鞠昊

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?護(hù)理天地?

直腸癌Miles術(shù)結(jié)腸造口患者圍手術(shù)期心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

鞠昊

【摘要】目的 探討質(zhì)性研究的方法在了解腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）圍手術(shù)期心理體驗(yàn)中的作用。方法 收集2014年3月至2014年9月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科確診為低位直腸癌后預(yù)行直腸癌Miles術(shù)永久性結(jié)腸造口術(shù)患者，應(yīng)用質(zhì)性研究的方法了解病人對焦慮和恐懼的體驗(yàn)。結(jié)果 本次質(zhì)性研究顯示，受訪者在圍手術(shù)期中除了表現(xiàn)為癌癥患者共性心理體驗(yàn)外，還會出現(xiàn)由于直腸癌Miles術(shù)后產(chǎn)生的自身形態(tài)改變以及排便功能的變化而引起的患者內(nèi)心的焦慮、恐懼和不安。結(jié)論 質(zhì)性研究的方法了解患者的心理體驗(yàn)，這對患者圍手術(shù)期以及術(shù)后康復(fù)階段能夠樹立信心是非常有幫助的，也對永久性造口患者日后的自我護(hù)理能力的提升是很有益處的。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤； 結(jié)腸造口術(shù)； 圍手術(shù)期護(hù)理

近年來，隨著生活水平的提高，直腸癌發(fā)病率逐年增加。我國直腸癌發(fā)病率較高，且低位直腸癌所占的比例高（約占65 %～75%），目前患有低位直腸癌而無法實(shí)現(xiàn)保肛的患者，其治療是采取腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，又稱永久性結(jié)腸造口術(shù)或 Miles術(shù)。據(jù)估計(jì)，我國每年新增永久性腸造口患者約10萬例［1］。這些患者不僅要承受癌癥引起的軀體上的痛苦和精神上的壓力，還要承受由于身體形態(tài)改變而產(chǎn)生的對未來生活的擔(dān)憂。因而，這些患者在圍手術(shù)期往往出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、自卑、煩躁等不良情緒。有研究表明癌癥患者的情緒異常對預(yù)后影響很大，不良的情緒會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降［2］。本研究采用質(zhì)性研究法，探究直腸癌Miles術(shù)永久性結(jié)腸造口患者在圍手術(shù)期的真實(shí)情緒體驗(yàn)，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對這一特殊群體的身心護(hù)理質(zhì)量。

資料與方法

一、一般資料

選用2014年3月至2014年9月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科確診為低位直腸癌后預(yù)行直腸癌Miles術(shù)永久性結(jié)腸造口術(shù)患者9名，其中男性5例，女性4例；平均年齡43.1±9.25歲；婚姻狀況：已婚5例，未婚1例，離異或喪偶3例；文化程度：本科及以上2例，高中3例，初中1例，小學(xué)2例；職業(yè)：公務(wù)人員3例，農(nóng)民3例，自由業(yè)者3例；居住地點(diǎn)：城市5例，農(nóng)村4例。受訪者均已知癌癥診斷，有完整的語言表達(dá)能力，均能充分表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)的體驗(yàn)并愿意接受訪談。

二、研究方法及內(nèi)容

采用Van Manen（1990）的詮釋現(xiàn)象學(xué)研究法中的質(zhì)性研究，以面對面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談方式收集資料。質(zhì)性研究通過觀察、溝通、深入病房的生活情景等方式了解病人對焦慮和恐懼的體驗(yàn)。將欲訪談內(nèi)容先行設(shè)計(jì)以當(dāng)作訪談的指引，避免因遺漏而影響資料收集的完整性和正確性［3］。訪談前向患者解釋本次研究目的及方法，同時簽署知情同意書，并告知患者本研究保護(hù)其隱私權(quán)，訪談時間為40～60 min，錄音結(jié)果以編號代替姓名。在訪談過程前，與患者建立親密、友好、信任的關(guān)系，訪談過程中充分尊重訪談?wù)叩囊庠?，互相理解，與患者建立良好的信任關(guān)系。同時，避免研究者個人的價值觀影響現(xiàn)象的理解，避免誘導(dǎo)性談話，以及以個人的意愿進(jìn)行推理解釋。

