錢蕓 蔣敏海 唐波 李保華

肥厚性硬腦膜炎分析臨床特點

錢蕓 蔣敏海 唐波 李保華

目的 探討肥厚性硬腦膜炎（HCP）的臨床特點。方法 回顧性分析194例HCP患者的臨床資料。結(jié)果 慢性起病176例（90.7%），首發(fā)癥狀為頭痛154例（79.38%），出現(xiàn)視物成雙72例（37.1%），聽力下降46例（23.7%），頭顱MRI可見硬腦膜局限性增厚或彌漫性增厚，增強掃描可見明顯強化。108例（55.7%）激素治療有效，46例（23.7%）患者行手術(shù)治療。結(jié)論 HCP以慢性頭痛、顱神經(jīng)受損等癥狀為主要表現(xiàn)，頭顱MRI、硬腦膜活檢對其診斷有重要價值，可采用激素、免疫抑制、手術(shù)切除治療。

硬腦膜炎 肥大 臨床表現(xiàn)

肥厚性硬腦膜炎（HCP）是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性無菌性炎癥疾病。根據(jù)病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類。大部分為病因不明的HCP稱為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎（IHCP），也有一部分是由中耳乳突炎、鼻竇炎，結(jié)節(jié)病等疾病繼發(fā)的，稱為繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎。本文歸納總結(jié)了本院2例與國內(nèi)192例HCP患者的臨床特點，為研究中國人群HCP的特點提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

檢索中國知網(wǎng)、維普全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫中HCP的臨床報道；以“hypertrophic cranial pachymeningitis”、“China”、“chinese”為檢索詞在Pubmed、Medline數(shù)據(jù)庫檢索中國HCP患者的英文文獻。從中篩選出臨床資料完整的192例HCP患者?；仡櫺苑治霰驹捍_診的2例HCP與文獻中的192例HCP的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、硬腦膜活檢病理、治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 194例中男102例，女92例；＜30歲11例，30～60歲157例，＞60歲26例。急性起病18例，慢性起病176例。首發(fā)癥狀為頭痛154例，頭痛多為慢性頭痛，開始多為發(fā)作性的脹痛或跳痛，后可演變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，程度不一，部位多位于前額部、顳部；首發(fā)癥狀為視力障礙13例，聽力障礙13例，癲癇6例，吞咽困難、構(gòu)音障礙6例，小腦共濟失調(diào)2例。隨著病情進展，其他癥狀相繼出現(xiàn)，這些伴隨癥狀可與首發(fā)癥狀同時出現(xiàn)亦可在其后逐漸出現(xiàn)。72例出現(xiàn)視物成雙（以外展神經(jīng)受累居多），聽力下降46例，視力下降42例，面癱33例，頭面部感覺障礙31例（以三叉神經(jīng)受累居多），共濟失調(diào)30 例，吞咽困難、構(gòu)音障礙21例，癲癇13例，舌肌萎縮13例，嗅覺障礙4例，精神障礙1例。既往有中耳炎、乳突炎30例，副鼻竇炎23例，篩竇炎5例，腦外傷史7例，尿崩癥2例。

2.2 實驗室檢查 血液檢查：白細(xì)胞增高10例，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高39例，血沉增快53例；抗核抗體陽性6例，類風(fēng)濕因子陽性14例，核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（p-ANCA）陽性9例。腦脊液檢查：129例患者行腦脊液檢查，93例異常，36例正常；其中壓力升高31例，壓力降低9例，細(xì)胞數(shù)增多50例，蛋白升高79例，氯化物降低5例，糖基本正常，免疫球蛋白升高14例。病原學(xué)檢查：未檢測到細(xì)菌、寄生蟲、病毒、結(jié)核桿菌等。

2.3 影像學(xué)檢查 患者的頭顱MRI可見到大腦鐮、小腦幕、額、顳、頂、枕部硬腦膜局限性增厚或彌漫性增厚，增強掃描可見明顯強化。其中病變在大腦鐮40例，小腦幕59例，額部硬腦膜35例，顳部硬腦膜36例，頂部硬腦膜29例，枕部硬腦膜12例，顱底硬腦膜12例，海綿竇區(qū)硬腦膜7例。

2.4 病理學(xué)檢查 56例行硬腦膜活檢，病理結(jié)果示硬腦膜纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤，一般以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主；有時可見玻璃樣變；部分表現(xiàn)為慢性非特異性肉芽腫樣增厚。

2.5 治療與預(yù)后 108例（55.7%）激素治療有效；45例（19.6%）HCP患者應(yīng)用免疫抑制治療，其中29例（14.9%）為應(yīng)用激素癥狀反復(fù)后加用的免疫抑制治療，多數(shù)患者經(jīng)激素聯(lián)合免疫治療癥狀能緩解；46例（23.7%）患者行手術(shù)治療，切除局部肥厚硬腦膜，術(shù)后復(fù)查未見復(fù)發(fā)。

