李楊 馬顯杰 宋保強(qiáng) 郭樹忠 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科，陜西 西安 710032)

·醫(yī)學(xué)教育·

整形外科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

李楊 馬顯杰*宋保強(qiáng) 郭樹忠
(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科，陜西 西安 710032)

目的結(jié)合整形外科臨床工作中住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通中存在的問題，探討醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方案。方法根據(jù)整形外科的執(zhí)業(yè)特點，分析目前住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通中存在的問題及原因，結(jié)合本科室多年的經(jīng)驗，探討醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方案。結(jié)果針對醫(yī)患溝通的問題及原因，提出了注意事項，并從住院醫(yī)師、上級醫(yī)師及科室制度層面等多角度提出一系列培養(yǎng)方案。結(jié)論整形外科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力在當(dāng)代復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下尤為重要，本文對培養(yǎng)方案的探討是本科室多年經(jīng)驗的總結(jié)，為進(jìn)一步完善培養(yǎng)方案的制定，需要借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，并通過科學(xué)方法逐步建立一整套完善的醫(yī)患溝通培養(yǎng)方案，以適應(yīng)臨床工作的需要。

住院醫(yī)師; 醫(yī)患溝通; 醫(yī)療糾紛; 整形外科

一、整形外科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要性

住院醫(yī)師作為未來的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，綜合能力的培養(yǎng)非常重要，其中溝通能力尤為重要[1～3]。傳統(tǒng)上，住院醫(yī)師常因工作繁忙、專注于疾病的診斷與治療，而忽略了有效的溝通，目前已不能適應(yīng)現(xiàn)代社會的變化。隨著大眾平均文化水平的不斷提高，對疾病的知情要求越來越高，醫(yī)患關(guān)系逐漸從主動被動型為主向指導(dǎo)合作型為主轉(zhuǎn)變。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，大眾對于紛繁的網(wǎng)絡(luò)信息判斷不準(zhǔn)，自以為通過搜索引擎就能掌握醫(yī)學(xué)知識，并且高估手術(shù)帶來的效果，忽略了并發(fā)癥問題，對手術(shù)風(fēng)險意識不足，加上醫(yī)療廣告的過度宣傳，難以產(chǎn)生客觀的醫(yī)療觀點。據(jù)相關(guān)研究分析[4]，醫(yī)療糾紛的發(fā)生存在很多原因，包括社會原因、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員原因及患者方面原因。排除制度上的原因，醫(yī)務(wù)人員和患者的原因主要有：醫(yī)務(wù)人員工作時間過長而造成的倦怠現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)人員見“病”不見“人”，過度依賴技術(shù)設(shè)備；患者對治療效果期待過高；多種因素作用下患者的非理性行為增多。這些原因都與醫(yī)患溝通的不充分有或多或少的關(guān)系。另一項研究結(jié)果表明[5]，醫(yī)療糾紛原因中，專業(yè)診療護(hù)理技術(shù)水平差(22.95%)，服務(wù)態(tài)度差(21.24%)，醫(yī)患溝通障礙(12.61%)，在醫(yī)療糾紛各科室分布中，外科所占比例最高(34.80%)。整形美容外科的糾紛發(fā)生率在外科中占比也很高。

