梁曉龍 趙紹云 應(yīng)翔 俞文華★ 杜權(quán) 王昊

開(kāi)顱微血管減壓術(shù)的手術(shù)策略和技巧的應(yīng)用價(jià)值

梁曉龍 趙紹云 應(yīng)翔 俞文華★ 杜權(quán) 王昊

目的 評(píng)價(jià)和總結(jié)開(kāi)顱微血管減壓術(shù)的手術(shù)策略和技巧。方法 回顧性分析2011年6月至2014年6月行微血管減壓手術(shù)853例顱神經(jīng)疾病病例，其中三叉神經(jīng)痛532例、面肌痙攣295例、舌咽神經(jīng)痛26例，從患者的選擇、骨窗與硬腦膜切開(kāi)的改良、腦脊液漏與顱內(nèi)感染的預(yù)防和處理、小腦及巖靜脈與聽(tīng)、面神經(jīng)的保護(hù)等方面總結(jié)和分析對(duì)手術(shù)療效及并發(fā)癥的影響。結(jié)果 本組無(wú)死亡病列及其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)治愈率為97.31%、面肌痙攣手術(shù)治愈率為96.35%，舌咽神經(jīng)痛100%，手術(shù)策略和技巧的改良顯著提高手術(shù)療效的同時(shí)也明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)論 微血管減壓術(shù)是根治顱神經(jīng)疾病的有效外科治療手段，手術(shù)策略和技巧對(duì)手術(shù)療效和并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義。

微血管減壓 并發(fā)癥 手術(shù)策略

微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）作為針對(duì)三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病的病因治療手段，因其高治愈率和極低的復(fù)發(fā)率被認(rèn)為是治療此類(lèi)疾病的首選治療手段，由于MVD手術(shù)在腦干旁橋小腦角區(qū)域進(jìn)行操作，血管神經(jīng)密集，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)病死率約0.2%～0.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為0.90%～2.30%［1～3］。杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年6月至2014年6月共完成各類(lèi)顱神經(jīng)疾病MVD手術(shù)853例，獲得了良好的手術(shù)療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組853例患者，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛532例，面肌痙攣295例，舌咽神經(jīng)痛26例。男402例，女451例；年齡20～89歲，平均57.24歲；病程3個(gè)月～30年，平均4.33年。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行薄層MRI掃描檢查，以明確責(zé)任血管及了解手術(shù)路徑的解剖結(jié)構(gòu)［4］。術(shù)中行全身麻醉，取側(cè)臥位，作耳后斜行發(fā)際內(nèi)頭皮直切口長(zhǎng)5～7cm，銑除顱骨瓣直徑約2.5cm，骨窗外緣盡量貼近橫竇及乙狀竇，硬膜倒“T”形切開(kāi)懸吊后在顯微鏡下進(jìn)行操作，緩慢充分釋放腦脊液，顯微剪刀銳性松解蛛網(wǎng)膜，充分顯露、游離責(zé)任血管后用Teflon棉團(tuán)墊開(kāi)減壓，整個(gè)手術(shù)過(guò)程不使用腦壓板。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組病例均行電話隨訪，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間23.14個(gè)月，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)治愈率為97.31%；面肌痙攣手術(shù)治愈率為96.35%；舌咽神經(jīng)痛術(shù)后均取得滿意止痛效果。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 （1）腦脊液漏和顱內(nèi)感染：本組2例患者發(fā)生腦脊液耳漏急診行二次手術(shù)修補(bǔ)；22例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)腰穿檢查并選擇合適的抗生素積極治療后痊愈。（2）聽(tīng)力下降或耳鳴：本組16例手術(shù)后出現(xiàn)聽(tīng)力下降或耳鳴，其中三叉神經(jīng)痛術(shù)后1例，面肌痙攣術(shù)后15例，15例聽(tīng)力下降或耳鳴患者隨訪觀察過(guò)程中，除3例聽(tīng)力未能恢復(fù)，1例耳鳴恢復(fù)不滿意外，其它患者均滿意恢復(fù)。（3）面神經(jīng)功能障礙：包括術(shù)后直接面神經(jīng)功能障礙和遲發(fā)面神經(jīng)癱瘓。本組術(shù)后直接面癱8例，1例發(fā)生于三叉神經(jīng)痛術(shù)后，7例發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后；遲發(fā)性面癱均發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后，共有22例，全部面癱患者均在隨訪觀察過(guò)程中恢復(fù)。（4）術(shù)中巖靜脈破裂出血：本組患者中26例發(fā)生巖靜脈手術(shù)過(guò)程中出血，絕大部分發(fā)生在三叉神經(jīng)痛病例中，經(jīng)處理后均滿意止血。（5）并發(fā)小腦半球血腫：1例，系74歲患者，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，術(shù)后第1天出現(xiàn)意識(shí)模糊，CT檢查證實(shí)患者并發(fā)小腦半球血腫，經(jīng)手術(shù)清除血腫后治愈出院。（6）本組無(wú)死亡病例。

