張焱磊，石進(jìn)，張英謙，張衛(wèi)清，呂強(qiáng)，張曉敏

椎動(dòng)脈閉塞是腦后循環(huán)缺血的重要原因，25%～40%的缺血性卒中位于后循環(huán)，9%～20%的后循環(huán)卒中與椎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化性病變有關(guān)[1]。單側(cè)椎動(dòng)脈起始部閉塞（vertebral artery origin occlusion，VAOO）能使后循環(huán)的血流灌注減少而發(fā)生后循環(huán)梗死，但其預(yù)后報(bào)道不一致[2-4]，本文前瞻性單中心隨訪單側(cè)VAOO患者缺血性腦卒中的發(fā)生率及任何原因死亡率。

1 對(duì)象與方法

本研究經(jīng)空軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.1 對(duì)象 2007年1月至2012年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院連續(xù)登記的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者均行頸部血管超聲檢查，并經(jīng)腦血管造影證實(shí)一側(cè)VAOO。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，如動(dòng)脈炎、放射性血管損傷、肌纖維發(fā)育不良等；②有前循環(huán)缺血癥狀并確診為前循環(huán)卒中的患者；③靜脈系統(tǒng)梗死的患者；④顱內(nèi)出血患者；⑤數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）提示合并無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段、大腦前動(dòng)脈A1段、鎖骨下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈P1段、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（≥70%）或閉塞；⑥不能完成隨訪或隨訪資料不完整者；⑦不能完成腦血管病二級(jí)預(yù)防者。共有160例患者入組，156例完成隨訪，其中男118例，女38例，年齡37～83歲，平均（64.60±10.87）歲。按入院時(shí)有無(wú)后循環(huán)腦缺血癥狀和神經(jīng)功能缺損體征分為有癥狀組（98例）和無(wú)癥狀組（58例）：①有癥狀組，VAOO側(cè)癥狀性后循環(huán)不同程度的缺血癥狀和體征，如語(yǔ)言障礙、肢體無(wú)力、眩暈、嗆咳、嘔吐、意識(shí)障礙、行走不穩(wěn)及吞咽困難等癥狀，包括腦梗死起病的80例，其中25例多次發(fā)生缺血性卒中，短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）起病的18例，其中11例為反復(fù)發(fā)作；②無(wú)癥狀組，無(wú)后循環(huán)缺血癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.2 登記VAOO患者一般臨床資料 包括性別、年齡、高血壓[既往有高血壓病史，正在服用降低高血壓藥物；或連續(xù)非同日3次測(cè)量血壓，平均收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg]、糖尿病（既往有糖尿病史，正在服用降糖藥物，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、高脂血癥（膽固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.64 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇≤0.92 mmol/L）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、吸煙（每天吸煙超過(guò)1支，持續(xù)時(shí)間1年以上）史。兩組患者一般臨床資料見(jiàn)表1。

1.3 側(cè)支循環(huán)開(kāi)放類(lèi)型 后循環(huán)常見(jiàn)的側(cè)支代償途徑記錄參照Agarwal歸納的途徑[5]：①枕動(dòng)脈與閉塞側(cè)椎動(dòng)脈V3段吻合支開(kāi)放；②甲狀頸干的頸升支、頸橫支或?qū)?cè)椎動(dòng)脈通過(guò)吻合支與閉塞側(cè)椎動(dòng)脈V2、3段交通；③脊髓前動(dòng)脈血流逆向并向閉塞側(cè)椎動(dòng)脈V4段代償供血；④對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)節(jié)間支向閉塞側(cè)椎動(dòng)脈代償供血。

1.4 隨訪 每3個(gè)月電話(huà)、信訪或門(mén)診1次，每半年至少訪視1次。觀察新發(fā)癥狀性腦梗死、任何原因死亡率，至少2年，新發(fā)癥狀性腦梗死、任何原因死亡為終點(diǎn)事件。新發(fā)癥狀性腦梗死經(jīng)頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)，且發(fā)生了神經(jīng)功能缺損，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥1分，診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)。所有患者隨訪期間進(jìn)行腦血管病二級(jí)預(yù)防。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS l3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間年齡、隨訪時(shí)間比較用t檢驗(yàn)；卡方檢驗(yàn)比較兩組之間其他一般臨床資料、新發(fā)腦梗死及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況，應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組的預(yù)后情況。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 有癥狀和無(wú)癥狀兩組間一般臨床資料的比較 兩組臨床資料差異無(wú)顯著性（表1）。

