李雨婷

（貴州省銅仁市思南縣人民醫(yī)院，貴州 銅仁 565100）

褥瘡護(hù)理案例分析

李雨婷

（貴州省銅仁市思南縣人民醫(yī)院，貴州 銅仁 565100）

褥瘡，又稱“壓瘡”或“壓力性潰瘍”，是身體局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧或營養(yǎng)不良導(dǎo)致組織潰爛壞死而形成的[1]。目前對于進(jìn)行褥瘡的預(yù)防與護(hù)理是一個(gè)普遍性難題。本文從褥瘡發(fā)病的相關(guān)因素、褥瘡的預(yù)防護(hù)理、已發(fā)護(hù)理幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，以期為臨床護(hù)理提供借鑒。

褥瘡；護(hù)理；預(yù)防

褥瘡發(fā)病的相關(guān)因素有很多：（1）長時(shí)間的受壓：褥瘡的基本條件是壓力的大小、時(shí)間及壓力是否變化，4.67 kPa的壓力只要在人體持續(xù)施壓4h可形成褥瘡[2]。（2）不合適的溫度與濕度：溫度可影響身體組織的代謝，形成褥瘡。研究表明[3]人體組織代謝與體溫相關(guān)，人體組織代謝增加，溫度升高1℃。溫度升高所帶來的高代謝必然加速褥瘡的形成。濕度在中醫(yī)角度講為“濕邪”，患者長期臥床，皮膚常受到酸性物質(zhì)的刺激，如尿液、汗液等，皮膚表面角質(zhì)層松軟，表面的酸性保護(hù)組織被破壞，形成成褥瘡。（3）組織耐受力下降：營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚組織中的膠原纖維變性退化，進(jìn)而造成真皮變薄，皮膚柔韌性消失，增加褥瘡的易感性。（4）自身病情：研究表明，神經(jīng)科患者病情較嚴(yán)重，出現(xiàn)昏迷，感覺障礙，感覺減退等，造成的直接后果就是不知道通過變換體位減輕組織的血供，長此以往褥瘡發(fā)生成為必然。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例為我院住院患者200例，其中女性97例，男性103例，最大年齡80歲，最小年齡45歲。病程在1個(gè)月～3年。

1.2 方法

符合褥瘡診斷的患者納入觀察病例。患者均填寫知情同意書，對其護(hù)理后的滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ期：表皮無損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘，以上發(fā)紅無改善。Ⅱ期：表皮發(fā)紅，糜爛，出現(xiàn)水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面呈粉紅色，伴有疼痛，無組織壞死。Ⅲ期：由真皮達(dá)皮下，可向下延伸至筋膜，而尚未穿透筋膜。此類褥瘡臨床表現(xiàn)為皮膚深凹陷，伴或不伴鄰近組織受累。Ⅳ期：廣泛組織損傷，組織壞死，或肌肉、骨、支持結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊）的損傷。

1.4 護(hù)理方法

①能否自行翻身：完全可以自行翻身的不需要變換體位；往某一方向不能翻身的每隔3～4 h換一次體位；完全不能翻身的患者每隔2 h換1次體位，而且要經(jīng)常變換不同角度的側(cè)臥位。② 患者有病理性骨隆突：輕度、中等程度患者，每隔1次/3～4 h體位而且要注意翻身后側(cè)臥位的角度；嚴(yán)重的患者要注意翻身后側(cè)臥位的角度大部分需要45度以上的角度（使用可以分散體壓的床墊來輔助）需要制訂適合老年人的護(hù)理計(jì)劃。而且需要經(jīng)常注意需要測定床鋪升降角度大小與剪切力、摩擦力之間的關(guān)系，并采取措施消除壓迫和摩擦力。

2 結(jié) 果

患者出院后，褥瘡愈合情況良好，臨床癥狀基本消失。在出院時(shí)對護(hù)理人員的滿意度為95.7%，本院給褥瘡患者制定的護(hù)理方法對臥床患者的褥瘡恢復(fù)有很大幫助。

