丁祥飛 陳佑江 吳云陽(yáng) 周魁平 陳 偉 周輝生

結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)適應(yīng)證的探討

丁祥飛 陳佑江 吳云陽(yáng) 周魁平 陳 偉 周輝生

目的 探討結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)的適應(yīng)證，提高結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)率，降低并發(fā)癥和病死率。方法 對(duì)手術(shù)治療的96例結(jié)腸創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 96例中單純結(jié)腸創(chuàng)傷31例，合并傷65例。Ⅰ期手術(shù)治療85例均痊愈，無(wú)腸瘺及死亡。Ⅱ期手術(shù)治療11例，治愈8例，死亡3例。結(jié)論 結(jié)腸創(chuàng)傷的Ⅰ期手術(shù)安全、可行，依據(jù)患者全身狀況，其手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。

結(jié)腸/損傷 創(chuàng)傷和損傷/外科學(xué)

伴隨著國(guó)內(nèi)汽車(chē)交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，近年結(jié)腸創(chuàng)傷發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。本院自2010年1月至2015年1月收治結(jié)腸創(chuàng)傷并行手術(shù)96例，其中Ⅰ期手術(shù)85例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 96例中男61例，女35例；年齡13～70歲。閉合性損傷 69例，其中交通傷 46例，墜落傷18例，擠壓傷5例；開(kāi)放性損傷27例，其中刀刺傷19例，槍彈傷3例，醫(yī)源性損傷5例。8h內(nèi)就診者 89例，8～24h就診者7例。入院時(shí)有不同程度休克者35例，76例有典型腹膜炎體征。

1.2 損傷程度及部位 結(jié)腸創(chuàng)傷程度按Shannon等［1］分級(jí)方法：Ⅰ級(jí)7例；Ⅱ級(jí)25例；Ⅲ級(jí)33例；Ⅳ級(jí)17例；Ⅴ級(jí)14例。單純結(jié)腸創(chuàng)傷31例，合并傷65例，其中合并胃、小腸及其系膜血管損傷25例，脾破裂13例，肝破裂9例，胰腺4例，十二指腸損傷3例，腎損傷2例，肺挫傷8例，頭顱損傷2例，骨盆及脊柱骨折3例，合并≥3個(gè)臟器損傷6例。

2 結(jié)果

Ⅰ期手術(shù)治療85例，其中Ⅰ期修補(bǔ)37例，Ⅰ期腸切除吻合48例。術(shù)后經(jīng)抗炎、引流或靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療均痊愈，無(wú)腸瘺發(fā)生，無(wú)死亡病例。Ⅱ期手術(shù)11例，其中腸破裂修補(bǔ)或損傷腸部分切除吻合加近端造瘺術(shù)7例，結(jié)腸創(chuàng)傷部位造瘺術(shù)4例。痊愈8例，死亡3例，1例死于術(shù)后難以控制的全身重度感染，1例死于雙肺重度挫傷、呼吸窘迫綜合征，1例死于重型腦挫裂傷、腦疝。

3 討論

自20世紀(jì)70年代以后，隨著臨床認(rèn)知水平的提高和外科技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)已越來(lái)越被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受。Nelson等［2］對(duì)1996～2001年底發(fā)表的有關(guān)結(jié)腸貫通傷的患者行Ⅰ期手術(shù)及糞便轉(zhuǎn)流術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示兩組之間的病死率無(wú)顯著差異，并且Ⅰ期手術(shù)組并發(fā)癥低于Ⅱ期手術(shù)組。Sharpe等［3］長(zhǎng)達(dá)15年研究結(jié)果顯示，結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率與擇期結(jié)腸切除水平相當(dāng)。

目前結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)的療效雖然被外科學(xué)界認(rèn)可，但Ⅰ期手術(shù)的適應(yīng)證是臨床一直存在爭(zhēng)議的課題，目前被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的Ⅰ期手術(shù)指征：（1）右半結(jié)腸創(chuàng)傷。（2）受傷時(shí)間＜8h。（3）結(jié)腸漿膜損傷及＜兩處結(jié)腸穿孔。（4）結(jié)腸破裂直徑＜50%的腸管，腹腔糞便污染較小。（5）合并傷≤2個(gè)器官。（6）年齡＜60周歲，無(wú)心肺肝腎等合并癥。（7）無(wú)失血性休克或失血休克得以糾正。此適應(yīng)證臨床適用病例有限，大部分患者不得不采?、蚱谑中g(shù)。近10余年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)做了大量研究，對(duì)其適應(yīng)證提出許多獨(dú)到的見(jiàn)解。Faria等［4］研究結(jié)果顯示，受傷器官數(shù)量和創(chuàng)傷距離手術(shù)的時(shí)間均是決定腸道創(chuàng)傷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，認(rèn)為縮短創(chuàng)傷距離手術(shù)的時(shí)間是影響Ⅰ期手術(shù)效果和患者預(yù)后的重要因素。Miller等［5］的臨床研究表明，對(duì)于結(jié)腸創(chuàng)傷患者，如果輸血量≥6U，或有嚴(yán)重的器官合并癥如慢性腎功能衰竭或心臟功能衰竭等，一旦行Ⅰ期切除吻合，吻合口瘺的發(fā)生率可高達(dá)14%，其中33%的吻合口瘺患者死亡，故這類(lèi)患者應(yīng)予轉(zhuǎn)流性造口。

