全 毅,袁繼龍

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綜 述

眉間部表情肌及相關(guān)組織的解剖學(xué)研究及治療進(jìn)展

全 毅,袁繼龍

眉間表情??； 皺眉??； 降眉肌； 降眉間肌；眉間紋； 神經(jīng)支配； 解剖學(xué)研究； 綜述

隨著年輕化美容需求的增加，針對(duì)面部衰老的解決方法有許多種，如傳統(tǒng)的除皺手術(shù)、配合內(nèi)窺鏡的除皺手術(shù)、肉毒毒素注射以及射頻消融等。而眉間部區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)龐雜，老化的機(jī)制也繁復(fù)[1-2]。因此，眉間部除皺術(shù)一直是面部年輕化治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為了更好地解決這一難題，著重于這一區(qū)域的解剖學(xué)研究是非常必要的。皺眉肌、降眉肌和降眉間肌是眉間皺紋形成以及老化的主要因素，現(xiàn)筆者就眉間部表情肌及相關(guān)組織的解剖學(xué)研究及治療進(jìn)展作一綜述。

1 眉間表情肌及相關(guān)組織解剖

1.1 皺眉肌 皺眉肌是一組小而窄的肌肉，起自眉脊上方眉弓內(nèi)側(cè)端的骨面，穿插于眶上及眶間的皮膚深處，上有降眉間肌和降眉肌覆蓋，與降眉間肌有少許粘連，肌肉貼骨面延伸且逐漸增寬，肌肉約在近端1/3處增厚，漸分成2、3束，止端匯入眼輪匝肌和額肌，在眼輪匝肌和額肌深部走行，其纖維與枕額肌的額肌纖維相互交錯(cuò)，有眶上血管神經(jīng)束穿越肌腹[3]。

皺眉肌形態(tài)可分為2大類：橫向型和斜向型[4]。一般從眉毛形態(tài)即可辨識(shí)，“一”字眉為橫向型，“八”字眉則為斜向型。斜向型按其形態(tài)又可分為斜向單束型和斜向分束型[2]，而分束型則可進(jìn)一步分為上束和下束。文軍慧等[5]將其分為3型：Ⅰ型橫向型，肌纖維沿眶上緣上方橫向排列,并與眶上緣平行,起于眶上孔內(nèi)側(cè),距眶內(nèi)側(cè)緣0.4～1.6 cm,止于眶上孔外側(cè)、眶上緣上方0.3～0.4 cm；Ⅱ型斜向型，起端較窄，止端較寬,肌纖維斜向外上方，起于眶上緣內(nèi)側(cè)端上方、眶上孔內(nèi)側(cè)，距眶內(nèi)側(cè)緣0.5 cm，止于眶上緣上方1.2 cm,眶上神經(jīng)外側(cè)支的內(nèi)側(cè),肌纖維呈扇形穿入眼輪匝??；Ⅲ型斜向分束型，上下兩束緊貼在一起，起端窄，止端寬，上內(nèi)側(cè)束略長，兩束間有滑車上血管神經(jīng)穿過其外面，有易分離的肌膜包繞，起于眶上緣上方，距眶內(nèi)側(cè)緣0.8 cm，止于眶上緣上方0.6～1.1 cm，于眶上神經(jīng)的內(nèi)、外支之間穿入眼輪匝肌。

1.2 降眉肌及降眉間肌 降眉肌為位于正中線兩側(cè)，2塊扁薄、呈長條狀的小肌肉。其內(nèi)側(cè)緣較厚、外側(cè)緣較薄。起于鼻骨的鼻突和額骨鼻突的連接處，肌纖維垂直向上，在眉水平時(shí)，位于額腱膜的淺面，止端呈扇形經(jīng)額肌止于眉間部皮膚。

降眉間肌起自鼻骨下部一小塊錐形肌束，肌肉貼骨面延伸，有降眉肌匯入，匯入部位部分覆蓋皺眉肌起始端，并有輕微粘連，止端和額肌融合，止于眉間區(qū)域皮膚。Cook等[6]認(rèn)為，降眉肌是眼輪匝肌的內(nèi)側(cè)部分，起自眼瞼內(nèi)側(cè)韌帶，呈扇狀插入眉毛內(nèi)側(cè)的真皮內(nèi)；對(duì)于降眉間肌則描述為起自鼻背，插入眉間的皮膚，其肌纖維與額肌的垂直纖維相互交錯(cuò)。許娟等[2]根據(jù)其實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)提出，降眉肌和降眉間肌二者作用相同，都是參與形成鼻橫紋和導(dǎo)致眉頭下垂。且兩者在同一層次，無明顯深淺，肌纖維方向一致。

