李 波

（桂林市人民醫(yī)院胸心血管外科，廣西　桂林　541002）

主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)在成人心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用分析

李 波

（桂林市人民醫(yī)院胸心血管外科，廣西桂林541002）

目的 探析在成人心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)的方式和效果。方法 選擇2012年3月～2015年3月在我院接受治療的小主動脈瓣環(huán)患者22例作為研究對象，所有患者均接受人工瓣膜置換聯(lián)合主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)，其中6例行Manouguian手術(shù)，13例行Nicks手術(shù)者，3例行Konno手術(shù)。結(jié)果 22例患者中無手術(shù)和住院期間死亡發(fā)生，與手術(shù)前相比，心臟彩色多普勒超聲檢查顯示患者主動脈瓣跨瓣壓差明顯降低（P＜0.05），其中4例患者手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，延遲1～2天后關(guān)胸，恢復(fù)效果滿意。結(jié)論 主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)在成人心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，安全性高，可優(yōu)先考慮使用Nicks法。

小主動脈瓣環(huán)；主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)；心臟瓣膜置換術(shù)

主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)是有效的解決小瓣環(huán)主動脈瓣病變時植入更大開口面積的人工瓣膜的方法，也是外科對于主動脈瓣環(huán)窄小患者應(yīng)用的主要對策。對于主動脈瓣環(huán)窄小的患者而言，如果置換過小的人工瓣膜或強行置換與其體表面積相當?shù)娜斯ぐ昴ぃ紩l(fā)嚴重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。本研究則主要是對主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)在成人心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用方式和效果進行探討和分析，從而為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考和依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2015年3月在我院接受治療的小主動脈瓣環(huán)患者22例作為研究對象，所有患者均接受人工瓣膜置換聯(lián)合主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)，其中，男15例，女7例，年齡23～59歲，平均年齡（43.3±10.6）歲，心功能分級為Ⅱ級15例，Ⅲ級7例；體表面積1.58～1.96 m2，平均體表面積（1.66±0.61）m2。手術(shù)前所有患者接受超聲檢查，結(jié)果顯示主動脈瓣環(huán)徑為15～20mm，平均環(huán)徑（15.7±0.7）mm；左心室舒張末內(nèi)徑為42～56 mm，平均內(nèi)徑（39.5±4.9）mm；主動脈瓣跨瓣壓差為70～116 mmHg，平均壓差（84.2±12.1）mmHg。手術(shù)前診斷：先天性主動脈瓣二葉瓣畸形并狹窄8例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病變10例，主動脈退行性病變4例。

1.2手術(shù)方法

對患者進行主動脈根部或直接經(jīng)冠狀動脈開口灌注心臟停跳液，在中、低溫體外循環(huán)下進行心臟直視手術(shù)。升主動脈根部性斜切口，將主動脈瓣葉切除，盡可能使用咬骨鉗將鈣化嚴重的瓣環(huán)軟化后去除；手術(shù)中測量患者的主動脈瓣環(huán)徑，結(jié)果均在19 mm以下，其中14例患者在17 mm以下；手術(shù)中采取的主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)的方法包括：（1）13例行Nicks手術(shù)：切開主動脈瓣環(huán)，切口經(jīng)無冠狀動脈瓣竇部的中點延伸至二尖瓣前瓣葉的根部或無冠瓣竇底部約5 mm處，在瓣環(huán)處插入補片加寬，重建瓣竇；（2）6例行Manouguian手術(shù)：在升主動脈處行斜切口，并向切開主動脈瓣換，切口經(jīng)左和無冠瓣交界處直至二尖瓣前葉中部，游離開與之相鄰的左心房頂部，必要時切開位于左心房頂部的二尖瓣前瓣葉。6例患者中有2例同時接受二尖瓣置換術(shù)，擴大二尖瓣瓣環(huán)后對瓣膜進行置換；（3）3例行Konno手術(shù)：在升主動脈處行斜切口，切口從左右冠瓣的交界處向下延伸至室間隔，同時切開右室流出道前壁，將瓣環(huán)擴大并封閉室間隔和右心室壁。所有患者主動脈瓣換補片加寬處的縫合均經(jīng)過補片從外進針進行縫合直至人工瓣環(huán)上，然后打結(jié)固定，同時置換均采用人工機械瓣間斷褥式縫合置換。

