王濤，朱養(yǎng)均，張堃

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老年髖部骨折圍手術(shù)期感染危險(xiǎn)因素相關(guān)性研究

王濤，朱養(yǎng)均，張堃

【摘要】目的探討老年髖部骨折患者圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)因素。方法采集西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的221例老年髖部骨折手術(shù)患者的臨床資料，記錄感染發(fā)生情況及感染類型，分析骨折類型、手術(shù)方式、出血量、臥床時(shí)間、患者心理狀態(tài)和疼痛程度等因素與感染的相關(guān)性。結(jié)果共發(fā)生感染17例，總感染率7.7%（17/221）。肺部感染是最主要的感染類型（7/17），其次是壓瘡、泌尿系感染、手術(shù)切口感染等。在合并慢性內(nèi)科疾病的患者中，并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的感染率最高（12%），其次是糖尿病（6%）。不同手術(shù)方式中全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期感染率最低（4%），空心釘內(nèi)固定感染率最高（13%）；出血量在800 mL以上感染率較高（18%）；隨著術(shù)后臥床時(shí)間的延長，感染率呈上升趨勢。圍手術(shù)期不同焦慮狀態(tài)或疼痛程度的患者感染率各不相同，嚴(yán)重焦慮狀態(tài)和嚴(yán)重疼痛患者感染率高達(dá)14%和15%。結(jié)論老年髖部骨折圍手術(shù)期感染類型以肺部感染為主，其次為壓瘡；合并呼吸道原發(fā)病的患者感染率高，手術(shù)方式、出血量、臥床時(shí)間對感染率有一定影響，焦慮、疼痛是老年髖部骨折圍手術(shù)期感染的重要危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】髖骨折；手術(shù)期間；手術(shù)后并發(fā)癥；感染；危險(xiǎn)因素；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；骨折固定術(shù)，內(nèi)；心理學(xué)，臨床；疼痛，手術(shù)后；老年人

DIO：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.002

作者單位：710054西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷上肢病區(qū)

E-mail：wt19820414@126.com

老年髖部骨折患者通常癥狀較重，預(yù)后較差。目前學(xué)者們多主張對無絕對手術(shù)禁忌的患者采取手術(shù)治療，以縮短病程，減少長期臥床引發(fā)的系列并發(fā)癥[1-3]。感染是老年髖部骨折圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一，本研究對2012年1月至2013年12月我區(qū)收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的髖部骨折老年患者進(jìn)行調(diào)查，分析老年患者髖部骨折圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)因素，為圍手術(shù)期感染防治措施的制定提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折，均為單側(cè)單發(fā)骨折；③骨折發(fā)生時(shí)間在1個(gè)月內(nèi)；④BMI指數(shù)19～25 kg/m2；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有其他急性疾病、感染性疾??；②合并腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾??；③有明顯精神疾患或智力退化；④再次同部位骨折者。

1.2圍手術(shù)期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

①具有肺部感染、泌尿系感染、消化道感染、局部皮膚感染、手術(shù)切口感染等全身或局部感染的癥狀（如發(fā)熱，皮損，尿急、尿頻、尿痛，咳嗽、咳痰等），以及相應(yīng)的體征，病歷上有明確的診斷；②實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿、糞常規(guī)，細(xì)菌涂片及細(xì)菌培養(yǎng)等呈陽性結(jié)果；③影像學(xué)檢查有相應(yīng)表現(xiàn)。

1.3研究步驟和檢測指標(biāo)

嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，采集患者基本信息、病史、診治過程、實(shí)驗(yàn)室檢查、會(huì)診結(jié)果以及護(hù)理記錄等。記錄骨折類型、手術(shù)方式、臥床時(shí)間、出血量、是否伴有其他內(nèi)科疾病，以及有無感染、感染例數(shù)、感染類型等，分析相關(guān)因素與感染的關(guān)聯(lián)度；采用漢密爾頓焦慮量表、疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)估患者心理狀態(tài)和疼痛程度[4-5]，統(tǒng)計(jì)心理因素、疼痛程度與感染的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

本組患者221例，其中男117例，女104例；年齡65～87歲，平均年齡（75±9）歲。骨折部位：股骨轉(zhuǎn)子間95例、股骨頸126例；致傷原因：摔傷190例、車禍傷31例。合并慢性內(nèi)科疾?。汉粑到y(tǒng)32例（慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺心病等），循環(huán)系統(tǒng)61例（高血壓、冠心病等），糖尿病33例，神經(jīng)系統(tǒng)19例（腦梗塞、腦缺血等）。感染患者共計(jì)17例，總感染率為7.7%（17/221），其中肺部感染7例、壓瘡4例、泌尿系感染和手術(shù)切口感染各2例、消化道感染1例、其他部位感染1例。

2.2圍手術(shù)期感染相關(guān)因素

2.2.1術(shù)前因素股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期感染率（7.4%，7/95）和股骨頸骨折（7.9%，10/126）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.025，P = 0.875）；伴呼吸系統(tǒng)、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者圍手術(shù)期感染率分別為12%（4/32）、6%（2/33）、5%（1/19）和3%（2/61），多組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.031）。

