李在雨 羅毅男 陳云鵬 白燦明 許曉光* (深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院腦外科，廣東 深圳 58000; 吉林大學(xué)第一醫(yī)院腦外科，吉林 長春 00; 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦外科，遼寧 大連 60)

·簡報·

三叉神經(jīng)痛微球囊壓迫術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的影響因素分析

李在雨1羅毅男2陳云鵬1白燦明3許曉光3*
(1深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院腦外科，廣東 深圳 518000;2吉林大學(xué)第一醫(yī)院腦外科，吉林 長春 130021;3大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦外科，遼寧 大連 116023)

微球囊壓迫術(shù); 三叉神經(jīng)痛; 相關(guān)并發(fā)癥; 影響因素

經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)(percutaneous microballoon compression, PMC)是介入法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。此項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)1983年由Mullan和Lichtor創(chuàng)造并沿用至今[1]。它問世以來，解除了大量原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的病痛，取得了良好效果，同時它也帶來了一些問題。本文回顧性分析我科經(jīng)微球囊壓迫治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料?，F(xiàn)報告如下：

一、對象與方法

1.一般資料：自2011年1月至2014年12月間應(yīng)用微球囊壓迫介入法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛610例，其中術(shù)后受訪376例，出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥，其中男176例，女200例，年齡22～86歲，平均55歲。本組繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者除外。

2.臨床表現(xiàn)：單側(cè)疼痛371例(左側(cè)痛180例，右側(cè)痛191例)，雙側(cè)疼痛5例。①某一分支單純疼痛218例(其中第一支痛8例，第二支痛110例，第三支痛100例)。②數(shù)個分支合并疼痛158例(其中第一支和第二支痛40例，第二支和第三支痛57例，第一二三支痛61例)。

3.手術(shù)方法：采用改良Mullan[1]的方法，患者氣管插管全麻生效后，監(jiān)測血壓、心率。穿刺及充盈球囊過程中血壓、脈搏較大變化時適當(dāng)使用阿托品和硝普鈉對癥治療?；加休^嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病時常規(guī)預(yù)防性使用體外臨時起搏器。取仰臥體位，自然正中頭位，C形臂側(cè)位X線顯示雙側(cè)骨性耳道完全重疊。穿刺點(diǎn)選擇于患側(cè)口角外2.0 cm，上方0.5 cm處，另外兩個參考點(diǎn)選擇為同側(cè)瞳孔內(nèi)緣和顴弓水平外耳道前3.0 cm處。于側(cè)位X線熒屏引導(dǎo)下用自制的鈍緣14號穿刺針邊進(jìn)針，邊調(diào)整方向刺向卵圓孔，當(dāng)針尖抵達(dá)顱底卵圓孔時即撤出針芯，沿穿刺針將4號Fogarty球囊導(dǎo)管經(jīng)卵圓孔放入Meckel腔內(nèi)。撤出球囊導(dǎo)絲，用非離子造影劑Omnipaqne 0.45～0.85 ml(平均0.62 ml)充盈球囊，充盈3 min后排空球囊，然后與穿刺針一并撤出。穿刺點(diǎn)壓迫止血5 min后貼創(chuàng)可貼，術(shù)畢。對一部分高?；颊邭夤懿骞茉谥匕Y監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)6～24 h，麻醉蘇醒后返回病房。

二、結(jié)果

本組376例中術(shù)后疼痛完全緩解341例(即刻緩解率為90.69%)，術(shù)后疼痛延遲緩解35例(延遲緩解率為9.31%)，延遲緩解時間平均約10 d。隨訪3～48個月，平均24個月。本組術(shù)后并發(fā)癥如下：

1.三叉神經(jīng)本身相關(guān)并發(fā)癥：①面部感覺異常及減退365例(97.0%)，一般于12～24個月內(nèi)恢復(fù)；②同側(cè)咀嚼肌肌力減弱或無力370例(98.4%)，多數(shù)在2～3個月內(nèi)漸好；③三叉神經(jīng)抑制343例(91.2%)，一般于手術(shù)時針進(jìn)卵圓孔及Meckel囊內(nèi)球囊擴(kuò)張時發(fā)生，停止手術(shù)操作，使用阿托品后數(shù)秒鐘內(nèi)自行緩解(3～10 s)；④延遲治愈156例(41.5%)，術(shù)后4～28 d緩解；疼痛未緩解95例(25.3%)，術(shù)后30 d不緩解再次手術(shù)；⑤疼痛再發(fā)47例(12.5%)(含同側(cè)不同部位)，其中二次手術(shù)28例癥狀完全緩解。

