徐崢，李金龍

(內(nèi)蒙古赤峰市赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科，內(nèi)蒙古 赤峰　024000)

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老年患者股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定與半髖置換術(shù)的臨床療效比較

徐崢，李金龍

(內(nèi)蒙古赤峰市赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科，內(nèi)蒙古 赤峰024000)

摘要：目的觀察空心釘內(nèi)固定以及半髖置換治療老年股骨頸骨折，比較二者的臨床療效。方法本研究回顧性分析自2011年1月至2013年12月在我院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的86 例老年股骨頸骨折患者，其中42 例進(jìn)行空心釘內(nèi)固定治療，44 例進(jìn)行半髖關(guān)節(jié)置換治療，對兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)Harris功能評定以及兩組的并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。結(jié)果空心釘內(nèi)固定組在手術(shù)時間、出血量、輸血量以及入院時間上均少于半髖置換組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。術(shù)后隨訪Harris功能評定顯示：空心釘內(nèi)固定組優(yōu)5 例，良13 例，可21 例，差3 例，優(yōu)良率42.9%；半髖置換組優(yōu)11 例，良18 例，可14 例，差1 例，優(yōu)良率65.9%。與空心釘內(nèi)固定組相比，半髖置換組優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在老年股骨頸骨折的治療方式選擇上，根據(jù)放射學(xué)評估以及患者自身條件來選擇股骨頸骨折的治療方式。骨折前活動能力好、骨質(zhì)好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心釘內(nèi)固定的治療方式；而對于身體較差，合并多種慢性疾病或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的患者應(yīng)首選半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

關(guān)鍵詞：老年患者；股骨頸骨折；空心釘內(nèi)固定；半髖置換術(shù)

股骨頸骨折好發(fā)于老年人，隨著社會的發(fā)展，人類壽命延長，人口老齡化的加劇，本病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。股骨頸骨折由于其解剖上的局部供血問題，極易發(fā)生骨折不連接、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。同時老年患者常伴有并發(fā)病，致殘率及病死高，在治療方式選擇上給臨床醫(yī)生帶來非常大的挑戰(zhàn)[1-2]。因此，尋找有效治療本病的方式方法已成為目前的當(dāng)務(wù)之急。內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人工關(guān)節(jié)的應(yīng)用在治療本病的過程中發(fā)揮著重要作用。本研究通過觀察空心釘內(nèi)固定以及半髖置換術(shù)治療股骨頸骨折老年患者，對二者的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2011年1月至2013年12月住院的老年股骨頸骨折患者共86 例，空心釘內(nèi)固定治療42 例，其中男19 例，女23 例；年齡為(78.27±7.33) 歲；病程為(17.61±2.54) h。半髖置換術(shù)治療44 例，其中男20 例，女24 例；年齡(76.56±10.30) 歲；病程為(18.29±2.62) h?；颊吖钦鄯中筒捎脟H通用的Garden分型(見表1)。兩組患者在年齡、性別、病程、分型等一般資料方面，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組患者具有可比性。

表1　兩組患者Garden分型(例)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)a)股骨頸骨折診斷參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·骨科分冊》中的臨床表現(xiàn)、X線等影像學(xué)診斷要點而確診的患者；b)患者年齡65～85 歲，且骨折前無明顯的髖部外傷史；c)患者雙下肢骨折前功能正常。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)a)嚴(yán)重粉碎性骨折；b)有嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病，不能耐受麻醉患者；c)嚴(yán)重代謝性骨病患者；d)陳舊性骨折患者。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后進(jìn)行患肢皮牽引，常規(guī)拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，確定骨折分型以及骨質(zhì)疏松程度。患者進(jìn)行入院常規(guī)檢查、化驗，根據(jù)檢查結(jié)果以及患者合并癥進(jìn)行相關(guān)針對性治療。患者給予低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成。保證患者攝入足夠的營養(yǎng)提高患者免疫力。保證患者手術(shù)的前晚睡眠充足及手術(shù)前的禁食水時間足夠。相對高齡患者手術(shù)前進(jìn)行全科會診，向患者以及家屬交代病情及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，簽訂手術(shù)治療風(fēng)險知情同意書。術(shù)前根據(jù)手術(shù)估算備血量，并進(jìn)行常規(guī)抗生素皮試。

