朱勇，楊大志，羅常，劉俊良，高國(guó)勇

?

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出

朱勇，楊大志，羅常，劉俊良，高國(guó)勇

【摘要】目的探討經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出的臨床療效。方法回顧性分析2010年6月至2012年8月在深圳市人民醫(yī)院接受經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路手術(shù)治療的22例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者的臨床資料，其中外側(cè)型突出14例（椎間孔外型5例、椎間孔內(nèi)型9例），旁中央型突出8例，患者均不存在垂直移位，突出節(jié)段均為L(zhǎng)4/5。應(yīng)用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）分別評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)腰腿痛情況，按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果隨訪時(shí)間24～56個(gè)月（平均38.2個(gè)月）。術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI分別為（2.8±2.1）分和（3.1±2.0）分、（3.0±1.4）分和（2.5±1.7）分，明顯低于術(shù)前的（4.7±2.6）分和（8.1±2.5）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月依改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例、良6例、可1例、差1例，優(yōu)良率為91%（20/22）。4例術(shù)后減壓神經(jīng)根支配區(qū)麻木加重，予對(duì)癥處理后癥狀改善，無硬膜撕裂、椎旁血腫形成、椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；1例術(shù)后18個(gè)月椎間盤突出再次復(fù)發(fā)，行相應(yīng)節(jié)段減壓及椎間融合術(shù)后癥狀得到有效緩解。結(jié)論在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間孔入路手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，疼痛癥狀改善明顯，臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】腰椎；椎間盤移位；內(nèi)窺鏡檢查；椎間盤切除術(shù)；椎間孔入路

作者單位：518020廣東深圳，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院脊柱外科

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是腰椎間盤突出癥患者髓核摘除術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]，此類病例存在瘢痕組織黏連，解剖平面不清、后路結(jié)構(gòu)再損傷等問題，為翻修手術(shù)帶來一定挑戰(zhàn)[2]。目前的手術(shù)治療多采用傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)、內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)、后路腰椎間融合術(shù)等[3-5]。本研究采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療2010年 6月至2012年8月我科收治的22例RLDH患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者22例，男13例，女9例；年齡25～66歲，平均年齡（49±3）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6個(gè)月至27年，平均（5.2±2.3）年；復(fù)發(fā)類型：外側(cè)型突出14例（椎間孔外型5例、椎間孔內(nèi)型9例），旁中央型突出8例；22例患者均不存在垂直移位，突出節(jié)段均為L(zhǎng)4/5。

1.2手術(shù)方法

椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)來自德國(guó)Joimax及Spinendos公司。采用局部麻醉，患者取俯臥位，體表定位后標(biāo)記后正中線、側(cè)髂棘上緣線。正位C型臂X線機(jī)透視下標(biāo)定經(jīng)椎間隙中央水平線，沿正中線于患側(cè)旁開12～14 cm做平行線；側(cè)位C型臂X線機(jī)透視下標(biāo)定1條經(jīng)椎間隙中央側(cè)位線，取兩線交點(diǎn)為操作的進(jìn)針點(diǎn)。取18號(hào)穿刺針進(jìn)針，C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整穿刺方向及角度，直至準(zhǔn)確到達(dá)Kambin安全三角區(qū)椎間盤后緣；適量1%利多卡因注入纖維環(huán)后緣周圍，然后繼續(xù)將穿刺針刺入椎間盤中央；完成穿刺后取出穿刺針芯，注入體積比為5∶1的碘海醇注射液（商品名：歐乃派克）+亞甲藍(lán)混合液行椎間盤造影，以明確椎間盤纖維環(huán)破損及髓核突出部位。導(dǎo)絲經(jīng)18號(hào)穿刺針插入后，取出穿刺針，實(shí)施表面局麻。以導(dǎo)絲為中心，縱行切開深筋膜，切口長(zhǎng)度為7 mm左右。C型臂X線機(jī)透視下將導(dǎo)絲置入導(dǎo)棒，到達(dá)纖維環(huán)后借助骨錘錘擊導(dǎo)棒，使其進(jìn)入椎間盤內(nèi)。取出導(dǎo)絲，插入工作套管，再將導(dǎo)棒取出。