2.非三叉神經(jīng)本身相關(guān)并發(fā)癥：①復(fù)視及眼球運(yùn)動受限，一般為一過性，外展神經(jīng)麻痹5例(1.3%)，滑車神經(jīng)麻痹4例(1.1%)，1～4 w內(nèi)改善；②角膜炎2例(0.5%)，眼科對癥后好轉(zhuǎn)；③手術(shù)失敗2例，卵圓孔無法穿刺而放棄手術(shù)；④唇周皰疹，一般不嚴(yán)重，多見于同側(cè)口唇和面頰部，經(jīng)1～2 w逐漸緩解；⑤頸內(nèi)動脈及蛛網(wǎng)膜下腔出血少見，立即停止手術(shù)。

三、討論

Mullan和Lichtor于1983年創(chuàng)造了經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛的方法[1]，它是借鑒Shelden的開顱手術(shù)壓迫法的基礎(chǔ)上改良而來的。它的優(yōu)點(diǎn)是：操作相對簡單，治療時間短，手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥少，不需特殊儀器設(shè)備，患者無痛苦及精神負(fù)擔(dān)。該技術(shù)問世以來，治療了大量的三叉神經(jīng)痛患者，并取得良好療效。我們亦采用微球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)治療了一定數(shù)量的三叉神經(jīng)痛患者效果滿意，與以往文獻(xiàn)報道基本一致[2]，但它也帶來一些并發(fā)癥。

1.三叉神經(jīng)本身相關(guān)并發(fā)癥

面部感覺異?；驕p退：PMC后多數(shù)患者常會出現(xiàn)程度較輕的感覺障礙，一般于12～24個月內(nèi)逐漸消失。我們在后期的臨床實(shí)踐中改進(jìn)了一些方法，把球囊壓迫時間縮短(由最初的6 min縮短為目前的3 min)和球囊壓力適度減小(球囊擴(kuò)張平均約0.62 ml)后，此種現(xiàn)象發(fā)生率明顯減少。由此可以推斷，球囊壓迫時間和充盈壓力可能與此有一定關(guān)系。

相關(guān)部位肌力減弱或無力：PMC后出現(xiàn)程度有較大差異的同側(cè)咀嚼肌肌力減弱或無力，多數(shù)在2～3個月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。其可能與操作時球囊同時壓迫到三叉神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動支，還有穿刺過程中運(yùn)動神經(jīng)受損以及穿刺針對肌肉的損傷等有關(guān)。本組約98.4%的患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，未予特殊處理，經(jīng)過一定時間的恢復(fù)期后逐漸緩解。

三叉神經(jīng)抑制：三叉神經(jīng)抑制是PMC術(shù)中常見的刺激反應(yīng)，老年患者尤其多見。一般在手術(shù)操作時針進(jìn)卵圓孔及Meckel囊內(nèi)擴(kuò)張球囊時發(fā)生，此時立刻停止手術(shù)操作，去除誘發(fā)因素后，多能自行緩解，無需特殊處理。一些學(xué)者靜脈用阿托品預(yù)防和處理此種抑制反應(yīng)。目前的理論認(rèn)為可能與三叉神經(jīng)感覺纖維和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中間神經(jīng)原纖維以及迷走神經(jīng)運(yùn)動纖維之間形成的反射有關(guān)，而其機(jī)制尚不清楚。我們在臨床實(shí)踐中觀察到若術(shù)前預(yù)防性的應(yīng)用迷走神經(jīng)抑制藥物或麻醉程度加深或Meckel囊內(nèi)緩慢充盈球囊時可減少/減輕抑制反應(yīng)。術(shù)中發(fā)生三叉神經(jīng)抑制十分危險，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備和適當(dāng)預(yù)防治療，如術(shù)前使用阿托品和停用β受體阻滯劑藥物，盡量不用降心率藥物，使用臨時起搏器預(yù)防心臟病患者發(fā)生心率減慢情況。