3 討論

1869年Charcot等［1］報道了首例HCP，截止目前我國國內(nèi)已報道病例200多例。大部分為IHCP，繼發(fā)性HCP相對少見。目前IHCP的發(fā)病機制仍不明確，主要的觀點多認(rèn)為與自身免疫相關(guān)。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分IHCP患者合并有血管炎指標(biāo)陽性，如核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（p-ANCA）呈陽性。日本及歐美目前報道了20余例［2～4］，我國報道了9例（4.6%）［5］。p-ANCA陽性主要見于Wegener's肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎等，部分學(xué)者認(rèn)為p-ANCA陽性HCP可能為一種特殊類型的Wegener's肉芽腫，也有學(xué)者認(rèn)為HCP為原發(fā)性的顱內(nèi)血管炎或肉芽腫病變。Chan等［6］認(rèn)為IHCP為IgG4相關(guān)硬化性疾病譜中的一部分。作者認(rèn)為其根本原因為自身免疫機制參與了HCP的發(fā)病過程，今后在臨床中可以對HCP的患者進行自身免疫相關(guān)因子的檢測以明確其發(fā)病機制，亦可為今后的治療提供思路。

HCP多見于男性，國外報道男女比例為2∶1，而我國女性患者相對多見，本文中HCP的男女比例為1.1∶1。HCP臨床表現(xiàn)多樣，主要包括：（1）頭痛：是其最常見的表現(xiàn)亦可以是患者唯一的臨床癥狀，多為慢性持續(xù)性疼痛。其原因多為局灶或彌漫的硬腦膜炎刺激；局部肥厚的硬腦膜壓迫影響腦靜脈回流致顱內(nèi)高壓。Kupersmith等［7］報道HCP的頭痛患者占92%，我國國內(nèi)HCP有頭痛癥狀的為154例（79.38%），提示長期慢性的頭痛需要考慮HCP的可能性。（2）顱神經(jīng)功能受損：肥厚的硬腦膜致其周圍走行的顱神經(jīng)直接受壓或顱神經(jīng)穿出顱骨的間隙變窄，12對顱神經(jīng)均可累及。但其臨床表現(xiàn)以兩種綜合征多見：一種與海綿竇到眶上裂的硬腦膜累及相關(guān)，以II～VI顱神經(jīng)功能受損為主。常見為視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受累，三叉神經(jīng)相對少見。另一種與大腦鐮、小腦幕以及后顱窩處的硬腦膜肥厚相關(guān)，出現(xiàn)V～XII顱神經(jīng)功能受損。我國國內(nèi)最常見的為視物成雙（以外展神經(jīng)受累居多），聽力下降，視力下降。（3）小腦性共濟失調(diào)：由增生的小腦幕壓迫小腦所致。國外文獻報道該類型相對少見，我國國內(nèi)有30例報道有共濟失調(diào)表現(xiàn)。（4）其它：肥厚的硬腦膜壓迫大腦皮質(zhì)及腦組織致癲癇、精神異常、軀體感覺障礙等。我國已有這類相關(guān)的報道較少。

HCP患者的腦脊液檢查無特異性，大部分文獻報道腦脊液異常與硬腦膜病變程度無明顯相關(guān)。影像學(xué)對HCP的診斷、療效及預(yù)后的判斷有重要的意義。研究及臨床多應(yīng)用MRI對其進行評估。肥厚的硬腦膜T1WI呈等、低信號，T2WI呈低信號，增強后可見腦膜明顯強化。局部的硬腦膜肥厚，可見到周圍腦組織水腫，多見于雙側(cè)額部硬腦膜、小腦幕、大腦鐮等處。我國國內(nèi)的HCP患者基本表現(xiàn)類似。目前國際上尚無公認(rèn)的HCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，硬腦膜活檢是診斷HCP的可靠方法。

繼發(fā)性HCP的治療主要以病因治療為主，出現(xiàn)局部神經(jīng)或腦實質(zhì)受壓癥狀，多需手術(shù)治療。IHCP的治療主要以激素治療為主，一般大劑量激素沖擊治療后減量小劑量激素維持；若減量過程中出現(xiàn)病情反復(fù)可酌情考慮激素加量或聯(lián)合免疫抑制。本文中55.7%的患者對激素治療有效，14.9%的患者應(yīng)用激素癥狀反復(fù)后加用免疫抑制治療多數(shù)癥狀得到緩解，但是目前國內(nèi)HCP臨床報道隨訪時間有限，一般為0.5～1年，由于IHCP病程較長，激素對于IHCP的長期療效還有待驗證。

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