陳峰　楊波

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

·綜述·

盤狀半月板病因?qū)W研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

陳峰楊波*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

盤狀半月板是一種關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常，容易產(chǎn)生癥狀和損傷。許多學(xué)者嘗試通過各種方法去解釋其發(fā)生、發(fā)展的過程，并形成諸多假說。本文回顧其病因?qū)W研究的歷史、現(xiàn)狀，并進(jìn)行展望。

半月板，脛骨；膝關(guān)節(jié)；研究

【Abstract】Discoid meniscus is an intra-articular knee disorderwhich can get injury and sym ptoms.Many researchers tried to explain itsgenesis and developmentw ithmany hypotheses.In the presentarticle，research history，currentsituations and progressare reviewed.

【Keywords】Menisci，Tibial；Knee Joint；Research

盤狀半月板因其形態(tài)較正常半月板寬厚，特別是體部呈盤狀而得名，亦可稱為盤狀軟骨，屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的異常結(jié)構(gòu)。患者可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、絞索、疼痛、活動(dòng)受限，同時(shí)容易發(fā)生運(yùn)動(dòng)過程中半月板撕裂、撞擊等損傷，是青少年運(yùn)動(dòng)損傷中常見的病因之一。而半月板自身血液供應(yīng)相對較差，損傷后一般不易愈合，保守治療效果緩慢，常需手術(shù)干預(yù)。MRI是目前診斷盤狀半月板的首選方法［1］。如果5mm層厚矢狀位MRI中至少連續(xù)3個(gè)層面以上半月板前后角相連，則可考慮該診斷。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可進(jìn)一步確診并進(jìn)行治療。

盤狀半月板發(fā)病率報(bào)道不一，以外側(cè)盤狀板多見，內(nèi)側(cè)少見［2］，可以同時(shí)發(fā)生于雙側(cè)［3］。亞洲人群發(fā)病率較歐美人群高，且雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的比例也很高［4，5］。Futuka等［6］報(bào)道東方人種盤狀半月板的發(fā)生率約為13%。Ikeuchi［7］報(bào)道日本人盤狀半月板的發(fā)病率約為16.6%，Ryu等［8］對437例膝關(guān)節(jié)進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)其中172例存在不同類型的盤狀半月板，總發(fā)生率近39.3%。Kim等［9］研究顯示韓國的發(fā)病率約在10.9%，Rao等［10］報(bào)道的印度發(fā)病率是5.8%，而Murlimanju等［11］對南印度人群的尸檢中報(bào)道外側(cè)盤狀半月板約為17.9%。Sun和Jiang［12］在文獻(xiàn)回顧中總結(jié)到西方人群外側(cè)盤狀半月板的發(fā)生率為0.4%～17%，而內(nèi)側(cè)半月板的發(fā)生率僅為0.06%～0.3%。

盤狀半月板概念的提出已逾百年，患者幾乎均在出現(xiàn)癥狀后就診或者因?yàn)槠渌驘o意中發(fā)現(xiàn)而確診，而且發(fā)病率頗高，但其具體形成機(jī)制及病因?qū)W至今仍尚不明確，且尚無針對病因的有效治療和檢測。本文就盤狀半月板病因?qū)W研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1　盤狀半月板的概念與分型

早在1888年，Young［13］從尸體標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)了1例外側(cè)盤狀半月板并進(jìn)行了報(bào)道，讓人們認(rèn)識(shí)了盤狀軟骨。1930年WatsonJones［14］首次報(bào)道了內(nèi)側(cè)盤狀半月板。Sm illie［15］提出盤狀半月板可分為3型：原始型、中間型、幼兒型。Watanabe等［16］在之后的解剖學(xué)論著中將盤狀半月板分為完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型，是目前應(yīng)用最為廣泛的分型。Monllau等［17］在Watanabe分型的基礎(chǔ)上增加了環(huán)狀盤狀半月板的分類。王淑麗等［18］根據(jù)MRI形態(tài)分析將盤狀半月板分為板型、楔型和肥角型，對手術(shù)方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