2.2.2手術(shù)因素不同手術(shù)方式中，全髖關(guān)節(jié)置換和股骨頭置換圍手術(shù)期感染率較低，分別為4%（3/ 83）和5%（2/44），空心釘和髓內(nèi)釘內(nèi)固定感染率較高，分別為13%（8/61）和12%（4/33），多組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.042）。

將圍手術(shù)期出血量分為0～400 mL、400～800 mL、800 mL以上3級(jí)，其所對應(yīng)的感染率分別為2%（1/47）、6%（7/123）和18%（9/51），隨著出血量的增加，感染率明顯上升。組間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.510，P = 0.004）。

將術(shù)后臥床時(shí)間分為1周內(nèi)、1～2周、2周以上3級(jí)，感染率分別為2%（2/83）、6%（5/81）和18% （10/57），隨著術(shù)后臥床時(shí)間的增加，感染率明顯上升。多組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 10.284，P = 0.001）。

2.2.3心理因素根據(jù)漢密爾頓焦慮量表評(píng)估研究對象的心理狀態(tài)，無明顯焦慮、焦慮狀態(tài)、明顯焦慮狀態(tài)和嚴(yán)重焦慮狀態(tài)病例的感染率分別為0% （0/43）、7%（6/92）、12%（8/65）和14%（3/21），隨著焦慮程度的增加，感染率呈上升趨勢，多組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.689，P = 0.010）。

2.2.4疼痛程度按照疼痛數(shù)字評(píng)分量表得分判定疼痛的程度，無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛患者的感染率分別為0%（0/13）、3%（2/73）、10% （12/115）和15%（3/20），隨疼痛程度增加，感染率明顯上升，多組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.041，P = 0.014）。

3　討論

手術(shù)是老年患者髖部骨折常見的治療方法，但由于老年群體骨骼愈合能力下降，各臟器功能衰退，常合并一種或多種內(nèi)科疾病，因此圍手術(shù)期感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，積極開展防治工作意義重大。目前相關(guān)研究主要集中在圍手術(shù)期感染危險(xiǎn)因素調(diào)查、單項(xiàng)防治措施的效果分析以及感染學(xué)專業(yè)研究等等，結(jié)果提示感染的危險(xiǎn)因素主要有高齡、體質(zhì)量、合并內(nèi)科疾病、住院天數(shù)等，而翻身、泌尿系護(hù)理、預(yù)防壓瘡等措施可有效減少感染率[6-8]。本組的研究對象群體均選自西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院的住院病例，資料來源可靠，可信度高。本組總體感染率為7.7%（17/221），略低于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[9-10]。

3.1感染類型

本研究中感染類型以肺部感染居多，占感染病例的41%（7/17）。分析其原因可能有：①術(shù)后老年人免疫力下降，特別是肺部黏膜固有免疫力下降明顯；②手術(shù)多為全麻或靜脈輔助麻醉，氣道輔助需要侵入性操作，易損傷氣管黏膜，使呼吸系統(tǒng)正常的生理防御機(jī)制及內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，感染風(fēng)險(xiǎn)加大；③術(shù)后臥床時(shí)間長，未積極翻身、咳痰，呼吸道分泌物不易排出，也是導(dǎo)致感染進(jìn)展及蔓延的重要因素。以壓瘡為代表的皮膚感染也是術(shù)后老年人常見的感染類型，本組中亦占有一定比例（24%，4/17），其發(fā)生主要與護(hù)理及體位管理相關(guān)[11]。上述感染類型的不同比例提示我們在感染防治過程中需合理分配醫(yī)護(hù)資源，重點(diǎn)防治多發(fā)常見的感染類型。

3.2術(shù)前、手術(shù)因素與圍手術(shù)期感染的相關(guān)性

術(shù)前患者自身狀態(tài)及疾病類型與感染具有相關(guān)性[12-13]。本組結(jié)果表明，感染發(fā)生率與骨折部位似乎無相關(guān)關(guān)系。而合并慢性內(nèi)科疾病的類型與感染關(guān)系密切，其中合并呼吸系統(tǒng)疾病患者感染率最高（12%），一旦合并肺部慢性基礎(chǔ)疾病，則肺部感染機(jī)會(huì)將大幅增加；合并糖尿病的患者出現(xiàn)壓瘡的概率較大，這與糖尿病患者軟組織感染易發(fā)有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。上述結(jié)果提示，術(shù)前需接受正規(guī)內(nèi)科規(guī)范治療，積極控制合并癥。

手術(shù)因素在圍手術(shù)期感染中具有不可忽視的作用[15]。本組結(jié)果表明，全髖關(guān)節(jié)置換和股骨頭置換圍手術(shù)期感染率較低，原因可能是由于：①患者下床時(shí)間較早，降低了長時(shí)間臥床帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)；②完全切除股骨頭，徹底清除骨折部分血腫及壞死組織，減少了對骨折部位血液循環(huán)的破壞以及對局部免疫功能的損傷?？招尼攦?nèi)固定雖然在出血量等方面低于全髖關(guān)節(jié)置換（對于熟練操作者而言，兩種術(shù)式出血量并無顯著性差異）[16]，但空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者平均臥床時(shí)間為2周或2周以上，臥床感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加[17]。