置入內(nèi)窺鏡，生理鹽水沖洗術(shù)野。借助雙頻射頻電極（Ellan公司，美國(guó)）切割藍(lán)染髓核組織，髓核鉗取出松散、藍(lán)染的髓核組織；再用雙頻射頻電極消融絮狀髓核并電凝止血。逐步將工作管道退出纖維環(huán)，同時(shí)對(duì)外周的變性髓核組織進(jìn)行清除。復(fù)發(fā)性椎間盤突出患者多存在突出物脫入椎管內(nèi)情況，通過調(diào)整方向和旋轉(zhuǎn)工作套管，可將掉入椎管內(nèi)的髓核組織徹底清除，同時(shí)適當(dāng)清除瘢痕組織。反復(fù)沖洗術(shù)野，注入40 mg甲基強(qiáng)的松龍，取出工作套管，術(shù)畢。

術(shù)后根據(jù)患者腰腿痛緩解情況口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥1～3 d，術(shù)后2 h在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后2 d出院。囑患者側(cè)身起睡，術(shù)后1個(gè)月行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過度負(fù)重及腰部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)分別采用腰腿疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估患者腰腿痛情況[6-7]，按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，手術(shù)前后多個(gè)時(shí)相點(diǎn)比較采用單因素方差分析，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效

術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間41～62 min，平均手術(shù)時(shí)間（58.5±2.4）min；術(shù)中出血量6～8 mL，平均出血量（7±6）mL；住院時(shí)間3～5 d，平均住院時(shí)間（4.8±1.6）d。所有患者獲24～56個(gè)月隨訪（平均38.2個(gè)月）?；颊咝g(shù)后腰腿痛癥狀均得到有效緩解，術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI分別為（2.8±2.1）分和（3.1±2.0）分、（3.0± 1.4）分和（2.5±1.7）分，明顯低于術(shù)前的（4.7± 2.6）分和（8.1±2.5）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 6.541，P = 0.015；F = 6.854，P = 0.013）。術(shù)后3個(gè)月按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)14例、良6例、可1例、差1例，優(yōu)良率為91%（20/22）。

2.2并發(fā)癥情況

術(shù)后4例患者出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配區(qū)麻木加重癥狀，使用塞來昔布、甲鈷胺對(duì)癥處理，1個(gè)月后癥狀明顯改善。無硬膜撕裂、椎旁血腫形成、椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后18個(gè)月椎間盤突出再次復(fù)發(fā)，行相應(yīng)節(jié)段減壓及椎間融合術(shù)后癥狀得到有效緩解。

3　討論

目前普遍認(rèn)為，再次行椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)是治療RLDH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]，但由于首次手術(shù)遺留的瘢痕組織與硬膜緊密粘連，因此大大增加了后路翻修手術(shù)的實(shí)施難度，神經(jīng)損傷、硬膜撕裂的發(fā)生幾率顯著上升[5]；翻修手術(shù)需擴(kuò)大開窗以徹底減壓，這對(duì)腰椎穩(wěn)定性也造成了明顯影響。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和器械在我國(guó)的迅速興起，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)術(shù)式在脊柱外科的應(yīng)用日益廣泛。本組采用的椎間孔入路PELD對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)干擾較小，可有效避開瘢痕組織，降低硬膜撕裂、神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，亦不影響脊柱的穩(wěn)定性；治療效果與傳統(tǒng)翻修手術(shù)相似[10]。目前國(guó)外已普遍采用PELD治療RLDH，治療效果理想，患者生活質(zhì)量得到明顯提高[2,11-13]。本組采用該術(shù)式治療22例RLDH患者，治療優(yōu)良率91%，術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI均明顯優(yōu)于術(shù)前，并發(fā)癥輕微，療效滿意。