作者在臨床研究中體會(huì)救治時(shí)間是影響結(jié)腸創(chuàng)傷治療效果的重要因素，延誤救治不但增加失血量，惡化生理狀況和器官功能，也加重腹腔污染程度，感染加重導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），對(duì)患者預(yù)后及吻合口愈合極為不利。因此，結(jié)腸創(chuàng)傷若爭(zhēng)?、衿谑中g(shù)并避免吻合口瘺發(fā)生，嚴(yán)格控制創(chuàng)傷距離手術(shù)的時(shí)間尤為重要，目前外科界公認(rèn)受傷時(shí)間＜8h為安全界限。但在臨床中作者發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)腸破口較小、無(wú)重要臟器損傷、失血量少、無(wú)心肺肝腎等慢性疾病的患者，Ⅰ期手術(shù)的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬。本組2例腹部刀刺傷患者及1例結(jié)腸鏡檢查損傷患者，在外院均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸創(chuàng)傷，轉(zhuǎn)至本院時(shí)距受傷已接近24h，但入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，尚無(wú)全身重度感染表現(xiàn)，急診術(shù)中見(jiàn)結(jié)腸破口小，腹腔感染局限，Ⅰ期修補(bǔ)結(jié)腸創(chuàng)口，充分沖洗引流，患者均順利康復(fù)出院。作者強(qiáng)調(diào)救治時(shí)間的重要性，但若結(jié)腸創(chuàng)傷所致感染尚未對(duì)機(jī)體生理和重要臟器造成明顯傷害，建議24h內(nèi)仍可采取Ⅰ期手術(shù)。

失血量和重要臟器合并傷是影響結(jié)腸創(chuàng)傷治療效果的另一重要因素。中重度失血性休克和重要臟器嚴(yán)重合并傷會(huì)導(dǎo)致全身生理狀況不穩(wěn)定、臟器功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸血管灌注不足，腸壁組織缺血、缺氧，影響結(jié)腸愈合。Miller等［5］的臨床研究表明輸血量＞6 U以及有嚴(yán)重的器官合并癥是結(jié)腸吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。作者體會(huì)若患者輸血＞1000ml仍難以糾正休克或血循環(huán)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)為結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)的禁忌癥。肝腎合并傷一般不會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)臟器功能障礙，但合并頭部、脊髓、雙肺中重度損傷及嚴(yán)重的骨盆擠壓傷、擠壓綜合征，會(huì)導(dǎo)致昏迷、截癱、低氧血癥及急性腎功能衰竭，圍手術(shù)期患者生理狀況難以及時(shí)改善，影響結(jié)腸傷口愈合，應(yīng)采取轉(zhuǎn)流性造口術(shù)為妥。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)腸破裂直徑＞50%的腸管、結(jié)腸供血障礙及腹腔糞便污染重（＞2個(gè)象限），均應(yīng)轉(zhuǎn)作Ⅱ期手術(shù)處理。作者通過(guò)臨床研究認(rèn)為結(jié)腸創(chuàng)傷的傷口情況及腹腔污染程度，對(duì)Ⅰ期手術(shù)吻合口愈合影響較小。對(duì)于結(jié)腸破口較大、局部挫裂傷嚴(yán)重的可予以充分切除清創(chuàng)，結(jié)腸供應(yīng)血管損傷行血供受損的腸管一并切除，保證吻合口血供及腸壁組織活力。但對(duì)于結(jié)腸供應(yīng)血管彌漫性挫傷、腹膜后廣泛血腫形成的患者，可能受累腸管較長(zhǎng)且血供欠佳，但腸管活力尚可，廣泛切除會(huì)給患者帶來(lái)不必要的創(chuàng)傷，而直接Ⅰ期手術(shù)效果不可靠，吻合口瘺的發(fā)生率高。此類(lèi)患者建議行近端糞便轉(zhuǎn)流，術(shù)后擇期造口還納。腹膜炎及重度腹腔污染不是導(dǎo)致結(jié)腸吻合口瘺的直接原因，近年來(lái)大量的回顧性研究和幾項(xiàng)前瞻性研究已經(jīng)證明，在腹膜炎存在的情況下行結(jié)腸切除吻合術(shù)是安全的，與無(wú)腹膜炎的結(jié)腸吻合比較，吻合口瘺的發(fā)生率無(wú)明顯增加［4-5］。作者認(rèn)為影響吻合口愈合的重要因素是無(wú)明顯全身中毒反應(yīng)、感染性休克，若腹腔感染已導(dǎo)致明顯全身炎癥反應(yīng)，則大量炎癥介質(zhì)釋放，全身生理狀況和器官功能均受波及，吻合口局部微循環(huán)供血供氧差，修復(fù)能力減弱，必然影響愈合，應(yīng)為結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)的禁忌癥。

