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系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物治療·繼續(xù)教育園地·

年新文1,2，張菊2*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)員，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200433)

[關(guān)鍵詞]系統(tǒng)性紅斑狼瘡；藥物療法；教育，藥學(xué)，繼續(xù)

1系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多因素(遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫反應(yīng)等)作用、各環(huán)節(jié)參與的特異性自身免疫性疾病。該病多見于青年女性，可能與青年女性的雌激素水平相關(guān)。目前普遍認(rèn)為SLE的發(fā)病機(jī)制是免疫活性細(xì)胞數(shù)量和功能異常，導(dǎo)致免疫功能紊亂，體內(nèi)產(chǎn)生大量的自身抗體而引起免疫復(fù)合物及細(xì)胞毒型超敏反應(yīng)，造成廣泛的組織損傷和多系統(tǒng)的臨床癥狀。SLE的基本病理變化是結(jié)締組織的黏液樣水腫，纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。隨著SLE病程的進(jìn)展，不同組織器官出現(xiàn)特征性的病理改變，呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。SLE臨床表現(xiàn)多樣和錯綜復(fù)雜，皮膚損害見于80%～85%的病人，其中典型面頰部蝶形紅斑占43%，發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛是最常見的臨床癥狀，但缺乏特異性表現(xiàn)，腎、造血系統(tǒng)、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及漿膜炎是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命。

2什么是藥物性紅斑狼瘡？

由藥物誘發(fā)的紅斑狼瘡稱藥物性紅斑狼瘡。目前已知有50多種藥物可以誘發(fā)紅斑狼瘡，如抗心律失常藥物(普魯卡因胺、奎尼丁等)、降壓藥(肼曲嗪等)、抗結(jié)核藥(異煙肼等)。另外，抗癲藥物、抗甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物、避孕藥，以及某些抗生素(青霉素、四環(huán)素、磺胺藥等)也可誘發(fā)紅斑狼瘡。藥物性紅斑狼瘡的主要臨床表現(xiàn)一般出現(xiàn)在服用相關(guān)藥物3個月以后，停藥后可恢復(fù)，而且癥狀也較SLE輕，主要包括發(fā)熱、面部皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎，白細(xì)胞、血小板減少，罕見腎臟受累與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3為什么SLE的治療要分兩個階段？

SLE是慢性系統(tǒng)性疾病，病人常在急性期或亞急性期就診，此時需要盡快進(jìn)行免疫水平調(diào)整，降低體內(nèi)的免疫因子，減輕對全身各器官的損傷，稱誘導(dǎo)期治療。病情初步穩(wěn)定后，為了長期控制病情還需要持續(xù)地調(diào)整體內(nèi)的免疫水平，因此需要長期鞏固治療，稱維持期治療，其目的在于用最少或最低劑量的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

4臨床治療SLE的常用藥物有哪些？

SLE病因不明，目前尚無病因療法，治療主要從以下幾個方面著手：去除誘因、預(yù)防感染；糾正免疫異常、減輕自身免疫反應(yīng)；抑制過敏反應(yīng)及炎癥。SLE的治療藥物包括以下幾類：(1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)，用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、肌肉痛等癥狀的對癥治療，如布洛芬、布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸、塞來昔布等；(2)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)，此類藥是治療SLE的主要藥物，適用于急性活動性病例，目前最常用的口服藥是強(qiáng)的松，靜脈常用的有甲潑尼龍；(3)抗瘧藥(antimalarial drugs)，用于控制皮膚損害(蝶形紅斑、盤狀紅斑)、光過敏、關(guān)節(jié)炎，主要有氯喹和羥基氯喹；(4)免疫抑制劑(immunosuppressant)，對于單純使用糖皮質(zhì)激素不能控制病情的病人，及有較嚴(yán)重的腎損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害的病人均應(yīng)考慮應(yīng)用免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺、來氟米特、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；(5)生物制劑(biological agents)，目前已有貝利木單抗，但價格昂貴；(6)中醫(yī)藥治療，傳統(tǒng)使用雷公藤總苷，但不良反應(yīng)嚴(yán)重。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

問答題：

1. 治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡有哪些藥物？

2. 如何正確使用糖皮質(zhì)激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡？

5如何使用糖皮質(zhì)激素治療SLE？

激素是治療SLE最基本的藥物，應(yīng)根據(jù)病情的不同輕重程度區(qū)別用藥。對于僅有輕微關(guān)節(jié)疼痛而無內(nèi)臟損傷者，可僅服用甾體抗炎藥或抗瘧藥。只有臨床上出現(xiàn)癥狀和明顯體征，如有胸水、心包積液或其他臟器損傷的病人才考慮應(yīng)用激素。輕型SLE，即僅有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)性損害者可予中小劑量潑尼松(5～20 mg/d為小劑量，20～40 mg/d為中劑量)。對于皮疹可短期局部應(yīng)用激素，但應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥治療面部皮疹，一旦使用，不應(yīng)超過1周。小劑量激素(如潑尼松<10 mg/d)可減輕癥狀。對于中度活動型SLE，個體化糖皮質(zhì)激素治療是必要的，通常潑尼松劑量為0.5～1 mg·kg-1·d-1)，需要聯(lián)合其他免疫抑制劑。對于危重的SLE，特別是急性爆發(fā)性狼瘡、急性狼瘡腎炎、急性神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡及合并嚴(yán)重的貧血、白細(xì)胞及血小板減少，首選激素治療。治療主要分兩個階段，誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。由于不同劑量激素的藥理作用不同，不同病情和病人對激素的敏感性有所差異，臨床用藥需個體化。一般地，重型SLE的標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1 mg·kg-1·d-1，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1～2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢；如病情平穩(wěn)，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。減藥過程中，如出現(xiàn)病情不平穩(wěn)，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。在有重要臟器累及的SLE，乃至出現(xiàn)狼瘡危象的情況下，可使用較大劑量(>2 mg·kg-1·d-1)甚至使用甲潑尼龍沖擊治療，甲潑尼龍可用至500～1000 mg/d，加入100～250 ml 5%葡萄糖中，于1～2 h內(nèi)靜脈滴注，連續(xù)3～5 d為1個療程，療程間隔5～30 d，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1，也可靈活應(yīng)用。但由于激素的不良反應(yīng)，不能大劑量、長時期使用，在逐漸減藥的過程中，如出現(xiàn)病情反復(fù)，或大劑量激素治療效果不佳，或有心、腦、腎重要臟器損傷時，可協(xié)同使用免疫抑制劑，增強(qiáng)治療效果。

6SLE病人如何使用大劑量靜脈輸注免疫球蛋白法治療?

大劑量靜脈輸注免疫球蛋白是一項強(qiáng)有力的輔助治療措施，適用于免疫力低下、狼瘡危象、激素或免疫抑制劑治療無效、合并全身嚴(yán)重感染和SLE病人妊娠伴有抗磷脂抗體綜合征等情況、與循環(huán)免疫復(fù)合物形成不溶性免疫復(fù)合物等。其主要作用機(jī)制在于封閉單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及B淋巴細(xì)胞，清除腎組織免疫復(fù)合物，充當(dāng)活化補(bǔ)體成分的受體等。用法為400 mg/kg，連續(xù)3～5 d，靜脈滴注。亦可使用血漿置換療法等配合治療。

通信作者*(Corresponding author)：張菊，E-mail: juzhang1984@163.com

作者簡介年新文(男).E-mail:18801765626@163.com

[中圖分類號]R593.24

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1671-2838(2015)06-S 25-02