1.4.2手術(shù)方法根據(jù)骨折移位程度、股骨頸骨折部位和患者自身條件決定手術(shù)方式。一般來說骨折前活動能力好、骨質(zhì)好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)、基底型骨折可采取空心釘內(nèi)固定的治療方式；而對于身體較差，合并多種慢性疾病移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型)或頭下型、經(jīng)頸型伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)當(dāng)首選半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.4.2.1空心螺釘內(nèi)固定組手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻加強化麻醉，之后患者仰臥在骨科牽引床上，在C型臂透視下進(jìn)行手法閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪單。將患肢置于伸直外展30°、內(nèi)旋45°位，健側(cè)屈髖屈膝90°、外展30°，固定雙下肢。股骨大轉(zhuǎn)子下行縱形切口，長約5 cm。依次分離淺深筋膜以及肌肉，暴露大轉(zhuǎn)子下3～4 cm外側(cè)骨皮質(zhì)；在透視定位下使第1枚導(dǎo)針靠近股骨矩，之后打入其余2 枚導(dǎo)針，使3 枚導(dǎo)針呈等腰三角形。行C型臂透視，確認(rèn)導(dǎo)針角度、位置、深度均滿意。開口并依次擰入長度及螺紋合適的空心螺釘，使空心釘沿著股骨頸縱軸方向加壓固定。C型臂正側(cè)位透視滿意，即螺釘尖端達(dá)到關(guān)節(jié)面以下5～10 mm，之后沖洗、縫合傷口。

1.4.2.2人工半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)中取側(cè)臥位，患肢在上并固定，后外側(cè)入路，逐層切開組織。顯露股骨頸骨折端后，于小粗隆前1.5 cm高度進(jìn)行股骨頸截斷，取出股骨頭后測量大小。股骨近端開髓，逐步擴(kuò)髓完畢后生理鹽水清潔髓腔，安裝假體試模。長度、穩(wěn)定性以及活動度滿意后采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)填充。插入股骨假體，等到骨水泥硬化后置入股骨頭假體，復(fù)位人工關(guān)節(jié)，再次觀察雙下肢是否等長以及人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動度，滿意后沖洗切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置1 根引流管，逐層閉合組織。

1.4.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后穿丁字平衡鞋，避免患肢屈曲內(nèi)旋；常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，對原有內(nèi)科疾病患者繼續(xù)監(jiān)控和治療；術(shù)后第24小時應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成；第2天開始可在床上行股四頭肌活動?？招尼攦?nèi)固定組患者第7天可在不負(fù)重的情況下行髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動；術(shù)后4周可拄拐下地部分負(fù)重活動；術(shù)后定期進(jìn)行X線拍片檢查，直至骨折完全愈合方可進(jìn)行負(fù)重行走。半髖置換組患者需保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展位，確保引流管通暢，術(shù)后2 d可拔出引流管；術(shù)后3～7 d開始扶步行器下地活動；術(shù)后定期進(jìn)行X線拍片檢查，根據(jù)復(fù)查情況確定負(fù)重。

1.5觀察指標(biāo)比較兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括：住院時間、手術(shù)時間、出血量、輸血量?；颊唧y關(guān)節(jié)評分參考國際通用的Harris評分，其中優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79；差：低于70分。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較空心釘內(nèi)固定組：手術(shù)時間(65.3±17.6) min，出血量(95.3±35.7) mL，輸血量0mL，入院時間(13.2±3.4) d；半髖置換組：手術(shù)時間為(89.2±23.4) min，出血量為(313.4±85.4) mL，輸血量(582.9±165.3) mL，入院時間(17.6±4.1) d?？招尼攦?nèi)固定組在手術(shù)時間、出血量、輸血量及入院時間上均少于半髖置換組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2髖關(guān)節(jié)Harris功能評定術(shù)后隨訪6～12個月，Harris功能評定顯示：空心釘內(nèi)固定組優(yōu)5 例，良13 例，可21 例，差3例，優(yōu)良率42.9%；半髖置換組優(yōu)11例，良18例，可14 例，差1 例，優(yōu)良率65.9%。與空心釘內(nèi)固定組相比，半髖置換組優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況對患者進(jìn)行隨訪，無脫落病例，隨訪時間14～28個月，平均20個月?？招尼攦?nèi)固定組1 例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，1 例出現(xiàn)尿路感染；半髖置換組1 例出現(xiàn)尿路感染。兩組并發(fā)癥經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