延遲治愈/疼痛不緩解：PMC術(shù)后三叉神經(jīng)痛未必都即刻緩解。一般情況下，影像提示有三叉神經(jīng)節(jié)壓迫癥狀者，術(shù)后疼痛可延遲治愈[3]，而無三叉神經(jīng)壓迫癥狀者，術(shù)后疼痛很少能緩解。以往研究報道，PMC手術(shù)后神經(jīng)節(jié)被微球囊壓迫后神經(jīng)組織序貫性地發(fā)生病理變化。而球囊的壓迫時間和充盈壓力是影響其有效的組織病理學(xué)變化的重要因素。當(dāng)球囊的充盈壓力和壓迫時間適當(dāng)時，發(fā)生使大多數(shù)神經(jīng)細(xì)胞即可耐受損害，又不產(chǎn)生可觀察到組織學(xué)損害的病理變化。它可能是術(shù)后疼痛不即刻緩解的病理基礎(chǔ)。延遲治愈可能是由于術(shù)后有髓神經(jīng)纖維經(jīng)過選擇性地破壞，脫髓鞘等病理過程后，組織病理學(xué)發(fā)生改變引起的。

疼痛復(fù)發(fā)：PMC術(shù)后疼痛癥狀復(fù)發(fā)較常見，多數(shù)二次手術(shù)后疼痛癥狀可得到控制。我們在臨床實(shí)踐中適度調(diào)整穿刺針和球囊位置以及充盈壓力后，疼痛復(fù)發(fā)有所下降。其可能與穿刺針偏離擬定穿刺方向，球囊位置不準(zhǔn)確，充盈壓力不足，顱底解剖變異等有關(guān)。

2.非三叉神經(jīng)本身相關(guān)并發(fā)癥

眼球運(yùn)動障礙及復(fù)視：PMC術(shù)后展神經(jīng)和滑車神經(jīng)麻痹所致的復(fù)視時有發(fā)生。它發(fā)生于PMC術(shù)的早期階段，為可逆性損害過程，一般于3個月內(nèi)逐漸緩解。Brown等分析一過性外展神經(jīng)麻痹時，認(rèn)為球囊的過度擴(kuò)張和海綿竇的壓迫可能是其原因[4]。有學(xué)者研究認(rèn)為，滑車神經(jīng)麻痹與導(dǎo)管進(jìn)入過深和壓迫時間有關(guān)[5]。在顱底臨床應(yīng)用解剖圖中可反映出，球囊由理想的“梨形”變成“漏斗形”甚至“啞鈴形”時，球囊的后端可突入后顱窩，壓迫相鄰的滑車神經(jīng)。本組中復(fù)視可能與導(dǎo)管進(jìn)入過深，壓迫時間過長，球囊過度充盈變形(即球囊充盈形狀不理想)突入后顱窩壓迫相鄰顱神經(jīng)等有關(guān)。為防止此并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)避免出現(xiàn)與典型“梨形”不一致的影像。

頸內(nèi)動脈出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血：PMC術(shù)后出血性并發(fā)癥十分危險，但比較少見。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止手術(shù)?？赡苁谴┐提樶橆^尖銳，穿刺方向過度偏向下內(nèi)薄薄地刺破動脈外壁以及導(dǎo)管進(jìn)入過深等有關(guān)。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是改用自制鈍針頭穿刺針，通過影像資料，充分了解周圍解剖結(jié)構(gòu)，可降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PMC術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)，簡便，安全，有效的臨床手段。充分分析其并發(fā)癥的影響因素，給予對癥治療，可以在很大程度上避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg, 1983, 59(6): 1007-1012.

2王斌, 馬逸, 鄒建軍, 等. 球囊壓迫法治療三叉神經(jīng)痛的臨床體會 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2008, 24(5): 330.

3李付勇, 馬逸, 鄒建軍, 等. 三叉神經(jīng)痛微球囊壓迫治療后疼痛未緩解臨床思考 [J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 16(6): 362-363.

4Brown JA, Chittum CJ, Sabol D, et al. Percutaneous balloon compression of the trigeminal nerve for treatment of trigeminal neuralgia [J]. Neurosury Focus, 1996, 1(2): e4.

5李付勇, 馬雅文, 馬逸, 等. 微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后滑車神經(jīng)麻痹的臨床分析 [J]. 介入放射學(xué)志, 2011, 20(9): 673-675.

1671-2897(2016)15-169-02

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李在雨，副主任醫(yī)師，E-mail：lizaiyu666@aliyun.com

*通訊作者：許曉光，教授、主任醫(yī)師，E-mail: xuxg2007@sina.com

2015-03-20；

2015-06-10)