2.2 有癥狀和無(wú)癥狀兩組患者缺血性卒中及死亡的發(fā)生情況 對(duì)156例患者進(jìn)行了隨訪，最長(zhǎng)隨訪了84個(gè)月，癥狀組平均隨訪（39.14±2.52）個(gè)月，無(wú)癥狀組平均隨訪（44.34±3.43）個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間差異無(wú)顯著性（P=0.218）。新發(fā)癥狀性腦梗死28例、死亡2例，累積腦梗死發(fā)生率為17.9%，年梗死發(fā)生率為5.1%，累積死亡率為1.3%、年死亡率為0.4%。

癥狀組患者新發(fā)腦梗死18例（18.4%），死亡2例（2.0%）；其中以腦梗死起病的患者腦梗死復(fù)發(fā)12例（15.0%），死亡2例（2.5%）；以TIA起病的患者發(fā)生腦梗死6例（33.3%），無(wú)死亡病例。年腦梗死發(fā)生率為5.6%，年死亡率為0.6%。

無(wú)癥狀組患者新發(fā)腦梗死10例（17.2%），無(wú)死亡病例。年腦梗死發(fā)生率為4.7%?？ǚ綑z驗(yàn)，兩組累積腦梗死發(fā)生率差異無(wú)顯著性（P=0.859）。

2.3 兩組患者終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier分析兩組患者無(wú)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線顯示，有癥狀組無(wú)終點(diǎn)事件生存率與無(wú)癥狀組差異無(wú)顯著性（χ2=0.159，P=0.690）（圖1）。

表1 兩組間一般臨床資料的比較

圖1 兩組患者終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier分析曲線圖

2.4 兩組間動(dòng)脈側(cè)支代償開(kāi)放的比較 有癥狀組和無(wú)癥狀組經(jīng)DSA證實(shí)建立側(cè)支者分別為23.5%（23/98）和27.6%（16/58），兩組間側(cè)支代償建立的患者比率差異無(wú)顯著性（χ2=0.329，P＞0.05）。

2.5 新發(fā)腦梗死與無(wú)新發(fā)患者側(cè)支代償開(kāi)放的比較 新發(fā)腦梗死組有側(cè)支循環(huán)者為35.7%（10/28），無(wú)新發(fā)者的開(kāi)放比例為22.7%（29/128），側(cè)支循環(huán)兩組差異無(wú)顯著性（χ2=2.089，P＞0.05）。

3 討論

Carrera等[6]通過(guò)對(duì)5759例卒中患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)25年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，1/3的后循環(huán)卒中患者有椎動(dòng)脈的起始處狹窄或者閉塞。動(dòng)脈粥樣硬化是引起VAOO最主要的原因，椎動(dòng)脈顱外段尤其是與鎖骨下動(dòng)脈交界處，其血液流動(dòng)速度慢且易發(fā)生湍流，是最容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的部位[1]。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)卒中人群進(jìn)行的大樣本調(diào)查顯示，每年大約有700 000例卒中患者，其中椎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化性病變引起的卒中患者為10 000～20 000人[1]。Mazighi[7]對(duì)259例致死性卒中患者進(jìn)行尸檢后發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞與后循環(huán)缺血性卒中明顯相關(guān)。因此，我們有理由認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈起始處狹窄甚至閉塞是引起后循環(huán)缺血事件的主要原因之一。Caplan等[8]研究發(fā)現(xiàn)30.05%的后循環(huán)缺血性卒中是由椎動(dòng)脈顱外段閉塞引起的。但是臨床研究中對(duì)VAOO的預(yù)后及其影響因素的研究明顯不足。