1.3 神經(jīng)支配 對(duì)于這一區(qū)域的神經(jīng)支配，學(xué)術(shù)上有兩種主流觀點(diǎn)，一種是從外側(cè)區(qū)域進(jìn)入面神經(jīng)的顳支支配這一區(qū)域的肌肉活動(dòng)；另一說法則是由以顳顴支為主的面神經(jīng)由眶內(nèi)外側(cè)多重支配。

對(duì)于皺眉肌的神經(jīng)支配,DM Knize(1995年)認(rèn)為，支配皺眉肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是顳神經(jīng)支的2～4個(gè)小分支，在皺眉肌穿進(jìn)眼輪匝肌及額肌之前，這些顳神經(jīng)中的小分支還會(huì)返回面神經(jīng)中。Hwang等[7]在研究眶內(nèi)側(cè)區(qū)解剖后認(rèn)為，面神經(jīng)中的顴支支配眶內(nèi)側(cè)區(qū)的降眉肌及皺眉肌。同時(shí)認(rèn)為面神經(jīng)中的顳神經(jīng)支在眼眶上方吻合網(wǎng)中的下部分支配皺眉肌。

對(duì)于降眉肌及降眉間肌的神經(jīng)支配，兩者90%的神經(jīng)來源于面神經(jīng)顳支吻合網(wǎng),一般2、3支，于皺眉肌深面或淺面到達(dá)肌肉，另有 7% 降眉間肌神經(jīng)來源于顳顴吻合網(wǎng)的分支，于瞼裂上(或下)眼輪匝肌的深面至降眉間肌。而姜平等[8]經(jīng)過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，顳神經(jīng)支中的額支支配降眉肌及降眉間肌。

Caminer等[9]則提出了“角神經(jīng)”的概念，并認(rèn)為面神經(jīng)顴支在被面神經(jīng)淺頰支接收后，共同組成了“角神經(jīng)”?！敖巧窠?jīng)”在跨越內(nèi)眥前對(duì)雙側(cè)降眉間肌及皺眉肌進(jìn)行支配，同時(shí)認(rèn)為面神經(jīng)的多重分支共同支配皺眉肌，各個(gè)分支在發(fā)出分支支配皺眉肌以外，還再次分出許多亞支，神經(jīng)網(wǎng)就是由各亞支相互吻合交叉后形成的。神經(jīng)網(wǎng)還會(huì)發(fā)出亞支支配皺眉?。涣硗?，還認(rèn)為支配皺眉肌的神經(jīng)分支并不是由面神經(jīng)的分支直接發(fā)出的，而是在面神經(jīng)發(fā)出支配皺眉肌附近的表情肌的神經(jīng)分支后，再由這些神經(jīng)分支發(fā)出亞支支配皺眉肌。楊檸澤等[10]的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，角神經(jīng)在內(nèi)眥韌帶水平上方2.19～4.28 mm就開始有分支進(jìn)入降眉肌或降眉間肌。角神經(jīng)在內(nèi)眥韌帶水平上方0～2.31 mm就開始進(jìn)入內(nèi)眥上方眼輪匝肌的瞼板部。角神經(jīng)在降眉肌下段內(nèi)側(cè)有2、3個(gè)分支進(jìn)入降眉肌，在降眉肌下段外側(cè)深面有1、2個(gè)分支進(jìn)入降眉肌，在降眉間肌的下段外側(cè)有2～4個(gè)分支進(jìn)入降眉間肌，在皺眉肌中、下段的表面有2、3支進(jìn)入皺眉肌?！敖巧窠?jīng)”在內(nèi)眥垂線眼輪匝肌支持韌帶的下方有反折支進(jìn)入上唇鼻翼提肌，入肌點(diǎn)為2～4支，最上入肌點(diǎn)距內(nèi)眥垂直距離為6.89～9.38 mm，這進(jìn)一步完善了“角神經(jīng)”的說法。另外，眶上血管神經(jīng)束穿過該孔或切跡后緊貼骨面，經(jīng)皺眉肌的深面，在距眶上緣上方5.00 mm處穿出深筋膜及額肌下部，沿皮下淺筋膜上行直達(dá)“人”字縫,滑車上血管神經(jīng)束穿過孔或切跡后在皺眉肌的外后方上行分布于額部中線附近的皮膚。

