升[1],而總體死亡率并沒有隨之增加,預(yù)計(jì)到2019年,在美國(guó)它將躍居女性癌癥的第三位,醫(yī)療支出約190~210億美金,對(duì)社會(huì)和個(gè)人造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

2 原發(fā)灶治療

2.1 甲狀腺全切和腺葉切除之爭(zhēng)

原發(fā)灶治療的主要方式仍是手術(shù),到目前為止,因?yàn)闆]有隨機(jī)大樣本對(duì)照臨床試驗(yàn),所以兩者療效的比較主要依賴回顧性分析,存在爭(zhēng)議。甲狀腺全切的支持者認(rèn)為:①治療更徹底,避免遺漏微小病灶和二次手術(shù);②便于術(shù)后行放射性治療;③便于通過Tg濃度、超聲影像和核吸收掃描監(jiān)測(cè)原位是否復(fù)發(fā);④可以更準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層[3-4]。甲狀腺腺葉切除的支持者認(rèn)為:①PTC惰性生物學(xué)和預(yù)后良好的特點(diǎn);②術(shù)后甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低;③對(duì)生存率沒有明確的益處[5]。Bilimoria等[6]利用美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)研究52173位PTC患者分析對(duì)直徑>1 cm者進(jìn)行甲狀腺全切,其死亡率和復(fù)發(fā)率低于腺葉切除者。Mendelsohn等[7]運(yùn)用美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫研究22724位PTC患者發(fā)現(xiàn)接受甲狀腺全切或腺葉切除的生存率無差異。目前,更多的提倡個(gè)體化治療,外科醫(yī)生必須權(quán)衡低?;颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)與受益,在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)下制定整體治療方案,選擇最佳手術(shù)方式。中危和高危特征的患者(包膜外侵犯或局部晚期病變、多灶、侵襲性亞型、侵犯血管、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者因素如甲狀腺癌家族史、頭頸部放射史)考慮全切。

2.2 PTMC的手術(shù)范圍之爭(zhēng)

PTMC的手術(shù)范圍也是一個(gè)爭(zhēng)議之處,其疾病管理方式有:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、腺葉切除、甲狀腺全切伴或不伴碘放療。Ito等[8]通過超聲密切監(jiān)測(cè)評(píng)估1235位經(jīng)細(xì)針活檢穿刺證實(shí)的PTMC患者,排除條件:①已經(jīng)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;②出現(xiàn)侵犯喉返神經(jīng)或氣管征象者;③FNAB發(fā)現(xiàn)高度惡性腫瘤者;④腫瘤位置毗鄰喉返神經(jīng)或氣管者。平均隨訪75個(gè)月,腫瘤增大到1.2 cm或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者被視為病情進(jìn)展,行手術(shù)治療,其中191例患者因?yàn)楦鞣N原因接受手術(shù),除一例殘余組織復(fù)發(fā)外,其他無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死于PTC。這也提示PTMC的惰性生物學(xué)特性,手術(shù)范圍不必過大,年齡大的人群可以考慮超聲監(jiān)測(cè);年輕和中高危PTC患者行積極治療可能更合適。

3 頸部淋巴結(jié)治療

PTC常經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到頸部,早期即可發(fā)生,PTC頸部轉(zhuǎn)移可能與預(yù)后相關(guān)。最常見轉(zhuǎn)移途徑是原發(fā)灶→Ⅵ區(qū)(也叫中央?yún)^(qū))→頸側(cè)→遠(yuǎn)處,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在Ⅵ區(qū),也可見原發(fā)灶直接轉(zhuǎn)移到頸側(cè)者即跳躍轉(zhuǎn)移。20~90%患者在診斷時(shí)Ⅵ區(qū)已有轉(zhuǎn)移[9-11],2015ATA指南提出在PTC手術(shù)之前已淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行治療性頸部清掃;推薦對(duì)單灶、腫瘤直徑<1 cm、無包膜外浸潤(rùn)、無家族史和頭頸放射史的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者行腺葉切除[4],除此之外的cN0患者是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(prophylactic central lymph node dissection,pCLND),同樣因?yàn)闆]有大樣本隨機(jī)對(duì)照,尚無統(tǒng)一意見。支持者認(rèn)為:①清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可以更徹底地去除微小轉(zhuǎn)移灶;②更準(zhǔn)確的臨床分期便于指導(dǎo)患者個(gè)體化治療,對(duì)于年齡>45歲者,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性會(huì)導(dǎo)致臨床分期升級(jí);③降低甲狀腺免疫球蛋白濃度,減少因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成的再次手術(shù),可能改善總體生存率。反對(duì)者認(rèn)為:①缺少擴(kuò)大手術(shù)范圍而患者受益的證據(jù);②對(duì)原位復(fù)發(fā)的影響小,且增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);③可能存在過度治療,并且增加PTMC的經(jīng)濟(jì)管理成本[4-12]。

4 131I放療

術(shù)后是否進(jìn)行放療以及放療的劑量應(yīng)該根據(jù)腫瘤特征和危險(xiǎn)度分層而定。2015ATA指南推薦131 I放療作為高危型甲狀腺全切后的常規(guī)手段,應(yīng)用目的在于消除殘余腺葉,而對(duì)低、中危型不常規(guī)推薦,放射劑量分別為:①低、中危型者30 mCi;②高危型且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者≤150 mCi;③對(duì)有肺或骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者100~200 mCi;④年齡大于70歲者≤150 mCi[4]。

5 藥物治療

傳統(tǒng)化療藥物如阿霉素對(duì)病人益處不明顯。小分子化療藥物酪氨酸激酶抑制劑對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移且131I不敏感的病人50~60%在1~2年內(nèi)控制平穩(wěn),不可忽略的是該類藥物嚴(yán)重的副作用如手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、皮疹、疲勞和體重減輕等限制了其應(yīng)用,一般只應(yīng)用于不能手術(shù)切除、131I不敏感而且病情進(jìn)展者[13]。未來更多小分子化療藥物值得進(jìn)一步探索。

6 總 結(jié)

目前,手術(shù)依然是治療PTC的主要方式,但有趨于保守傾向。外科醫(yī)生要運(yùn)用指南和危險(xiǎn)度分層做好患者手術(shù)范圍、淋巴結(jié)管理和聯(lián)合治療評(píng)估。多學(xué)科合作進(jìn)行個(gè)體化治療,實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后。

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本文編輯:王 琦

R736.1

A

ISSN.2095-6681.2016.32.018.02

張景義,zhangjingyi63@sina.com

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