由于人口老齡化嚴(yán)重，股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。有流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，股骨頸骨折的發(fā)病率在成人骨折中占3.6%，且到2040年預(yù)計世界每年將新增50萬例股骨頸骨折的患者[2]。老年人股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切。國外文獻(xiàn)[3]報道80%的股骨頸骨折患者患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，且骨質(zhì)疏松能夠引起股骨頸強度的下降。同時有研究表明本病老年女性多見是由于女性絕經(jīng)期后，內(nèi)分泌功能紊亂，雌激素水平嚴(yán)重下降，進(jìn)而加劇了骨質(zhì)疏松的發(fā)生，其機(jī)制[4]可能為激素水平的下降，導(dǎo)致IL-1以及IL-6兩種細(xì)胞因子水平的升高，進(jìn)而導(dǎo)致了骨密度降低。

目前，對于老年人股骨頸骨折的治療方式還有爭議。保守治療方式適合于身體素質(zhì)差、合并有全身性或者慢性疾病、不能耐受或不愿接受手術(shù)的患者。但患者需長時間臥床，可并發(fā)肺炎、褥瘡、泌尿感染、下肢深靜脈血栓等多種疾病。手術(shù)方式多采用骨折內(nèi)固定術(shù)以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩種方式各有優(yōu)缺點。一項Meta分析[5]顯示，內(nèi)固定手術(shù)在手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染方面均優(yōu)于半髖置換組。但是Garden等報道在超過1 500多股骨頸骨折患者調(diào)查當(dāng)中，33%Garden Ⅲ/Ⅳ型患者有假關(guān)節(jié)形成以及28%患者發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，特別是在高齡患者中，嚴(yán)重骨折移位、術(shù)中骨折復(fù)位不良都是出現(xiàn)這些并發(fā)癥的主要危險因素。最近研究[6]也證明了上述結(jié)論，其他一些研究也報道內(nèi)固定手術(shù)后，患者下肢功能恢復(fù)較差以及下肢疼痛[7]。如果內(nèi)固定失效，二次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將帶來更高的手術(shù)風(fēng)險，主要有手術(shù)難度增加、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)脫位、二次翻修概率大大增加。半髖置換主要的并發(fā)癥為術(shù)中出血量較多、假體松動、髖臼磨損、髖關(guān)節(jié)炎等。在國外兩項納入36 000 例股骨頸骨折患者的隊列研究報告中[8-9]，術(shù)后1年死亡率為30%，尤其在高危因素的老年患者中死亡率成倍增加。主要是由于老年人缺乏正確康復(fù)治療，術(shù)后正確康復(fù)治療可極大提高老年人術(shù)后生存率。因此對股骨頸骨折老年患者來說，最重要的不是手術(shù)方法選擇問題，而是術(shù)后是否得到合理及時康復(fù)治療的問題[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，空心釘內(nèi)固定組在手術(shù)時間、出血量、輸血量以及入院時間上均少于半髖置換組；在疼痛緩解和日常生活功能方面，Broos等[12]認(rèn)為，術(shù)后1年半髖置換在疼痛緩解、日常生活功能上要優(yōu)于內(nèi)固定組；Parker等[13]在445 例70 歲以上隨機(jī)比較研究中得出疼痛及日常生活功能上沒有區(qū)別的結(jié)論。Harris髖關(guān)節(jié)功能隨訪結(jié)果顯示，內(nèi)固定組優(yōu)良率42.9%，半髖置換組優(yōu)良率65.9%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，半髖置換組好于內(nèi)固定組。這與Ravikumar等[14]報告的結(jié)果不一致，他認(rèn)為在3年內(nèi)內(nèi)固定組至少不會比半髖置換組差。之所以空心釘組患者取得比較好的療效，分析可能的原因如下：a)原始骨折類型及移位受損程度有關(guān)，不完全骨折或完全骨折未移位或基底型骨折，空心釘固定治療療效好。b)手術(shù)技巧有關(guān)，如3枚空心釘在股骨頸內(nèi)幾何空間分布良好，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)力集中，空心釘失效率大大減少。c)可能患者自身條件良好有關(guān)，如骨質(zhì)良好，或者術(shù)后較好的康復(fù)訓(xùn)練。