1.3觀察指標

觀察患者手術(shù)前后心臟彩色多普勒潮生檢查結(jié)果，比較手術(shù)前后患者的主動脈瓣環(huán)徑、主動脈瓣跨瓣壓差，手術(shù)后對患者隨訪6～12個月，觀察患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié) 果

22例患者中無手術(shù)和住院期間死亡發(fā)生，手術(shù)后對患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示所有患者置換的人工瓣均正常運行，未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和瓣周漏；主動脈瓣跨瓣壓差為20～34 mmHg，明顯低于手術(shù)前主動脈瓣跨瓣壓差（t=19.814，P＜0.05）；主動脈瓣環(huán)直徑為18～24 mm，平均直徑（17.8±2.1）mm，明顯大于手術(shù)前患者的平均主動脈瓣環(huán)徑（t=-3.792，P＜0.05）；4例患者手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，延遲1～2天后關(guān)胸，恢復(fù)效果滿意，其余18例患者均無并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)后對患者隨訪6～12個月，無患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥以及近期和中期死亡。

3　討 論

主動脈瓣狹窄是由先天性或后天性因素以及主動脈瓣病變而導(dǎo)致其在收縮期無法完全開放。正常主動脈瓣口面積在3.0 cm2以上，1.0 cm2則為重度狹窄。主動脈瓣病變多發(fā)生于住院患者中，單純病變者占極少數(shù)，大多數(shù)合并其他的瓣膜病變。主動脈瓣狹窄可由風(fēng)濕熱后現(xiàn)正，先天性或老年性主動脈鈣化造成，其中80%患者為男性。由于主動脈狹窄，左心室收縮時血壓排出受到阻礙，此時為了維持足夠的心排出量，左心室發(fā)生左心室向心性肥大，室壁發(fā)生增厚，但心腔擴張不明顯或不擴張。后期，左心室失代償而出現(xiàn)肌源性擴張。因為左心室高度擴張，房室瓣環(huán)也會相應(yīng)擴張，導(dǎo)致二尖瓣相對來說不完全關(guān)閉，一部分血液會返回到左心房中，患者依次會表現(xiàn)出肺淤血、左心衰竭、肺動脈和右心衰竭和體循環(huán)淤血[2]。

手術(shù)治療是主動脈瓣狹窄治療的主要方式，其治療的關(guān)鍵在于解除主動脈瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。其中人工瓣膜替換術(shù)是常用的手術(shù)方式，主要適用于中毒主動脈瓣狹窄；該滑行主動脈瓣狹窄；主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全。雖然該手術(shù)危險性相對較高，研究指出：在患者出現(xiàn)臨床癥狀前接受手術(shù)遠期療效較好，手術(shù)死亡率低，即使是出現(xiàn)心絞痛、左心室功能失代償或暈厥等臨床癥狀，早期接受人工瓣膜替換術(shù)的患者癥狀改善和遠期效果均要比非手術(shù)治療明顯[3]。