1.4 眉區(qū)的軟組織特點(diǎn)及運(yùn)動(dòng)機(jī)制 眉區(qū)包括前額下部、眉毛區(qū)和上瞼上部。此區(qū)自淺入深的組織層次包括皮膚及眉毛、皮下脂肪層、帽狀腱膜淺層、額肌的止端、額腱膜、眼輪匝肌、帽狀腱膜深層、皺眉肌及降眉肌(包括脂肪墊)和骨膜。皮膚及眉毛、皮下脂肪層、帽狀腱膜淺層與額肌之間結(jié)合緊密，各層之間不產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)。在額肌遠(yuǎn)端2.5 cm的帽狀腱膜的深層為疏松的結(jié)蹄組織，形成多個(gè)腔隙，內(nèi)部容納眉脂肪墊和眉部肌肉，構(gòu)成眉毛運(yùn)動(dòng)的滑動(dòng)層，此層與骨膜之間的間隙稱為“滑動(dòng)間隙”，起到減少眉毛運(yùn)動(dòng)阻力和保護(hù)眶上和滑車上血管和神經(jīng)的作用。固定眉毛的韌帶有3條，即固定內(nèi)側(cè)的眉毛支持韌帶、外上方的顳融合韌帶和外下方的眉限制韌帶。眉毛支持韌帶外1/3往往缺如,造成眉脂肪墊向下疝出，形成三角眼外觀；后二者決定眉梢的高度。皺眉肌收縮,眉毛向內(nèi)下活動(dòng),在眉間部產(chǎn)生縱行或斜向的皺紋；降眉肌產(chǎn)生橫行的皺紋。但對(duì)于這一機(jī)制，有學(xué)者提出不同的觀點(diǎn)，Isse和Elahi[11]則提出，皺眉肌和眉間的垂直皺紋似乎沒有主要關(guān)系，這有待于我們進(jìn)一步研究探討。

2 眉間紋的治療手段

2.1 手術(shù) 不論是傳統(tǒng)的除皺手術(shù)還是眉提升術(shù)等眶周的開放性年輕化手術(shù)，均可高效解決眉間紋[12]。然而，由于不熟悉解剖造成神經(jīng)的不可逆損傷或者是肌肉處理不到位進(jìn)而術(shù)后皺紋復(fù)發(fā)也是手術(shù)治療的常見問題，所以準(zhǔn)確了解并掌握這一區(qū)域的相關(guān)解剖知識(shí)是臨床醫(yī)師的基本功，也只有在此基礎(chǔ)上才會(huì)在內(nèi)窺鏡，或小切口這種近于盲視下的手術(shù)，乃至在注射肉毒毒素的操作中駕輕就熟，有的放矢的解決問題。

2.2 內(nèi)窺鏡 1992年，LO Vascone等在面部內(nèi)窺鏡除皺術(shù)獲得成功，開創(chuàng)了內(nèi)窺鏡技術(shù)在美容整形外科的應(yīng)用史；1993年，RS Rshamra完善了內(nèi)窺鏡除皺中切斷皺眉肌和降眉肌的技術(shù)；1994年，OM Ramirez總結(jié)出額顳部內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的適應(yīng)證；1995年，NG Isse根據(jù)術(shù)中剝離層次的不同，將內(nèi)窺鏡額顳部除皺術(shù)分為4種，并根據(jù)患者面部老化情況制定不同的手術(shù)方案；2006年，PK Sullivan等通過解剖新鮮尸體頭顱，指出額部固定結(jié)構(gòu)對(duì)額顳部除皺術(shù)后效果起著重要作用。內(nèi)窺鏡額顳部除皺術(shù)的適應(yīng)證：⑴眉下垂；⑵假性上瞼下垂；⑶眉間垂直性皺紋；⑷鼻根部水平性皺紋；⑸額部皺紋或額肌收縮過強(qiáng)；⑹額隆起或眶緣隆起。Guyuron[13]對(duì)372例內(nèi)窺鏡額顳部除皺術(shù)后患者的并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性研究，總結(jié)出了常見的并發(fā)癥主要包括：⑴眉部呈“悲傷”形態(tài)；⑵眉頭間距增寬；⑶雙側(cè)眉部不對(duì)稱；⑷眉部上提不足或過多。