但在髖關(guān)節(jié)功能評定方面，半髖關(guān)節(jié)置換則優(yōu)良率較高。因此，在老年股骨頸骨折的治療方式選擇上，骨折前活動能力好、骨質(zhì)好的患者，移位程度小(GardenⅠ、Ⅱ)可采取空心釘內(nèi)固定的治療方式；而對于身體較差，合并多種慢性疾病及移位程度大(Garden Ⅲ、Ⅳ型)，或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)當(dāng)首選半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

根據(jù)以往文獻(xiàn)研究以及自身臨床經(jīng)驗，對于老年股骨頸骨折治療應(yīng)注意以下幾點：a)根據(jù)放射學(xué)評估以及患者自身條件來選擇股骨頸骨折的治療方式。放射學(xué)提供骨折線的水平(Pauwel角)以及骨折的移位程度(Garden分型)、骨質(zhì)疏松程度、合適復(fù)位位置、髖關(guān)節(jié)炎征象等。評估患者自身條件：自理能力、精神狀態(tài)、基礎(chǔ)病史等。b)應(yīng)高度重視隱性骨折，如患者持續(xù)性疼痛不緩解，應(yīng)行CT以及MRI檢查。c)術(shù)后盡快下地活動，尤其是半髖置換術(shù)后，最重要的是術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang Yingze.Clinical epidemiology of orthopedic trauma[M].Germany：Thieme，2012：157-177.

[2]Kakar S，Little D，Einhorn TA.Can we improve fixation and outcomes in the treatment of femoral neck fractures The use of pharmaceuticals[J].J Orthop Trauma，2009，23(6)：413-421.

[3]Johansson T，Risto O，Knutsson A，etal.Heterotopic ossification following internal fixation or arthroplasty for displaced femoral neck fractures：a prospective randomized study[J].Int Orthop，2001，25(4)：223-225.

[4]Stenvall M，Olofsson B，Lundstrm M，etal.Inpatient falls and injuries in older patients treated femoral neck fracture[J].Arch Gerontol Geriatr，2006，43(3)：389-399.

[5]Parker MJ，Gurusamy K.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，18(4)：CD001708.

[6]Parker MJ，Khan RJ，Crawford J，etal.Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in theelderly[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(8)：1150-1155.

[7]Rogmark C，Carlsson A，Johnell O，etal.A prospective randomised trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(2)：183-188.

[8]Smektala R，Wenning M，Paech S，etal.Fractures of the femoral neck-results of an external quality assurance in 32 000 patients[J].Zrztl Fortbild Qualitatssich，2001，95(3)：209-218.

[9]Blomfeld R，Trnqvist H，Eriksson K，etal.A randomized controlled trial comparing bipolar hemiarthroplasty with total hip replacement for displaced intracapsular fractures of the femoral neck in elderly patients[J].J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(2)：160-165.

[10]Leidinger W，Hoffmann G，Meierhofer JN，etal.Reduction of severe cardiac complications during implantation of cemented total hip endoprostheses in femoral neck fractures[J].Unfallchirurg，2002，105(8)：675-679.

[11]Stckle U，Lucke M，Haas NP.Der Oberschenkelhalsbruch[J].DtschArztebl，2005，102(49)：3426-3434.

[12]Broos PL，Stapperts KH，Luiten EJ，etal.Endoprosthesis.The best way to treat unstable intracapsular hip fractures in elderly patients[J].Unfallchirurg，1987，90(7)：347-350.

[13]Parker MJ，Khan RJ，Crawford J，etal.Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(8)：1150-1155.

[14]Ravikumar KJ，Marsh G.Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur-13 year results of a prospective randomised study[J].Injury，2000，31(10)：793-797.

收稿日期：2015-03-24

作者簡介：王丙剛(1982- )，男，主治醫(yī)師，唐山市第二醫(yī)院骨科，063000。

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1113-04