急性缺血性卒中是導(dǎo)致人類殘疾和死亡的主要病因之一，約占全部腦卒中的87%[1]，其致死率、致殘率高，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的生活障礙和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]，若能夠早期判斷急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的預(yù)后，積極干預(yù)，可有效降低不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。洛桑卒中量表（Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne，ASTRAL）評(píng)分是近幾年國(guó)外制定的可預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的有效工具[3]，并在我國(guó)人群中得到了驗(yàn)證[4]，其預(yù)測(cè)價(jià)值是否與性別、梗死部位，疾病嚴(yán)重程度相關(guān)未見(jiàn)報(bào)道；PLAN（Preadmission Comorbidities，Level of Consciousness，Age，Neurologic Deficit）評(píng)分[5]和血管事件總體健康風(fēng)險(xiǎn)（Totaled Health Risks in Vascular Events，THRIVE）評(píng)分[6]也可用于預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后，何種量表對(duì)AIS預(yù)后的預(yù)測(cè)最有效亦尚未見(jiàn)進(jìn)一步研究報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇 選擇2014年8月1日-2015年7月31日在我科住院治療的AIS患者，以門(mén)診或電話形式隨訪患者3個(gè)月預(yù)后。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲，發(fā)病在7 d內(nèi)；③經(jīng)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為急性缺血性卒中；④征得患者或者家屬的知情同意；⑤基本資料完整且能完成3個(gè)月隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①瘤卒中或腦靜脈系統(tǒng)血栓；②發(fā)病后接受靜脈或者動(dòng)脈溶栓患者；④短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血；④?chē)?yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾病患者。

1.4 研究方法

1.4.1 基線資料 收集包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、癌癥、發(fā)病到就診時(shí)間、入院前生活是否自理、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、意識(shí)水平、血糖、四肢肌力、忽視或失語(yǔ)、視野缺損、頭顱CT/MRI等基線資料。

1.4.2 分組 ①根據(jù)性別分為男性AIS組、女性AIS組；②根據(jù)梗死部位分為前循環(huán)AIS組、后循環(huán)AIS組、混合AIS組；③根據(jù)NIHSS評(píng)分分為輕型AIS組（NIHSS評(píng)分≤3分）[8]、非輕型AIS組。

1.4.3 量表評(píng)分

①ASTRAL評(píng)分[9]：ASTRAL評(píng)分包括年齡、NIHSS評(píng)分、發(fā)病到就診時(shí)間、視野范圍、急性期血糖和意識(shí)水平6個(gè)評(píng)分項(xiàng)目。年齡得分為年齡/5，NIHSS得分即為NIHSS評(píng)分，到院時(shí)間大于3 h計(jì)2分，存在視野缺損計(jì)2分，血糖＞7.3 mmol/L或＜3.7 mmol/L計(jì)1分，存在意識(shí)障礙計(jì)1分（表1）。

②PLAN評(píng)分[5]：PLAN評(píng)分由入院前合并癥（入院前不能自理、癌癥、充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)）、意識(shí)水平、年齡、神經(jīng)功能缺損癥狀（上肢力弱明顯、下肢力弱明顯、忽視或失語(yǔ)）等組成，既往存在入院前不能自理、癌癥各計(jì)1.5分，既往存在充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)各計(jì)1分，按意識(shí)水平的程度分別計(jì)分，神清計(jì)0分，嗜睡計(jì)1分，昏睡計(jì)2分，淺昏迷計(jì)3分，中昏迷計(jì)4分，深昏迷計(jì)5分，年齡得分為年齡/10，如存在上肢力弱明顯或下肢力弱明顯各計(jì)2分，存在忽視或失語(yǔ)計(jì)1分，總分為25分（表1）。

③THRIVE評(píng)分[6]：T HR I V E評(píng)分由NIHSS評(píng)分、年齡、高血壓、糖尿病及心房顫動(dòng)5部分組成。其中NIHSS評(píng)分≤10分計(jì)1分，11～20分計(jì)2分，≥21分計(jì)4分；年齡≤59歲計(jì)0分，60～79歲計(jì)1分，≥80歲計(jì)2分，既往有高血壓病、糖尿病及心房顫動(dòng)各計(jì)1分，總分為9分（表1）。

1.4.4 隨訪 從入組時(shí)間開(kāi)始計(jì)算，3個(gè)月后通過(guò)電話或門(mén)診對(duì)患者進(jìn)行隨訪，誤差±7 d。隨訪發(fā)病3個(gè)月后改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分[10]、AIS復(fù)發(fā)或其他血管事件（短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗死等）及其他不良事件，如mRS評(píng)分≤2分定義為預(yù)后良好[3-4]，如mRS評(píng)分≥3分或AIS復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他血管事件（短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛、心肌梗死等）及其他不良事件定義為預(yù)后不良。