2　盤狀半月板的形成假說

目前關(guān)于盤狀半月板病因的假說爭議頗多，有下述4種。

2.1先天發(fā)育停滯假說

該假說最先由Sm illie［15］提出，認(rèn)為半月板在胚胎早期時(shí)呈完整盤狀，而在發(fā)育的后半段，半月板中央因受到股骨髁的壓迫從而逐步吸收發(fā)育成正常半月板的形態(tài)，但如果由于某些因素導(dǎo)致這種發(fā)育過程停頓，致使半月板保持在某一階段，即成為盤狀軟骨。隨著停滯階段的不同，盤狀軟骨在寬度、厚度乃至形態(tài)亦有所區(qū)別，主要分為3個(gè)亞型：①原始型：即吸收完全停滯，呈完全盤狀，均勻增厚；②幼兒型：體部大而厚，結(jié)構(gòu)形態(tài)基本接近正常半月板；③中間型：介于原始型和幼兒型之間，中央部略薄，游離緣薄而透明，常有2個(gè)切跡，一個(gè)位于前中央附著點(diǎn)后，另一個(gè)則位于前方，兩切跡間凸面朝向關(guān)節(jié)中部。該假說曾得到部分學(xué)者的支持。Soren［19］在解剖中發(fā)現(xiàn)有幾種脊椎動(dòng)物的半月板先天即為盤形或環(huán)形，并推論來源于中胚層胚基的人半月板先天也應(yīng)如此。但越來越多的解剖觀察卻否定這一假設(shè)。Kaplan［20］曾對胎兒和多種動(dòng)物胚胎膝關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖，但并未發(fā)現(xiàn)明顯的盤狀軟骨。Clark和Ogden［21］的研究也得到了類似結(jié)論。我國多名解剖及兒科學(xué)家也進(jìn)行了解剖觀察，朱子明［22］針對200例4～8個(gè)月的引產(chǎn)胎兒進(jìn)行尸檢時(shí)未發(fā)現(xiàn)盤狀軟骨，張莽等［23］對116例胎兒尸體解剖后也并未發(fā)現(xiàn)胎兒期膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)盤狀軟骨。因而這種先天發(fā)育停滯假說目前還缺乏有力的胚胎學(xué)和解剖學(xué)的證據(jù)支持。

2.2后天獲得假說

Kaplan［20］經(jīng)過解剖研究發(fā)現(xiàn)，人類胚胎半月板發(fā)育的任何階段并沒有出現(xiàn)盤狀結(jié)構(gòu)，因此并不贊同先天發(fā)育停滯假說，而認(rèn)為盤狀軟骨是后天獲得性的病理結(jié)構(gòu)。其推想可能是由于半月板冠狀韌帶結(jié)構(gòu)異常甚至缺失，半月板后角、脛骨及關(guān)節(jié)囊之間關(guān)系松弛，膝關(guān)節(jié)伸直運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板后角被拉至后髁間窩，屈膝時(shí)半月板復(fù)位，導(dǎo)致外側(cè)半月板移動(dòng)空間增加而受到反復(fù)撞擊，出現(xiàn)繼發(fā)性增厚而成盤狀。其進(jìn)一步對盤狀板標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，半月板中央有大量的多形核白細(xì)胞浸潤和增生的纖維軟骨，應(yīng)該都是后來形成的組織，因此認(rèn)為盤狀軟骨是一種增生病變。

之后有很多學(xué)者結(jié)合光鏡等病理生理學(xué)手段進(jìn)一步對盤狀半月板的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究。半月板為纖維軟骨組織，它主要由軟骨細(xì)胞及膠原纖維基質(zhì)組成。在光鏡下，膠原纖維多呈粗大束狀，平行于半月板周緣排列，前后角處纖維束交錯(cuò)排列。Burr等［24］認(rèn)為來自滑膜的纖維細(xì)胞先轉(zhuǎn)變成未分化的纖維母細(xì)胞，受關(guān)節(jié)內(nèi)靜水壓的作用促使纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維軟骨，這對半月板的形成和形態(tài)至關(guān)重要。王亦璁等［25］的動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)半月板切除后新生的肉芽組織并不能轉(zhuǎn)變成纖維軟骨，可能與壓力轉(zhuǎn)換功能障礙有關(guān)。畢五蟬［26］觀察到盤狀軟骨在光鏡下存在大量肉芽組織，推論是由于胎兒膝內(nèi)創(chuàng)傷或膝關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致半月板的肉芽組織增生，增生肉芽組織依據(jù)膝關(guān)節(jié)間隙填充，而這種增生組織最終不能轉(zhuǎn)變成正常纖維軟骨，導(dǎo)致半月板增厚從而形成盤狀半月板。Papadopoulos等［27］對比了10例完全型盤狀半月板與正常半月板的組織結(jié)構(gòu)，從組織形態(tài)學(xué)上入手進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，盤狀半月板的環(huán)形膠原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)紊亂，有斷裂和不均勻分布的特點(diǎn)，與正常半月板有顯著差別，認(rèn)為盤狀半月板更傾向是一種結(jié)構(gòu)性的損傷，而非形態(tài)學(xué)的變異。

該后天獲得假說可以解釋W(xué)atanabe分型中的W risberg韌帶型盤狀半月板。但該型在Wantanabe分型中畢竟僅占少部分［28］，不能很好地解釋完全型和不完全型盤狀半月板的成因，因?yàn)檫@兩種盤狀半月板均有正常的韌帶附著，且半月板并沒有所謂的高移動(dòng)性和反復(fù)撞擊，特別是一些嬰幼兒患者并不存在勞損病史。