三、分析方法

訪談結(jié)束后將受訪者陳述的錄音內(nèi)容和研究者的現(xiàn)場記錄輸入計(jì)算機(jī)并打印，分析時，結(jié)合回憶訪談內(nèi)容和反復(fù)閱讀打印后的文字資料，進(jìn)行分類推理。反復(fù)聽取錄音，真正深入到資料中，通過對資料細(xì)致的分析和推理，發(fā)現(xiàn)雖然每位將面臨永久性結(jié)腸造口者的體驗(yàn)有所不同，但其共性部分便是研究者研究的主題。在會談資料的分析中采取了Colaizzi［4］的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法，包括：（1）仔細(xì)閱讀所有記錄；（2）分析有重要意義的陳述；（3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯集；（5）寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；（6）辨別出相似的觀點(diǎn)；（7）返回參與者處求證。最后，將所整理后的資料反饋給患者，以確定資料的真實(shí)性。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期情緒障礙

1. 震驚和不能接受：當(dāng)診斷出直腸癌時，緊張、害怕及震驚是他們第一時間的反應(yīng)，并且不愿接受這個殘酷的現(xiàn)實(shí)。個案2的反應(yīng)：“我覺得太突然了！我怎么可能得這個?。】隙ㄊ窃\斷錯了?！眰€案5的反應(yīng)：“我的天塌了！我一輩子沒得什么大病，這病怎么我就得上了呢？怎么可能是真的呢？”

2. 接受疾?。簜€案1的反應(yīng)：“我確診直腸癌，醫(yī)生說需要接受造口手術(shù)，我連哭都哭不出來。一開始我不相信這個診斷結(jié)果，還專門去北京復(fù)查，結(jié)果是一樣的，才開始逐漸接受手術(shù)這個事實(shí)”。個案6的反應(yīng)：“我當(dāng)時聽到自己需要造口，無論如何都沒有辦法接受，后來在親朋好友的鼓勵下，我才勇敢接受這個現(xiàn)實(shí)”。個案9的反應(yīng)：“我有這個心理準(zhǔn)備，我哥哥也是這個病，他現(xiàn)在生活狀態(tài)還不錯，造口袋也會自己護(hù)理了，總體還可以”。

二、不確定感

1. 手術(shù)不確定感：患者往往是剛得知自身病情便要面對手術(shù)，對自身病情、手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后自身形象的改變?nèi)狈α私?，患者產(chǎn)生巨大的焦慮緊張，并隨手術(shù)日期臨近而逐漸增強(qiáng)。個案3的反應(yīng)：“術(shù)前主治醫(yī)生給我講述了我需要切除肛門，而且手術(shù)中可能遇到風(fēng)險，經(jīng)他這么一說我愈發(fā)感到不安”。個案5的反應(yīng)：“我從未做過手術(shù)，以前一直身體狀況良好，第一次手術(shù)就要切除肛門，手術(shù)前幾天我經(jīng)常胡思亂想，壓力巨大”。個案6的反應(yīng)：“好擔(dān)心手術(shù)能否成功，我患有糖尿病20余年，高血壓10余年，這種全身麻醉的大手術(shù)怕自己上了手術(shù)臺就再也下不來了”。

2. 對預(yù)后的恐懼：盡管醫(yī)護(hù)人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程，以及與同病房術(shù)后患者及家屬溝通，部分患者仍然會擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況。個案1的反應(yīng)：“就算手術(shù)過程中腫瘤全部切除，我擔(dān)心以后可能會復(fù)發(fā)”。大部分患者對人工肛門產(chǎn)生心理排斥，以及對日后可能進(jìn)行的放化療產(chǎn)生恐懼，個案8的反應(yīng)：“我有糖尿病，切除肛門后的巨大傷口能否順利愈合？手術(shù)后每天都帶造口袋，我很難接受。術(shù)后還可能進(jìn)行放化療，前路一片灰暗”。

三、疾病帶來的壓力

1.經(jīng)濟(jì)壓力：受訪患者部分來自于農(nóng)村，個別需要自費(fèi)，經(jīng)濟(jì)壓力帶來了一定的心理負(fù)擔(dān)。個案4的反應(yīng)：“手術(shù)費(fèi)用太昂貴了，好多都是借的，都不知道怎么還”。個案7的反應(yīng)：“手術(shù)花的錢，都是為孩子以后準(zhǔn)備的，都被我治病用光了”。