隨著生活水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高，國(guó)人健康狀況得到極大改善，生存年齡明顯延長(zhǎng)，現(xiàn)在普遍認(rèn)為＞65歲才歸為老齡，許多70歲左右老年人的身體各項(xiàng)指標(biāo)與青壯年無(wú)明顯差異。本組研究中60～70歲患者5例，受傷前身體狀況良好，均無(wú)糖尿病、腫瘤及重要臟器慢性疾病，經(jīng)Ⅰ期手術(shù)治療均恢復(fù)良好，痊愈出院。因此作者認(rèn)為，若結(jié)腸損傷的老年患者無(wú)重大慢性疾病，Ⅰ期手術(shù)指征可放寬至70歲。

作者總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為結(jié)腸創(chuàng)傷Ⅰ期手術(shù)的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，建議Ⅰ期手術(shù)指征：（1）受傷時(shí)間以8h內(nèi)為宜，對(duì)無(wú)重要臟器損傷、失血性或感染性休克的青壯年患者，時(shí)間可適當(dāng)放寬，控制在24h以內(nèi)。（2）無(wú)失血性休克，或輕中度失血性休克輸血（輸血量＜1000ml）補(bǔ)液后得以糾正，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（3）結(jié)腸破口≤3個(gè)部位，或受損腸管較短且血供較好。（4）無(wú)重要臟器損傷，或合并重要臟器損傷但無(wú)相應(yīng)臟器功能障礙。（5）腹腔糞便污染未引起明顯全身炎癥反應(yīng)、感染性休克。（6）年齡≤70周歲，營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)糖尿病、腫瘤及重要臟器慢性疾病。

綜上所述，對(duì)于結(jié)腸創(chuàng)傷患者，救治時(shí)間及全身狀況是影響結(jié)腸Ⅰ期手術(shù)吻合口愈合的關(guān)鍵因素，若患者全身狀況尚可，其Ⅰ期手術(shù)的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。

［1］ Shannon FL,Moore EE．Primary repair of the colon:when is it a safe alternative? Surgery,1985,98(4):851-860．

［2］ Nelson R,Singer M．Primary repair for penetrating coloninjuries．Cochrane Database Syst Rev,2003,3:CD002247．

［3］ Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, et al． Adherence to a simplified management algorithm reduces morbidity and mortality after penetrating colon injuries: a 15-year experience． J Am Coll Surg, 2012, 214(4): 591-597．

［4］ Faria GR, Almeida AB, Moreira H, et al． Prognostic factors for traumatic bowel injuries:killing time． World J Surg, 2012, 36(4): 807-812．

［5］ Miller PR, Fabian TC, Cmce MA, et al． Improving outcomes following penetrating colon wounds: application of a clinical pathway． Ann Surg, 2002, 235(6): 775-781．

Objective To study the indications of one-stage operation for colon injury，Improve one-stage operation rates and reduce complications and mortality in colon injury. Methods Retrospective analysis was made on the clinic data of 96 cases with colon injury treated by surgery. Results 31 patients had colon injury only，65 had combined injuries. 85 patients treated by one-stage operation，no intestinal fstula and death occurred.In 11 patients treated by two-stage operation，8 patients cured but 3 died. Conclusions One-stage operation for colon injury is safe and feasible.According to the general condition of patients，the indications may be relaxed.

Colon/inj Wounds and injuries/surg

541002 廣西桂林 中國(guó)人民解放軍第181醫(yī)院普外科