3 討 論

褥瘡的階段性評估一般的方法是從皮膚顏色來判斷褥瘡分度。較淺的褥瘡，會(huì)有水皰及表皮剝落現(xiàn)象。但對于較深的褥瘡，初期僅從顏色判斷是無法確診的。因此，對于褥瘡的初期，暫時(shí)按照“估計(jì)的深淺度”進(jìn)行制訂相應(yīng)的護(hù)理方案。但在治療中要根據(jù)褥瘡的發(fā)展，隨時(shí)改變治療方法。

（1）褥瘡發(fā)展為溶解壞死期時(shí)的緊急狀態(tài)

褥瘡發(fā)展的過程一般是從發(fā)生，到炎癥期，最后發(fā)展到壞死組織溶解（最危險(xiǎn)最緊急的時(shí)期）。在炎癥期的初期，保持濕潤是非常重要的，在此時(shí)期使用凡士林或“安普貼”，或者聚氨酯薄膜也可。但是，溶解壞死期是褥瘡治療中唯一最危險(xiǎn)的緊急狀況。需要盡快進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。

（2）坑洞的形成

①初期型坑洞

較深的褥瘡大部分都能看見創(chuàng)口斷面或者“沙漏狀”的壞死[4]身體表面受到摩擦和壓迫后，接近骨隆突部位的軟組織會(huì)發(fā)生大面積嚴(yán)重的血液流通不暢，進(jìn)而會(huì)發(fā)展成為下圖中的壞死狀態(tài) 。發(fā)展成這種狀態(tài)時(shí)，觀察創(chuàng)面正好呈“沙漏狀”——中間部分變細(xì)，向下深層部分為大面積的壞死組織。這些壞死組織溶解、流出后形成的空洞就形成初期型坑洞。初期型坑洞在褥瘡形成后就已經(jīng)無法避免癥狀繼續(xù)加深，即使通過護(hù)理也不能預(yù)防或阻止坑洞的繼續(xù)發(fā)展。

②延遲型坑洞

褥瘡治療的主要過程以中期、后期產(chǎn)生的坑洞為主。由于外力等負(fù)荷，在變換體位或背部抬起時(shí)會(huì)產(chǎn)生壓迫或摩擦。并且，由于身體組織的移動(dòng)或者骨隆突部位的影響，會(huì)進(jìn)一步引起壓迫程度增加，所有這些綜合因素的影響，必定會(huì)造成延遲型坑洞朝向骨隆突的部位發(fā)展。其他特征還包括以下幾點(diǎn)。

a.形成坑洞的創(chuàng)面邊緣和創(chuàng)底不粘連。

b.沒有形成坑洞的創(chuàng)面邊緣和創(chuàng)底緊密粘連，創(chuàng)面邊緣部分顯示出部分愈合的傾向。

c.在軟組織較厚的坐骨部位容易形成不定型的坑洞。

如前所述，延遲型坑洞是由于改變身體姿勢或移動(dòng)時(shí)引起的壓迫或摩擦，再加上骨隆突的影響所引起的。如果能夠把這些外力排除的話，就可以預(yù)防坑洞形成。所以，避免形成延遲型坑洞才是最重要的。因?yàn)榭佣匆坏┬纬桑瑔渭內(nèi)ブ委熆佣词菬o法治愈褥瘡的。

[1] 盧 昱,黃建瓊.褥瘡護(hù)理的新進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(2):355-357.

[2] 尹秀娟.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在褥瘡護(hù)理中的應(yīng)用分析[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(3):309.

[3] 孫 彩,楊 然,徐炯清,等.濕性療法與干性療法在褥瘡護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2013,11(3):266.

[4] 月 香,嚴(yán) 翎,陳玉蓉,等.家庭褥瘡護(hù)理存在的問題分析和護(hù)理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(16):58-58.

本文編輯：李 豆

R473

B

ISSN.2095-6681.2016.35.100.02