2. 人工肛門產(chǎn)生的心理壓力：永久性結(jié)腸造口使得糞便的正常出口被改變，令術(shù)后患者生活產(chǎn)生不便，在圍手術(shù)期對患者產(chǎn)生巨大的精神壓力，而且部分中青年患者擔(dān)憂性功能受到影響。個案2的反應(yīng)：“主治醫(yī)生告訴我，我以后只能從腹部排便，時刻需要攜帶造口袋，要定期護(hù)理，我都不敢想以后的生活，我感覺自己都不好意思見人”。個案8的反應(yīng)：“我還年輕，很擔(dān)心男性性功能受到影響，這是對婚姻生活的巨大陰影”。個案6的反應(yīng)：“我未婚，以后身體形態(tài)上的改變，讓我無法面對生活”。個案7的反應(yīng)：“我離婚了，本來之前婚姻就不幸福，孩子還希望我以后找個老伴，現(xiàn)在變成這樣了，誰能受得了？誰都得嫌棄”。

3. 對醫(yī)療護(hù)理方面的需求：（1）護(hù)理需求，對于造口者來說，造口要陪伴其一生。掌握造口護(hù)理方法是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而造口護(hù)理的專業(yè)性決定了靠患者自己無法單獨(dú)完成，而需要得到專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助［5］，個案4：“我特別想知道有沒有辦法能護(hù)理好造口，我不想拖累別人”。個案1的反應(yīng)：“我聽說造口也有并發(fā)癥的，我很想提前了解一下這方面知識，出院回家以后該怎么做”？全部受訪者患病以后，迫切想了解更多的醫(yī)療知識，特別是腸造口的護(hù)理和并發(fā)癥。個案 3：“我想知道直腸癌預(yù)后，回家后的注意事項(xiàng)，如果能學(xué)習(xí)一些專業(yè)知識就更好了”。個案5：“我怎么能讓這造口沒有味，冬天還好，夏天如何讓別人發(fā)覺不到”？個案4：“我家是農(nóng)村的，萬一以后這個造口出現(xiàn)問題，當(dāng)?shù)囟紱]人會處理，請護(hù)理人員一定要教會我們”。（2）缺乏醫(yī)療知識，大部分受訪者談起得病經(jīng)過，都表示無明顯不適，卻忽略便血、大便性狀的改變，誤以為患了痔瘡，因此耽誤了診斷和治療。個案9：“剛開始便血我以為是痔瘡，就沒當(dāng)回事，后來便血嚴(yán)重，排便次數(shù)一天十多次，才到醫(yī)院檢查”。個案2：“我是參加單位體檢，無意中對大夫說我便血，大夫說檢查一下腸鏡吧，才知道我得了癌癥”。個案9：“我家有直腸癌患者，我說排便和以前不一樣了，他就告訴我得去醫(yī)院檢查”。

討 論

質(zhì)性研究是一種在自然情境下，對個人的生活以及社會組織的日常運(yùn)作進(jìn)行觀察、交流、體驗(yàn)理解與解釋的研究［6］。本次質(zhì)性研究顯示，受訪者在圍手術(shù)期中除了表現(xiàn)為癌癥患者共性心理體驗(yàn)外，還會出現(xiàn)由于直腸癌Miles術(shù)后產(chǎn)生的自身形態(tài)改變以及排便功能的變化而引起的患者內(nèi)心的焦慮、恐懼和不安。

一、直腸癌結(jié)腸造口術(shù)患者圍手術(shù)期情緒狀態(tài)

本研究通深度訪談揭示了接受Miles手術(shù)患者在圍手術(shù)期的情緒變化，發(fā)現(xiàn)了此類患者在圍手術(shù)期情緒的波動變化和即時的情緒狀態(tài)反應(yīng)，圍手術(shù)期情緒障礙里描述了情緒反應(yīng)從不能接受到接受的波動過程。疾病帶來的壓力方面反應(yīng)了中青年造口者對性功能的擔(dān)憂，和未婚人士對未來婚姻生活的恐懼。此外，研究過程中發(fā)現(xiàn)不同的教育程度的患者，對疾病的反應(yīng)和情緒管理也不同，采取的應(yīng)對方法也不同。文化程度高的患者，對疾病的認(rèn)識程度更寬泛，能夠和病友、家人朋友進(jìn)行更好的良性溝通，從而能夠使情緒在圍手術(shù)期達(dá)到平穩(wěn)。而文化程度低的患者缺乏有效的應(yīng)對策略。

二、幫助永久性造口患者建立積極的應(yīng)對方式

應(yīng)對方式是個體面對壓力情境和生活事件時所采取的認(rèn)知和行為方式，研究發(fā)現(xiàn)患者都認(rèn)為回歸社會有益身心健康和減輕家庭負(fù)擔(dān)，對于參與社會回歸有著共同的正性認(rèn)識，但是有3名受訪者采取消極應(yīng)對方式，這阻礙了患者的社會回歸。為此，護(hù)理人員除提供醫(yī)療幫助性支持以外，還應(yīng)對患者進(jìn)行情緒性鼓勵并增強(qiáng)患者對自身的準(zhǔn)確評價以提高社會適應(yīng)力。護(hù)理人員應(yīng)在圍手術(shù)期幫助患者建立成熟的心理防御機(jī)制，并通過對其家屬的輔導(dǎo)，共同參與手術(shù)后的康復(fù)過程，以達(dá)到積極的回歸社會。