2.3脛骨髁形態(tài)決定論

前述先天和后天假說互相之間均無法完全解釋，有不少學(xué)者認(rèn)為盤狀半月板是膝關(guān)節(jié)整體發(fā)育過程中一種適應(yīng)性的病理改變，主要受脛骨髁形態(tài)發(fā)育所影響。吳柏年等［29］對胎兒膝關(guān)節(jié)半月板及脛骨髁形態(tài)進(jìn)行測量，認(rèn)為胚胎和早期胎兒半月板均為新月形，當(dāng)胎兒在母體內(nèi)膝關(guān)節(jié)取屈曲內(nèi)翻位，脛骨內(nèi)、外髁壓力分布差異，導(dǎo)致脛骨內(nèi)外側(cè)髁形態(tài)有所差異，進(jìn)而引起內(nèi)外股脛髁間周圍間隙局部解剖形態(tài)不同，則內(nèi)外側(cè)半月板需適應(yīng)髁間周圍間隙形態(tài)，產(chǎn)生內(nèi)外側(cè)半月板在形態(tài)及大小上的顯著差異，表明半月板的形態(tài)發(fā)生與髁間周圍間隙的局部解剖形態(tài)有重要的關(guān)系。而當(dāng)脛骨髁間間隙增大時(shí)，容易發(fā)生各種與間室間隙解剖形態(tài)相吻合的盤狀軟骨。Bisicchia和Tudisco［30］發(fā)現(xiàn)1例外側(cè)盤狀半月板的11歲男性患兒，接受關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除后，隨身體發(fā)育最終又形成了新的盤狀半月板，認(rèn)為下肢發(fā)育的需求促使半月板重新恢復(fù)其盤狀形態(tài)與關(guān)節(jié)相互適應(yīng)，支持該理論。另外，臨床上脛骨外側(cè)髁及周圍結(jié)構(gòu)更容易出現(xiàn)發(fā)育異常，如脛骨外髁平坦［31］、杯形改變［32］或后外側(cè)發(fā)育不良［33］、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬及腓骨頭高位［34］等，可能也是外側(cè)盤狀半月板較內(nèi)側(cè)盤狀半月板發(fā)生率高的一個(gè)原因。

2.4遺傳因素

文獻(xiàn)中大部分報(bào)道的盤狀半月板為散發(fā)病例，但也有家系聚集發(fā)病的案例，所以不除外盤狀半月板可能具有遺傳傾向或遺傳因素。Dashefsky［35］在一個(gè)家庭中發(fā)現(xiàn)3個(gè)成員同時(shí)出現(xiàn)盤狀半月板。Gcbhart和Rosenthal［36］報(bào)道了1對雙胞胎患者。DeLambilly等［37］在一個(gè)家庭中發(fā)現(xiàn)兄妹多人罹患雙膝外側(cè)盤狀半月板。溫宏等［38］報(bào)道了兩代人共12例膝外側(cè)盤狀半月板，第1代患者均為女性。Ahmed和McK-ay［39］報(bào)道了一個(gè)家庭中3例內(nèi)側(cè)盤狀半月板患者。雖然這些都僅為個(gè)案報(bào)道，但為病因?qū)W研究帶來了新的希望。盤狀半月板家族聚集現(xiàn)象提示疾病形成背后一定存在遺傳因素的作用。盤狀半月板病例家系的出現(xiàn)，如同其他疾病家系一樣，給我們提供了遺傳學(xué)研究的方向。眾所周知，疾病形成主要受遺傳和環(huán)境因素的影響，而基因水平和蛋白質(zhì)組水平的變化是疾病發(fā)生的內(nèi)因與重要基礎(chǔ)。復(fù)雜疾病幾乎都存在不同水平的基因改變。家系中這種變化更具代表意義，可能成為疾病研究重要的切入點(diǎn)，檢出效率將有所提高。

3　盤狀半月板的研究展望

綜上，目前尚無一種假說能夠得到一致的肯定，可能與胚胎發(fā)育、生物力學(xué)、組織病理改變以及遺傳等因素相關(guān)。盤狀半月板病因的既往研究主要依靠解剖和組織病理的觀察手段，具體形成機(jī)制不清，均缺乏深入的分子生物學(xué)和遺傳學(xué)證據(jù)。近些年，關(guān)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)另一種常見疾病——骨關(guān)節(jié)炎的病因?qū)W研究成為熱點(diǎn)，基因測序以及蛋白質(zhì)組學(xué)等先進(jìn)手段不斷得以應(yīng)用和深入，獲得了很多研究進(jìn)展。Liao等［40，41］通過將骨關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液與正常人以及盤狀半月板患者的滑膜液進(jìn)行蛋白質(zhì)組學(xué)檢測，以期發(fā)現(xiàn)可能參與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程的候選生物蛋白標(biāo)記物。這些方法也許可以借鑒到未來的盤狀半月板病因?qū)W研究中，從家系、基因水平或者蛋白質(zhì)組等水平不斷深入，以期進(jìn)一步獲得盤狀半月板發(fā)生發(fā)展的線索。

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Current research and progresson etiology of discoidmeniscus

CHEN Feng，YANG Bo*
（Departmentof Orthopedics，Peking Union M edical College Hospital，CAMS&PUMC，Beijing 100730，China）

2095-9958（2016）02-0080-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-16

楊波，E-mail：ybsurg@sina.com