對于整形外科醫(yī)師來說，溝通能力更為重要。整形外科醫(yī)師的從業(yè)范圍主要在體表，部分涉及深部組織，也是通過修復(fù)對外形進(jìn)行改善。無論先天性的畸形和殘缺，還是后天外傷、感染、腫瘤切除后造成的組織缺損，均需整形外科手術(shù)進(jìn)行矯正。另外，近年來美容手術(shù)的數(shù)量也大量增加。以上整形外科的從業(yè)范圍決定了患者很容易通過外觀來自主判斷手術(shù)效果，無論是否客觀，患者或其親友都會對手術(shù)結(jié)果得出自己的結(jié)論，如果沒有醫(yī)師與其進(jìn)行良好的溝通，讓其認(rèn)識到整形美容手術(shù)的優(yōu)勢和局限，就可能使患者產(chǎn)生不切實際的想法及要求，對手術(shù)效果預(yù)期過高，如果沒有有效的溝通，容易發(fā)生醫(yī)患矛盾與沖突，造成不良后果。尤其對于美容手術(shù)來說，不是對疾病的治療，更多是對外觀的改善。隨著近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不斷完善，醫(yī)患溝通問題應(yīng)受到更多的重視，尤其應(yīng)從整形美容外科住院醫(yī)師培訓(xùn)做起。整形美容外科住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間，主要從事病房一線工作，目前的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容也主要是創(chuàng)傷修復(fù)、先天及后天畸形矯正方面等基本技能的培訓(xùn)，這也是為以后從事美容手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。然而住院醫(yī)師訓(xùn)練結(jié)束后，很快進(jìn)入初級主治醫(yī)師階段，開始獨立出門診，接觸美容手術(shù)患者(求美者)。住院醫(yī)師和主治醫(yī)師之間的過渡階段很短，如果沒有從住院醫(yī)師早期就強(qiáng)調(diào)溝通的重要性，過渡期很可能不太順暢。因此，住院醫(yī)師培訓(xùn)階段的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練尤為重要。到目前為止，很少有關(guān)于住院醫(yī)師溝通能力培養(yǎng)的成熟方案[6,7]。因此，筆者根據(jù)本科室多年的經(jīng)驗提出一些看法，希望能夠得到業(yè)界的關(guān)注，不斷對該課題進(jìn)行探索。

二、住院醫(yī)師醫(yī)患溝通存在的問題及原因分析

根據(jù)以往的實踐，沒有溝通能力培養(yǎng)的具體措施，大多是在師帶徒的形式下，住院醫(yī)師通過對上級醫(yī)師的模仿進(jìn)行醫(yī)患溝通，再加上住院醫(yī)師個人性格、語言表達(dá)能力、為人處世方式的不同，最終造成不同醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力良莠不齊、差別很大，不適應(yīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需求。如何形成一套規(guī)范化的醫(yī)患溝通培養(yǎng)方案成為當(dāng)前社會形勢下的一個難點。

1.住院醫(yī)師與患者，尤其是病房住院患者的溝通主要存在以下問題。

醫(yī)學(xué)術(shù)語通俗化解釋。面對患者文化水平的不同，部分住院醫(yī)師無法將醫(yī)學(xué)專業(yè)的表達(dá)通俗化的解釋給患者，通常集中于強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險性，沒有客觀的解釋清楚手術(shù)的必要性和潛在的風(fēng)險性，以及必要性和風(fēng)險性的利弊權(quán)衡。這受到傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系以主動被動型為主的影響。這也和住院醫(yī)師工作繁忙相關(guān)，和患者溝通時間不足有關(guān)。

態(tài)度生硬。部分住院醫(yī)師在與患者及其家屬解釋不通，再加上患者不斷、反復(fù)追問的情況下，非常容易導(dǎo)致對患者態(tài)度上的不耐煩。

交流不足?；颊呷朐汉螅唵卧儐柌∈?、查體后，再無進(jìn)一步溝通，然后，術(shù)前談話簡單了事，術(shù)后處理不及時也未予解釋，造成患者情緒不滿。

2.以上問題的出現(xiàn)有很多原因，主要存在以下幾點：

工作繁忙，將精力主要花在醫(yī)療上。這無可厚非，但交流不充分，會降低患者的信任度，從而一出現(xiàn)問題，患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，懷疑醫(yī)生的責(zé)任心，對檢查、治療持各種懷疑態(tài)度。一旦有并發(fā)癥出現(xiàn)或患者誤認(rèn)為出現(xiàn)醫(yī)療差錯，將非常容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

責(zé)任心不足，認(rèn)為有上級醫(yī)師存在，自己僅進(jìn)行基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作，不愿與患者交流。如果上級醫(yī)師同患者也存在溝通誤區(qū)，則容易出現(xiàn)溝通漏洞，增加診療出現(xiàn)漏洞的幾率。這也存在上下級醫(yī)師之間溝通不足的問題，本文暫不詳述。

重視度不夠，住院醫(yī)師認(rèn)為患者聽醫(yī)生的就行了，不需要了解太多醫(yī)療相關(guān)程序和治療方法的抉擇。這樣的做法容易讓患者產(chǎn)生醫(yī)生不夠負(fù)責(zé)的想法，加上醫(yī)生上手術(shù)時，患者或其家屬難以聯(lián)系上醫(yī)生，更容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