需要指出的是，該術(shù)式要求術(shù)者熟練掌握與椎間孔入路術(shù)中操作相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，對(duì)術(shù)者的臨床操作技能要求也較高，因此手術(shù)操作難度相對(duì)較大。需要注意的問題主要包括：①術(shù)前需明確患者是否存在語言障礙、聽力障礙、反應(yīng)差等問題，以便術(shù)中對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②盡管借助詳盡的術(shù)前計(jì)劃和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驕p少術(shù)中X線透視次數(shù)，但椎間孔入路手術(shù)時(shí)的X線輻射仍明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)，需做好術(shù)中的輻射防護(hù)。③工作管道置入椎間隙后，先摘除部分椎間隙內(nèi)的椎間盤髓核組織，建立工作空間，降低椎間盤壓力；然后邊退出工作管道邊對(duì)外周髓核進(jìn)行摘除，以實(shí)現(xiàn)徹底摘除髓核的目的。④無需過分強(qiáng)調(diào)瘢痕組織的徹底清除，鏡下只要探查到瘢痕組織有搏動(dòng)（經(jīng)由硬膜和神經(jīng)根傳導(dǎo)而來），即說明已充分減壓，患者術(shù)后癥狀可獲明顯緩解。

參考文獻(xiàn)

[1]Shin BJ. Risk factors for recurrent lumbar disc herniations [J]. Asian Spine J, 2014, 8(2): 211-215.

[2]Kum CH, Chung CK, Sohn S, et al. The surgical outcome and the surgical strategy of percutaneous endoscopic discectomy for recurrent disk herniation [J]. J Spinal Disord Tech, 2014, 27(8): 415-422.

[3]Lee JK, Amorosa L, Cho SK, et al. Recurrent lumbar disk herniation [J]. J Am Acad Orthop Surg, 2010, 18(6): 327-337.

[4]Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases [J]. Spine, 2008, 33(9): 973-978.

[5]陳銀河,申才良.三種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效分析[J].實(shí)用骨科雜志, 2014, 20(3): 211-214.

[6]Myles PS, Troedel S, Boquest M, et al. The pain visual analog scale: is it linear or nonlinear? [J]. Anesth Analg, 1999, 89(6): 1517-1520.

[7]Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris disability questionnaire and the Oswestry disability questionnaire [J]. Spine, 2000, 25(24): 3115-3124.

[8]Kambin P, Schaffer JL. Percutaneous lumbar discectomy: review of 100 patients and current practice [J]. Clin Orthop Relat Res, 1989(238): 24-34.

[9]劉志杰,魏玉峰,蘇江源,等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥手術(shù)方式的臨床研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2012, 26(8): 109-110.

[10]蔡海平,張文志,段麗群,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志, 2015, 18 (4): 406-409.

[11]Tenenbaum S, Arzi H, Herman A, et al. Percutaneous posterolateraltransforaminalendoscopicdiscectomy:clinical outcome, complications, and learning curve evaluation [J]. Surg Technol Int, 2011, 21: 278-283.

[12]Chen HC, Lee CH, Wei L, et al. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar surgery for adjacent segment degeneration and recurrent disc herniation [J]. Neurol Res Int, 2015, 2015: 791943.

[13]Shin KH, Chang HG, Rhee NK, et al. Revisional percutaneous full endoscopic disc surgeryfor recurrent herniation of previous open lumbar discectomy [J]. Asian Spine J, 2011, 5(1): 1-9.

（本文編輯：白朝暉）

綜述

中圖分類號(hào)：R681.533.1，R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1674-666X(2016)01-043-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.008

通信作者：楊大志，E-mail：ceo120@foxmail.com

收稿日期：（2015-11-01；修回日期：2015-12-13）