表1 ASTRAL評(píng)分、PLAN評(píng)分、THRIVE評(píng)分各項(xiàng)目及賦值

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量如為正態(tài)分布資料以和非正態(tài)分布資料以（M，P25～P75）表示，兩組間比較分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述指標(biāo)用頻數(shù)、構(gòu)成比及百分率（%）表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并通過(guò)AUC評(píng)估各量表對(duì)患者的辨識(shí)能力。AUC越接近1，模型的辨識(shí)力越高；AUC為0.5提示模型的辨識(shí)力差，AUC在0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定的準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時(shí)有較高的準(zhǔn)確性。兩AUC比較用Z檢驗(yàn)，如Z值＞1.96，則P值＜0.05，顯示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2.1.1 病例收集及隨訪情況 本研究共納入808例AIS患者，因通訊方式改變或拒絕隨訪而失訪的患者295例，最終納入患者513例。男性309例、女性204例；前循環(huán)AIS 305例，后循環(huán)AIS 153例，混合型AIS 55例；輕型卒中260例，非輕型卒中253例；在AIS后3個(gè)月，348例（67.84%）預(yù)后良好，165例（32.16%）預(yù)后不良；其中預(yù)后不良中包括35例死亡、22例AIS復(fù)發(fā)、2例短暫性腦缺血發(fā)作、5例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、1例腦出血、1例糖尿病、4例肺炎、1例急性膽囊炎、1例壞疽性闌尾炎，其余預(yù)后不良者為mRS評(píng)分≥3分≤5分的患者。

2.1.2 隨訪患者基本特征 包括患者年齡、性別（男性）、病情輕重程度（輕型卒中）、前后循環(huán)梗死類型，3種臨床預(yù)測(cè)評(píng)分（ASTRAL評(píng)分、PLAN評(píng)分、THRIVE評(píng)分）（表2）。

2.2 ASTRAL評(píng)分對(duì)AIS患者的3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值（圖1～4）

2.3 ASTRAL評(píng)分、PLAN評(píng)分、THRIVE評(píng)分對(duì)AIS患者的3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值比較（圖5）

3 討論

急性缺血性卒中患者預(yù)后不一，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于AIS預(yù)后評(píng)估工具的研發(fā)及應(yīng)用[3-5，11-14]，ASTRAL評(píng)分是其中研究較多的一種評(píng)分。但在我國(guó)，關(guān)于該種評(píng)分的研究尚少，且也未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

表2 隨訪患者基本特征

ASTR AL評(píng)分[9]是2010年由瑞士學(xué)者Patrik制定，2012年Saposnik等[3]發(fā)現(xiàn)ASTRAL可預(yù)測(cè)急性缺血性卒中后3個(gè)月時(shí)預(yù)后，并在歐洲人群中得到外部驗(yàn)證，預(yù)測(cè)效能良好（AUC=0.850）。Liu等[4]認(rèn)為ASTRAL評(píng)分能有效預(yù)測(cè)中國(guó)AIS患者3個(gè)月和1年時(shí)的預(yù)后情況（AUC分別為0.82和0.81）。ASTRAL評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于計(jì)算過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，而且不需要頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果，使得該量表的實(shí)用性得到很大提高。本研究對(duì)AIS患者按對(duì)不同性別、不同前后循環(huán)梗死類型、不同輕重程度進(jìn)行分組，比較ASTRAL評(píng)分對(duì)不同組別急性缺血性卒中3個(gè)月不良預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果表明在預(yù)測(cè)不同性別AIS患者時(shí)，ASTRAL評(píng)分可預(yù)測(cè)不同性別AIS患者的預(yù)后，且預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)（Z值＜1.96，P＞0.05）。在預(yù)測(cè)不同類型腦梗死時(shí)，預(yù)測(cè)價(jià)值也相當(dāng)，這與預(yù)期結(jié)果不符合。因?yàn)镹IHSS評(píng)分更適合前循環(huán)AIS的評(píng)價(jià)[15]，而ASTRAL評(píng)分中NIHSS得分比重較高，所以預(yù)期得到結(jié)果為ASTRAL可能更適合前循環(huán)AIS患者?？紤]實(shí)際結(jié)果與預(yù)期結(jié)果不符合的原因：①ASTRAL評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值與前后循環(huán)類型無(wú)關(guān)；②樣本量小、失訪率高所造成的偏倚；③梗死部位分組不夠精細(xì)。在預(yù)測(cè)不同病情輕重程度AIS患者時(shí)，ASTRAL評(píng)分預(yù)測(cè)輕型AIS患者的AUC為0.714，低于非輕型AIS組（AUC=0.855），且Z檢驗(yàn)后P值＜0.05，提示ASTRAL評(píng)分對(duì)輕型AIS患者3個(gè)月預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)較低，可能是因?yàn)檩p型AIS的NIHSS評(píng)分較低（NIHSS評(píng)分≤3分），而ASTRAL評(píng)分中NIHSS評(píng)分所占比重較高，所以ASTRAL評(píng)分對(duì)輕型AIS預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)降低。