新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記（the New England Medical Center Posterior Circulation Registry，NEMCPCR）顯示，對(duì)椎動(dòng)脈閉塞性病變的患者隨訪30 d，18%死亡或嚴(yán)重致殘，對(duì)出院3年的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，38%未再發(fā)生缺血性卒中，78%沒(méi)有或僅有輕微的殘疾[9]。2013年Thompson單中心回顧性研究對(duì)54例椎動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，患者無(wú)終點(diǎn)事件（腦梗死或死亡）生存率為67%[3]。Compter等[4]對(duì)282例動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈重度狹窄甚至閉塞的患者平均隨訪4.6年后發(fā)現(xiàn)，僅有5例（1.7%）患者發(fā)生了后循環(huán)缺血性卒中，年卒中率為0.4%。本文結(jié)果與以上研究有一定的差異，顯示隨訪累積腦梗死發(fā)生率及死亡率分別為17.9%和1.3%，年腦梗死發(fā)生率及死亡率分別為5.1%和0.4%，癥狀組患者新發(fā)腦梗死18例（18.4%），死亡2例（2.0%），年腦梗死發(fā)生率為5.6%，年死亡率為0.6%；無(wú)癥狀組患者新發(fā)腦梗死10例（17.2%），無(wú)死亡病例，年腦梗死發(fā)生率為4.7%。本研究納入研究對(duì)象均為VAOO患者，觀察其預(yù)后主要為新發(fā)腦梗死發(fā)生率及死亡率發(fā)生情況。由于后循環(huán)TIA的診斷缺少客觀依據(jù)，難以和其他發(fā)作性疾病鑒別，因此本研究未將后循環(huán)TIA納入觀察。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于VAOO隨訪的樣本量均不大，且均為單中心隨訪觀察，且觀察時(shí)間長(zhǎng)短不一，從30 d到25年不等，且入組患者的卒中嚴(yán)重程度及其合并疾病不甚明確，這些原因均有可能產(chǎn)生偏倚。

本文隨訪結(jié)果也顯示，癥狀性椎動(dòng)脈起始處閉塞患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)癥狀者差異無(wú)顯著性（P=0.859），同時(shí)Kaplan-Meier曲線顯示，兩組間終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)顯著性（χ2=0.159，P=0.690），提示癥狀性單側(cè)VAOO而對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈沒(méi)有嚴(yán)重狹窄的患者與無(wú)癥狀者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，可統(tǒng)一管理。

腦血流代償包括側(cè)支循環(huán)、腦代謝儲(chǔ)備和腦血管儲(chǔ)備力3個(gè)要素[10]。椎動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償以頸升動(dòng)脈、甲狀頸干及頸外動(dòng)脈分支如枕動(dòng)脈和咽升動(dòng)脈為主要途徑，脊髓前動(dòng)脈等也可能參與血流的代償供應(yīng)[11]。本研究顯示癥狀組和無(wú)癥狀組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的比例分別為23.5%（23/98）和27.6%（16/58）。過(guò)去研究表明，有良好側(cè)支循環(huán)者的預(yù)后較好，側(cè)支循環(huán)的評(píng)估可以一定程度上評(píng)估急性缺血性卒中的預(yù)后[12]。本研究中側(cè)支循環(huán)開(kāi)放對(duì)新發(fā)腦梗死無(wú)影響（35.7%vs22.7%，P＞0.05），與以上研究不完全一致，表明后循環(huán)側(cè)支開(kāi)放代償對(duì)預(yù)后所起的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及前循環(huán)?？赡転榻?cè)椎動(dòng)脈管徑出現(xiàn)代償性增寬，減少了后循環(huán)缺血的發(fā)生[11]，本研究未能將椎動(dòng)脈代償性擴(kuò)張作為主要代償方式的研究對(duì)象進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)，存在不足之處，可在隨后的研究中進(jìn)一步分析。

本課題組此前的觀察表明，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者腦梗死發(fā)生率及死亡率分別為20.8%和2.8%[13]，初步認(rèn)為單側(cè)VAOO的患者卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)前循環(huán)較低，可能與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究存在一定不足，首先為單中心登記的隨訪觀察，并且入選者只是行腦血管造影的患者，其次，隨訪患者的腦梗死發(fā)生率未按嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，且樣本量偏小，上述問(wèn)題將在后續(xù)的研究中進(jìn)行改進(jìn)。

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