2.3 肉毒毒素 眉間肌肉的過度活躍導(dǎo)致皺紋的形成。根據(jù)前述解剖知識(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，首先進(jìn)行注射的是降眉間肌，也就是“V”字最下面的點(diǎn)。對(duì)于最關(guān)鍵的2個(gè)皺眉肌的點(diǎn)在眶上緣內(nèi)上方0.30～1.00 mm處，另外2個(gè)點(diǎn)則在扇形走行的延長線上，并且要垂直注射，同時(shí)注意不能碰到骨膜。以上都是針對(duì)減輕皺紋而言，在這一區(qū)域，肉毒毒素顯然還有更大的應(yīng)用。比如抬高眉毛，在理解上升(額肌)和下降(皺眉，降眉肌)的肌肉拮抗關(guān)系后，可以抬高或降低眉毛的內(nèi)側(cè)和外側(cè)[3]。

2.4 射頻 國內(nèi)關(guān)于射頻治療眉間紋的報(bào)道幾乎沒有，可見這一技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用還屬空白，而國外有大量的文獻(xiàn)闡述這一方法[14-15]。大多采用雙極電凝，且探頭比較粗(18 G以下)，故容易導(dǎo)致疼痛和術(shù)后瘢痕等問題。 Kim等[16]對(duì)27例患者隨訪12～26個(gè)月的臨床報(bào)道顯示，采用22 G的單級(jí)探頭可獲得更滿意的效果，無瘢痕，操作更簡潔，痛苦小，術(shù)后淤血及腫脹都非常輕微。

2.5 膠原蛋白 1982年,美國開始應(yīng)用膠原注射除皺,當(dāng)時(shí)所用的膠原蛋白提取自小牛的皮膚,經(jīng)處理后可用于人體。將膠原注射填充于真皮內(nèi),固化后有一定的柔軟度和支撐力，而且不吸收水分，腫脹輕，形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)具有可收縮性，從而產(chǎn)生提拉收緊的力量，再刺激膠原的新生以消除鼻唇溝、魚尾紋、額橫紋、眉間縱紋等較細(xì)小的皺紋。

2.6 透明質(zhì)酸 透明質(zhì)酸注射于真皮層，可以有效地解決多種皺紋，尤其適用于靜態(tài)紋，如眉間紋、魚尾紋、淚溝和鼻唇溝等。聯(lián)合應(yīng)用肉毒桿菌可以減少降眉肌和皺眉肌的運(yùn)動(dòng)，不僅可以協(xié)同加強(qiáng)透明質(zhì)酸的療效，還延長了療效持續(xù)時(shí)間，療效優(yōu)于分別單獨(dú)使用。

2.7 富血小板血漿 最初，血小板應(yīng)用于臨床是用來治療血小板減少或功能異常性疾病。2000年，法國科學(xué)家Choukroun首次制備提取了富含血小板纖維蛋白。同年，Park等發(fā)現(xiàn)某些生長因子是影響游離脂肪移植成活率的關(guān)鍵[17]，于是，富血小板血漿和富血小板纖維蛋白被應(yīng)用于脂肪移植手術(shù)中，在隆乳、體表軟組織缺損、面部抗衰老等醫(yī)療美容治療中取得很好的效果。同時(shí)因?yàn)槠淠z狀態(tài)，具有良好的可塑性，對(duì)皮膚皺紋、凹陷、皮膚松弛等均有良好的填充支持作用[18]。

3 總結(jié)