3 討論

面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等是一類(lèi)藥物治療常難以奏效，且給患者帶來(lái)較大身心痛苦、嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的顱神經(jīng)疾病。其病因目前認(rèn)為主要與顱神經(jīng)出腦干區(qū)域（root exit/entry zone，REZ）受到血管壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘改變，以及神經(jīng)傳導(dǎo)短路有關(guān)［5，6］。MVD具有保留神經(jīng)功能、治愈率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，目前已被公認(rèn)為是顱神經(jīng)疾病的首選治療方法［1，2］。但該手術(shù)仍存在一定的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡，因此術(shù)者除必須具備豐富的橋小腦角解剖知識(shí)和嫻熟的顯微外科手術(shù)技巧之外，還應(yīng)掌握MVD手術(shù)的治療策略。

3.1 患者適應(yīng)證的選擇 在患者選擇上嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)于疾病診斷不確切、癥狀不典型或者患者全身狀況不佳者應(yīng)慎重手術(shù)。術(shù)前3D-TOF-MRA檢查除協(xié)助明確責(zé)任血管及走行外，也可了解手術(shù)路徑的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)的難易度進(jìn)行初步判斷。扁平顱底、橋小腦角池蛛網(wǎng)膜下腔狹小、小腦絨球發(fā)達(dá)、顱神經(jīng)粗短、責(zé)任血管可能為迂曲冗長(zhǎng)的椎動(dòng)脈等因素均可增加手術(shù)難度，術(shù)前必須讓患者和家屬充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于三叉神經(jīng)痛的患者，因老年高齡患者相對(duì)較多，術(shù)前全身情況須全面評(píng)估，尤其要關(guān)注患者是否長(zhǎng)期服用抗凝藥物。

3.2 骨窗與硬腦膜切開(kāi)的改良 骨窗位置根據(jù)疾病的類(lèi)型適當(dāng)調(diào)整：三叉神經(jīng)痛患者骨窗位置應(yīng)顯露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)角處，面肌痙攣與舌咽神經(jīng)痛患者骨窗位置應(yīng)適當(dāng)下移。電顱鉆的鉆孔位置在二腹肌溝后0.5cm處，用銑刀切割下直徑約2.5cm的骨瓣，并用磨鉆和咬骨鉗將骨窗緣向乙狀竇與橫竇靠近，氣房打開(kāi)后應(yīng)盡快用骨蠟嚴(yán)密封閉，防止骨屑、液體流入。術(shù)畢硬膜嚴(yán)密縫合后將銑除的骨瓣用鈦梅花片固定，恢復(fù)顱腔的解剖生理。硬腦膜切開(kāi)的切口設(shè)計(jì)為倒“T”字型，能將硬腦膜盡可能多地留在小腦外，減少手術(shù)操作對(duì)小腦表面的損傷。

3.3 腦脊液漏及顱內(nèi)感染的預(yù)防和處理 （1）腦脊液漏的預(yù)防和處理：硬腦膜嚴(yán)密縫合對(duì)于預(yù)防腦脊液漏具有重要意義。從低位向高位間斷嚴(yán)密縫合硬腦膜，但對(duì)于年齡較大的患者，因其硬腦膜韌性不佳，雖嚴(yán)密縫合，仍可能出現(xiàn)腦脊液滲漏，此時(shí)可從術(shù)區(qū)剪取小塊肌肉后用生物膠水將其貼覆在有漏口的硬腦膜表面。在完成硬膜縫合前向硬腦膜下腔輕緩地注射溫生理鹽水，檢查有無(wú)腦脊液滲漏。注射的生理鹽水應(yīng)適量，以液體可緩慢從注水口流出為宜，過(guò)量注入生理鹽水有可能導(dǎo)致術(shù)后聽(tīng)力障礙［7］。肌肉、皮下筋膜按層縫合，各層次間形成衣襟樣覆蓋，手術(shù)結(jié)束后不放置引流管。硬腦膜嚴(yán)密縫合和乳突氣房的封閉對(duì)防止術(shù)后腦脊液漏尤為重要，本組2例發(fā)生乳突氣房封閉不全所致的腦脊液耳漏，表明以上措施對(duì)防止術(shù)后腦脊液漏和皮下積液有肯定意義。（2）顱內(nèi)感染的預(yù)防和處理：手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求、縫合肌肉及筋膜前使用大量溫生理鹽水沖洗手術(shù)視野對(duì)于預(yù)防顱內(nèi)感染至關(guān)重要。術(shù)前0.5h及術(shù)后第1天預(yù)防性使用抗生素能有效降低感染率。顱內(nèi)感染在MVD術(shù)后并不少見(jiàn)，本組22例（3.77%）發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，多發(fā)生于術(shù)后5～7d，體溫常＞38.5℃，呈弛張熱，外周血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白水平多明顯升高，體格檢查有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激體征。顱內(nèi)感染確診有賴(lài)于腰椎穿刺行腦脊液檢查和細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。一旦確診顱內(nèi)感染，除降溫、補(bǔ)液、支持治療外，宜及時(shí)應(yīng)用敏感、易于透過(guò)血腦屏障的抗生素［8］，必要時(shí)可采用腰大池引流或鞘內(nèi)注射抗生素。但在診斷顱內(nèi)感染的同時(shí)必須要排除腦脊液漏和切口皮下積液。