PLAN評(píng)分發(fā)布于2012年，優(yōu)點(diǎn)在于評(píng)估者無(wú)須掌握神經(jīng)科專業(yè)知識(shí)，僅通過(guò)臨床表現(xiàn)即可預(yù)測(cè)AIS患者30 d和1年的死亡風(fēng)險(xiǎn)，AUC分別是0.87和0.84。它的缺點(diǎn)是弱化了NIHSS評(píng)分的作用。O’Donnell等[5]曾嘗試PLAN評(píng)分聯(lián)合生命體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，但并未提高預(yù)測(cè)能力，提示PLAN評(píng)分足以應(yīng)用于臨床實(shí)踐。2014年金迪等[16]在我國(guó)人群中驗(yàn)證了ASTRAL評(píng)分、PLAN評(píng)分在3個(gè)月預(yù)后的價(jià)值，其AUC分別為0.841和0.830。THRIVE評(píng)分2010年由Flint等制定，并發(fā)現(xiàn)THRIVE評(píng)分和患者3個(gè)月后預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)[6]。Lei等[17]在我國(guó)人群中發(fā)現(xiàn)THRIVE評(píng)分亦可用于預(yù)測(cè)未接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療的AIS患者，特別是心源性腦卒中患者。尤壽江等[18]發(fā)現(xiàn)THRIVE評(píng)分對(duì)伴有心房顫動(dòng)的急性缺血性卒中患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于CHADS2量表（Cardiac Failure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke or Transient Ischemic Attack）評(píng)分，AUC分別是0.797和0.579。本研究結(jié)果顯示，ASTRAL評(píng)分、PLAN評(píng)分、THRIVE評(píng)分均可用于AIS患者3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)，AUC分別是0.845、0.783和0.740，經(jīng)Z檢驗(yàn)后，P值均小于0.05，可見(jiàn)ASTRAL評(píng)分優(yōu)于PLAN評(píng)分、THRIVE評(píng)分。這一結(jié)果顯示了ASTRAL評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者的AUC值與國(guó)內(nèi)外已有的研究結(jié)果相近，說(shuō)明ASTRAL評(píng)分具有良好的預(yù)測(cè)效能，并相對(duì)穩(wěn)定。本研究提示PLAN評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者3個(gè)月預(yù)后的AUC值為0.783，比原文獻(xiàn)O’Donnell等[5]報(bào)道相比，預(yù)測(cè)價(jià)值稍差，可能與此納入標(biāo)準(zhǔn)與原文不同有關(guān)。結(jié)果中還顯示THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)AIS患者3個(gè)月預(yù)后的AUC值為0.740，與已有的研究結(jié)果[6，17-18]報(bào)道結(jié)果相近，再次驗(yàn)證了該量表對(duì)AIS患者的預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 ASTRAL評(píng)分對(duì)所有入組的急性缺血性腦卒中3個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

圖2 ASTRAL評(píng)分對(duì)男性AIS組、女性AIS組患者3個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

圖3 ASTRAL評(píng)分預(yù)測(cè)前循環(huán)AIS組患者、后循環(huán)AIS組患者、混合AIS組患者3個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

圖4 ASTRAL評(píng)分預(yù)測(cè)輕型AIS、非輕型AIS患者3個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

圖5 ASTRAL評(píng)分、PLAN評(píng)分、THRIVE評(píng)分對(duì)所有入組AIS患者3個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

本研究尚存在一些不足：①本研究的樣本量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以探討ASTRAL評(píng)分對(duì)AIS患者3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，并與其他預(yù)測(cè)評(píng)分比較；②失訪率較高，由此可能造成失訪偏倚；③隨訪患者大多為電話隨訪，僅有少數(shù)患者通過(guò)門(mén)診方式完成隨訪，但已有文獻(xiàn)顯示mRS評(píng)分通過(guò)電話隨訪與面對(duì)面隨訪有較高的吻合性[19]。

綜上所述，ASTRAL評(píng)分可對(duì)AIS患者3個(gè)月預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，更適合非輕型AIS患者，預(yù)測(cè)價(jià)值高于PLAN評(píng)分、THRIVE評(píng)分，有利于醫(yī)生進(jìn)行臨床決策。

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