三、提供有針對性的信息和醫(yī)療幫助

本次研究發(fā)現(xiàn)，盡管受訪者存在文化水平的差異，但無一例外對疾病相關(guān)知識的需求比較強(qiáng)烈，傳統(tǒng)獲取健康信息的途徑已經(jīng)無法滿足患者及家屬的需要。隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能科技的普及，多數(shù)患者都要求建立網(wǎng)上交流平臺。鑒于此，醫(yī)院可以配備護(hù)理人員對平臺進(jìn)行專業(yè)維護(hù)并提供科學(xué)的疾病信息，并且平臺上擁有相似抗癌經(jīng)歷的患者和家屬可以相互溝通和學(xué)習(xí)，這對患者圍手術(shù)期以及術(shù)后康復(fù)階段能夠樹立信心是非常有幫助的，也對永久性造口患者日后的自我護(hù)理能力的提升是很有益處的。

四、本次研究的局限性

現(xiàn)象學(xué)研究曾在近代引發(fā)較多爭議，其爭議之一是研究者無法做到真正的“置身度外”［7］。在本次研究中，筆者也充分感受到無法真正做到以絕對客觀的態(tài)度描述研究過程，因此，可能使研究結(jié)果受到一定影響。而且受訪者的數(shù)量決定了所提煉出的主題可能不夠全面，受訪時間有限，不能充分融入研究情景，因此，對直腸癌Miles術(shù)結(jié)腸造口患者圍手術(shù)期心理體驗(yàn)還有待于進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

［ 1 ］ 喻德洪. 我國腸造口治療的現(xiàn)狀與展望. 中華護(hù)理雜志， 2005，40（6）： 415-417.

［ 2 ］ 唐云南. 不同病種癌癥患者焦慮及抑郁狀態(tài)調(diào)查分析及相關(guān)性研究. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2003， 15（6）： 478.

［ 3 ］ 李選. 護(hù)理研究與應(yīng)用. 香港： 華杏出版股份有限公司， 1997，202-203， 204-205， 212-214.

［ 4 ］ Colaizzi P. Psychological research as the phenomenologists view it.//Vaile R， King M editors. Existential-phenomenological alternatives for psychology. New York. Oxford University Press，1978.48-71.

［ 5 ］ 趙曉維， 寇京莉， 韓斌如， 等. 腸造口病人生活質(zhì)量的研究進(jìn)展.護(hù)理研究， 2006， 20（3）： 194-196.

［ 6 ］ 劉明， 袁浩斌. 護(hù)理質(zhì)性研究存在問題與誤區(qū). 中國護(hù)理管理，2009， 9（8）： 42-44.

［ 7 ］ Patton MQ. Variety in qualitative inquiry： theoretical orientations. In Qualitative Research and Evaluation Methods. 3th ed. California：Thousand Oaks， 2002， 75-142.

（本文編輯：楊明）

鞠昊. 直腸癌Miles術(shù)結(jié)腸造口患者圍手術(shù)期心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（1）： 89-91.

Qualitative research of patient?s perioperative psychological experience after miles operation with colostomy

Ju Hao. Department of Colorectal Surgery， Cancer Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150040， China
Corresponding author: Ju Hao， Email:juhao1986@163.com

【Abstract】Objective To discuss the role of qualitative research in patient?s perioperative psychological experience after miles operation. Methods Patients were enrolled from Cancer Hospital of Harbin Medical University from March 2014 to September 2014， who were diagnosed with low rectal cancer and planed for miles surgery and permanent colostomy. Application of qualitative research method to understand the patient?s experience of anxiety and fear. Results This qualitative study shows that besides perioperative common psychological experience， patients after miles operation also can appear inner anxiety，the fear and upset due to the changes of physique and defecation function. Conclusions Qualitative research is very helpful for patients? confidence established during perioperative stage and recover stage. Also is very helpful to improve self-care ability in the future for patients with permanent colostomy.

【Key words】Rectal neoplasms； Colostomy； Perioperative nursing

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.21

作者單位：150040 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

通信作者：鞠昊，Email：juhao1986@163.com

收稿日期：（2015-12-15）