3.4 小腦、巖靜脈以及聽(tīng)、面神經(jīng)的保護(hù) （1）小腦的保護(hù)：MVD術(shù)中滿意的顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本組1例發(fā)生小腦出血而行二次手術(shù)。切開(kāi)硬腦膜后，小腦表面覆蓋濕潤(rùn)的明膠海綿及腦棉，以緩沖和減少操作對(duì)小腦的損傷。使用顯微吸引器及顯微槍狀鑷沿巖骨面與小腦表面的間隙緩慢分離并吸引腦脊液，小腦將會(huì)逐漸塌陷并獲得更多的操作空間，在保護(hù)腦組織的前提下，尋找間隙中蛛網(wǎng)膜增寬部位，用顯微剪銳性分離蛛網(wǎng)膜后通常會(huì)有較多腦脊液涌出，并逐漸暴露至橋小腦角池。為了避免腦壓板的固定壓力與腦博動(dòng)之間的矛盾，防止小腦組織損傷，手術(shù)全程不使用腦壓板。（2）巖靜脈的保護(hù)：巖靜脈處理的難點(diǎn)主要包括巖靜脈遮擋、巖靜脈及分支為責(zé)任血管、巖靜脈出血等，特別是術(shù)中發(fā)生巖靜脈出血，若不能可靠止血?jiǎng)t威脅患者的生命［9］。避免巖靜脈出血的關(guān)鍵在于分離蛛網(wǎng)膜前先了解巖靜脈的位置與走向，牽拉的方向盡可能順應(yīng)巖靜脈的走行。在本組病例中有26例發(fā)生術(shù)中巖靜脈出血，其中23例發(fā)生在分離血管神經(jīng)過(guò)程中，3例發(fā)生在銳性分離巖靜脈時(shí)。在處理巖靜脈破裂出血時(shí)切忌驚慌，吸凈流出的血液，明確出血點(diǎn)，用止血紗布或明膠海綿壓迫止血，對(duì)于巖靜脈主干盡量不要電凝，止血后應(yīng)沖洗手術(shù)視野以減少血性液對(duì)腦組織的刺激。由于近年來(lái)作者多選擇小腦水平裂入路，充分解剖水平裂后可充分顯露三叉神經(jīng)根，故無(wú)需對(duì)巖靜脈及聽(tīng)神經(jīng)過(guò)度牽拉［10］。對(duì)于術(shù)中巖靜脈出血患者術(shù)畢宜過(guò)度通氣以檢查止血是否可靠，MVD術(shù)后4～6h常規(guī)頭顱CT檢查。（3）聽(tīng)、面神經(jīng)的保護(hù)：術(shù)中聽(tīng)、面神經(jīng)的損傷主要是緣于直接損傷和過(guò)度牽拉。當(dāng)小腦絨球較大且與聽(tīng)神經(jīng)關(guān)系密切時(shí)，應(yīng)避免銳性分離，以免過(guò)度牽拉聽(tīng)神經(jīng)，影響其血供。三叉神經(jīng)痛病例中應(yīng)充分開(kāi)放橋小腦角池接近小腦幕的部分，必要時(shí)可以解剖小腦水平裂或處理影響顯露的巖靜脈小分支；面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛病例中，應(yīng)充分解剖后組顱神經(jīng)蛛網(wǎng)膜，開(kāi)放聽(tīng)、面神經(jīng)水平以下的腦池，將小腦的外下部分向內(nèi)上方移位，這樣不僅有利于顯露面神經(jīng)根和責(zé)任血管，更可以避免對(duì)聽(tīng)、面神經(jīng)的過(guò)度牽拉。近年來(lái)術(shù)者常規(guī)在面神經(jīng)微血管減壓術(shù)中應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）及聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BEAP），既幫助判斷責(zé)任血管并為術(shù)中療效判定提供依據(jù)，又可降低聽(tīng)力損害發(fā)生率［11，12］。

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Objective This study aimed to evaluate how surgical strategy and technique affect the results and complications of microvascular decompression（MVD）. Methods We accomplished 853 MVD in recent 3 years，including 532 trigeminal neuralgia（TN）cases，295 hemifacial spasm（HFS）cases and 26 glossopharyngeal neuralgia（GPN）cases. We retrospectively summarized how the following strategies and techniques affect MVD： the selection of patients，the improvement of craniotomy and durotomy，the prevention of cerebrospinal fl uid leakage and intracranial infection，the protection of cerebellum，petrosal veins as well as cranial nerve VII & VIII. Results There was no death or severe complication in our group. The postoperative cure rate with TN was 97.31%，96.35% with HFS and 100% with GPN，which indicated that the improvement of surgical strategy and technique can raise the effi cacy and reduce complications. Conclusion MVD is an effective treatment for the patients with TN，HFS or GPN.Improvement surgical strategy and technique can achieve comparable and durable results with lesser complications.

Microvascular decompression Complication Surgical strategy

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013C33092）；浙江省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB208）

310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)（梁曉龍 趙紹云 應(yīng)翔）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（俞文華 杜權(quán)王昊）