由于東西方人種的差異，西方學(xué)者做的大量的解剖研究并不完全適合東方人，國內(nèi)的研究也大多參照國外的研究方法和手段，對(duì)于解剖的大樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還不夠充分，且尚有爭議，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。目前，眉間部抗衰老的治療方法多樣，除外上述手段外，還有鋸齒線、激光等其他微創(chuàng)方法。無論采取何種手段，用較小的代價(jià)換來面部年輕化的改善也是現(xiàn)代美容外科的新課題 ，同時(shí)也是臨床上的一個(gè)治療難題。 在了解眉間部位精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，熟練掌握各種治療手段，針對(duì)眉間皺紋的特點(diǎn)準(zhǔn)確的選擇一種或幾種治療方法，盡最大可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，是對(duì)臨床醫(yī)師提出的基本要求。綜上所述，隨著醫(yī)師對(duì)眉間部位精細(xì)解剖的深入了解，這種基礎(chǔ)解剖知識(shí)對(duì)眉間部位治療手段臨床應(yīng)用的指導(dǎo)作用會(huì)越來越廣泛。

[1] Janis JE,Ghavami A,Lemmon JA,et al.Anatomy of the corrugator supercilii muscle:part Ⅰ.Corrugator topography[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(6):1647-1653.

[2] 許 娟,羅盛康,徐達(dá)傳,等.眉間區(qū)表情肌的應(yīng)用解剖與三維重建及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2013,31(5):501-504.

[3] Mauricio de Maio,Berthold Rzany.Botulinum toxin in aesthetic medicine[M].劉瑋譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:34,37.

[4] 陳永春.皺、降眉肌與面神經(jīng)顳支關(guān)系的解剖學(xué)研究進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(11):1359-1360.

[5] 文軍慧,季正倫,盧 范,等.皺眉肌與降眉肌的臨床解剖學(xué)研究[J].實(shí)用美容整形外科雜志,2001,12(1):42-45.

[6] Cook BE Jr,Lucarelli MJ,Lemke BN,et al.Depressor supercilii muscle:anatomy,histology,and cosmetic implications[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2001,17(6):404-411.

[7] Hwang K,Kim YJ,Chung IH.Innervation of the corrugator supercilii muscle[J].Ann Plast Surg,2004,52(2):140-143.

[8] 姜 平,鐘世鎮(zhèn),徐達(dá)傳,等.面神經(jīng)額支的定義及與顳部軟組織層次關(guān)系[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,21(2):118-120.

[9] Caminer DM,Newman MI,Boyd JB.Angular nerve:new insights on innervations of the corrugator supercilii and procerus muscles[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(4):366-372.

[10] 楊檸澤,王 濱,王志軍,等.面神經(jīng)的角神經(jīng)解剖學(xué)研究[J].中華整形外科雜志,2010,26(3):221-225.

[11] Isse NG,Elahi MM.The corrugator supercilii muscle revisited[J].Aesthet Surg J,2001,21(3):209-215.

[12] 劉學(xué)源,趙宏偉,張雪松,等.眉部切口眼周除皺術(shù)的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2004,13(1):78-80.

[13] Guyuron B.Endoscopic forehead rejuvenation:Ⅰ.Limitations,flaws,and rewards[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(4):1211-1123.

[14] Foster KW,Fincher EF,Moy RL.Radiofrequency ablation of facial nerve branches controlling glabellar frowning[J].Dermatol Surg,2009,35(12):1908-1917.

[15] Newman J.Radiofrequency (GFX) ablation for the reduction of glabellar frowing[J].Facial Plast Surg,2010,26(3):266-273.

[16] Kim JH,Jeong JW,Son D,et al.Percutaneous selective radiofrequency nerve ablation for glabellar frown lines[J].Aesthet Surg J,2011,31(7):747-755.

[17] Park KY,Kim IS,Kim BJ,et al.Letter:autologous fat grafting and platelet-rich plasma for treatment of facial contour defects[J].Dermatol Surg,2012,38(9):1572-1574.

[18] 王 昕,陳小平,林金德,等.自體富血小板血漿-脂肪顆粒填充面部凹陷的臨床應(yīng)用及Fuzzy評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2014,20(1):18-21.

110032 遼寧 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(全 毅)；遼寧省人民醫(yī)院 整形外科(袁繼龍)

全 毅(1974-)，女，遼寧大連人，主治醫(yī)師，碩士研究生.

袁繼龍，110016，遼寧省人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：zx@yuanyisheng.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.009

2016-03-25)