小主動脈瓣環(huán)是相對于患者的體表面積而言的，當成人的主動脈瓣的自然瓣環(huán)無法和與其體表面積相適應(yīng)的人工瓣相匹配時就稱為主動脈瓣環(huán)窄小，有研究指出，小主動脈瓣環(huán)是指成年人的主動脈瓣環(huán)直徑不足19 mm或人工瓣的有效瓣口面積指數(shù)不足0.85 cm2/m2，本研究中則是以該標準作為小主動脈瓣環(huán)的標準。對于主動脈瓣環(huán)窄小的患者，若強行將與其體表面積相一致的人工瓣膜植入其中，患者有可能會出現(xiàn)主動脈切口撕裂或左室流出道梗阻，從而影響冠狀動脈開口供血以及人工瓣的開放；若選擇過小的人工瓣膜進行置換，則會出現(xiàn)接受主動脈瓣置換術(shù)后患者的瓣壓差過大，進而導(dǎo)致其出現(xiàn)心肌梗死、室性心律失常以及左心功能失常等，而主動脈瓣環(huán)擴大成形術(shù)則是外科應(yīng)對主動脈瓣環(huán)窄小患者的主要對策，也是效果最為明確的手術(shù)方式。有學(xué)者指出，小主動脈瓣環(huán)患者接受主動脈瓣環(huán)擴大成形術(shù)可以獲得滿意的血流動力學(xué)效果，手術(shù)安全性高，近中期療效好[4]。本研究結(jié)果顯示：22例患者中無手術(shù)和住院期間死亡發(fā)生，手術(shù)后對患者行心臟彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示所有患者置換的人工瓣均正常運行，未發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和瓣周漏；主動脈瓣跨瓣壓差為20～34 mmHg，明顯低于手術(shù)前主動脈主動脈瓣跨瓣壓差（t=19.814，P＜0.05）；主動脈瓣環(huán)直徑18～24 mm，平均直徑（17.8±2.1）mm，明顯大于手術(shù)前患者的平均主動脈瓣環(huán)徑（t=-3.792，P＜0.05）；4例患者手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血，延遲1～2天后關(guān)胸，恢復(fù)效果滿意，其余18例患者均無并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)后對患者隨訪6～12個月，無患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥以及近期和中期死亡。

臨床上經(jīng)常使用的Nicks法、Manouguian法以及Konno法是三種主動脈瓣換擴大術(shù)的主要手術(shù)方式，筆者在本研究中通過以上三種手術(shù)方式的應(yīng)用總結(jié)到：Nicks法是應(yīng)該首先考慮應(yīng)用的手術(shù)方式，其手術(shù)時間短、操作簡單且方便、安全性高，而且其有效的開口面積隨著新型的人工瓣膜不斷應(yīng)用于臨床而不斷增加，相應(yīng)臨床療效也在不斷地提升。而Manouguian和Konno手術(shù)雖然與Nicks法相比具有更加明顯的治療效果，但其操作技巧高，對手術(shù)人員的操作技術(shù)要求也較高，手術(shù)時間長，風(fēng)險大。因此不推薦優(yōu)先應(yīng)用于患者。

綜上所述，主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)在成人心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，安全性高，其中Nicks法手術(shù)可優(yōu)先考慮使用。但臨床是否應(yīng)用主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)以及采用何種方式需要以血流動脈學(xué)效果作為標準，要嚴格掌握手術(shù)指征，避免盲目應(yīng)用。

[1] 薛 昊,劉錦屏,孫煒琪,等.瓣環(huán)擴大技術(shù)在小主動脈瓣環(huán)瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用[J].當代醫(yī)藥論叢,2014,12(17):223-224.

[2] 孫紅斌.小主動脈瓣環(huán)者接受機械瓣膜置換術(shù)后的遠期療效分[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(28):133-134.

[3] 馮立鋒,趙 綱.不同縫合技術(shù)在心臟瓣膜置換術(shù)中的效果對比[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,13(8):6-7.

[4] 曹向戎,張健群,伯 平,等.主動脈瓣環(huán)擴大聯(lián)合環(huán)上瓣置換術(shù)治療成人小瓣環(huán)主動脈瓣狹窄近中期療效分析[J].中國國心胸血管外科臨床雜志,2015,21(4):452-456.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2016.04.066.02

李波（1980-），男，廣西桂林市人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：胸心大血管外科