本組結(jié)果提示，出血量在800 mL以上的患者感染率明顯上升，主要是大量失血后包括免疫球蛋白在內(nèi)的大量體液蛋白丟失，短時(shí)間內(nèi)無法彌補(bǔ)，因此機(jī)體免疫力急劇下降，大大增加了細(xì)菌和病毒感染的機(jī)會(huì)。

研究表明，長期臥床將導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率增加[18]，我們的研究結(jié)果也基本一致，隨著術(shù)后臥床時(shí)間的增加，感染率明顯上升。因此我們建議術(shù)后患者應(yīng)針對自身情況，酌情在助步器輔助下早期下地活動(dòng)。

3.3心理狀態(tài)、疼痛程度與圍手術(shù)期感染的相關(guān)性

患者的心理狀態(tài)影響著免疫系統(tǒng)的正常功能，術(shù)后患者往往處于嚴(yán)重的焦慮、恐懼狀態(tài)，甚至出現(xiàn)悲觀、敵視、輕生的念頭，因此圍手術(shù)期心理干預(yù)是非常必要的[19-20]。我們的研究結(jié)果提示圍手術(shù)期焦慮狀態(tài)與感染率有一定相關(guān)關(guān)系。加強(qiáng)對患者心理狀態(tài)的觀察和干預(yù)，有助于降低老年髖部骨折術(shù)后感染的發(fā)生率。

疼痛是正常應(yīng)激反應(yīng)，但高強(qiáng)度的疼痛將給患者身心帶來負(fù)面影響[21]；疼痛應(yīng)激時(shí)體內(nèi)還會(huì)大量分泌具有免疫抑制效應(yīng)的糖皮質(zhì)激素，進(jìn)一步降低機(jī)體免疫力。研究表明，圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù)可減輕手術(shù)導(dǎo)致的免疫抑制反應(yīng)，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生[22]；本研究結(jié)果亦提示，圍手術(shù)期患者疼痛程度與感染存在一定聯(lián)系，術(shù)后實(shí)施良好的疼痛管理是降低圍手術(shù)期感染的必要措施。

綜上所述，老年髖部骨折圍手術(shù)期感染發(fā)生率較高，是否合并慢性內(nèi)科疾病、手術(shù)方式、出血量、臥床時(shí)間對感染率有一定影響，焦慮、疼痛亦是老年髖部骨折圍手術(shù)期感染的重要危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，對上述危險(xiǎn)因素的防控將有助于改善老年髖部骨折圍手術(shù)感染的發(fā)生率。

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（本文編輯：白朝暉）

臨床研究

Related risk factors of perioperative infection in elderly patients with hip fractures

WANG Tao, ZHU Yangjun, ZHANG Kun. Traumatic Orthopaedic Upper Limb Ward, Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shanxi 710054, China.

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of perioperative infection in elderly patients with hip fractures. Methods A total of 221 elderly patients with hip fractures were treated in Xi'an Red Cross Hospital Affiliated to College of Medicine, Xi'an Jiaotong University and met the selection criteria. Their clinical data were collected. Infection rate and infection types were recorded, relations between infection and factors such as fracture type, surgical procedure, estimate blood loss, time in bed, psychological condition and pain degree of patient were analyzed. Results There were 17 cases of infection, with the overall infection rate of 7.7% (17/221). Pulmonary infection accounted for an absolute majority (7/17), pressure ulcer, urological infection and surgical site infection were as follows. For those who combined with chronic comorbidities, infection rate of patients with respiratory disease was the highest (12%), next, diabetes (6%). For different surgical procedures, infection rate intotal hip replacement was the lowest (4%), while the rate in hollow screw fixation was the highest (13%). When the estimate bleeding amount was above 800 mL, the rate of infection increased significantly (18%). With the prolonged time in bed after the surgery, infection rate also presented increasing tendency. There were different infection rates in patients with different anxiety conditions and different pain degrees, with 14% in patients with severe anxiety and 15% in patients with severe pain. Conclusions For elderly patients with hip fracture, pulmonary infection is the main type of infection during perioperative period, followed by pressure sore. High infection rate could be seen in patients with preoperative comorbidities such as primary respiratory diseases. The related factors also include surgical procedures, estimate blood loss, time in bed, meanwhile, anxiety and pain are important risk factors for perioperative infection.

【Key words】Hip fractures; Intraoperative period; Postoperative complications; Infections; Risk factors; Arthroplasty, replacement, hip; Fracture fixation, internal; Psychology, clinical; Pain, postoperative; Aged

中圖分類號(hào)：R683.421，R63，R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-666X(2016)01-010-05

收稿日期：（2015-10-19；修回日期：2015-12-14）