三、住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方式初探

1.注意事項：針對以上情況，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點。

溝通目的。只有目的明確，才能抓住要點，避免偏離主題過遠(yuǎn)。與患者進(jìn)行并且溝通時，要集中在病情分析及風(fēng)險評估上，不要過分夸大風(fēng)險，也不要草草了事。充分介紹患者的病情現(xiàn)狀和可以選擇的治療方案，并提出適合患者的最佳方案，如沒有最佳方案，應(yīng)向患者介紹各種治療方案的優(yōu)缺點，同患者共同制定最終方案。

溝通主體。明確與患者還是患者家屬進(jìn)行溝通，尤其是惡性腫瘤患者，更應(yīng)注意同患者家屬的溝通，避免患者出現(xiàn)極端情緒，反而影響治療。對于病房患者，主要是因創(chuàng)傷、疾病而不得不做手術(shù)，溝通相對容易，但也要注意患者可能對治療效果期待過高，需要向患者或家屬充分解釋手術(shù)治療的優(yōu)勢和局限性，并對不可控因素造成的效果不佳、并發(fā)癥等做明確的解釋。也要明確住院醫(yī)師自己的身份，對明確的、常規(guī)的治療方案進(jìn)行解釋，對不熟悉、不理解的方案進(jìn)行介紹，并請上級醫(yī)師與患者進(jìn)行溝通，或向上級醫(yī)師請教不熟悉、不理解的醫(yī)學(xué)知識，弄清楚后再向患者進(jìn)行解釋。這樣才能有效傳遞信息，圍繞病情傷情的具體情況分析，嘗試解決問題。對于部分需要住院的求美者，更需注意溝通效果。雖然上級醫(yī)師會進(jìn)行充分的溝通，但從住院醫(yī)師的角度來說，這是難得的學(xué)習(xí)機(jī)會，認(rèn)真觀摩上級醫(yī)師與求美者進(jìn)行溝通的方式，并注意發(fā)現(xiàn)溝通不足的方面，與求美者做進(jìn)一步溝通，查缺補(bǔ)漏。

溝通媒體?；颊呷朐汉笾饕悦鎸γ鏈贤橹鳌ｋS著信息化社會的不斷發(fā)展，電話、短信(包括微信等手機(jī)應(yīng)用軟件)、郵件的使用也很重要，無論語言或文字溝通，都需要注意遣詞用句，同樣的意思，不同的字句會產(chǎn)生不同的效果，總體原則是在信息的有效傳遞下，注意某些特殊意義的委婉用詞，避免刺激患者產(chǎn)生情緒反應(yīng)而帶來的溝通障礙。無論是醫(yī)師一方，還是患者一方，不良情緒都會破壞理性的溝通。

醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用及解釋、通俗化。術(shù)語可以說，但需要同時進(jìn)行通俗化解釋，通過類比、舉例進(jìn)行具體解釋，易于理解。例如，對于需要植皮的患者，可以通過種樹或種莊稼來進(jìn)行類比，讓患者理解影響植皮成活的因素，充分的理解有利于患者更好的配合治療，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.從住院醫(yī)師自身角度出發(fā)，需要加強(qiáng)自我素養(yǎng)的提高。具體包括：

首先學(xué)會聽。聽懂了才能針對理解誤區(qū)和和溝通要點進(jìn)行有效溝通，節(jié)省時間，提高效率。聆聽，對事物保持興趣，聽別人講，嘗試真正理解別人所要表達(dá)的目的、內(nèi)容、方法。尤其對于新事物的出現(xiàn)，不要按照舊思維，以懷疑為主，先入為主，要嘗試去傾聽患者對病情的表達(dá)及其關(guān)注的需要解決的問題，并且了解患者表達(dá)的對治療效果的期待是否過高。只有明確了患者關(guān)注的問題，和對治療方法的理解或誤解程度，才能針對患者的認(rèn)識誤區(qū)和知識盲點進(jìn)行進(jìn)一步解釋和補(bǔ)充，讓患者正確認(rèn)識自身疾病的現(xiàn)狀，可以采用的治療方案，以及治療效果能達(dá)到的程度和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，包括進(jìn)一步的補(bǔ)救措施。

其次是講。聽懂了以后，要講出實質(zhì)性問題的分析和要點。不要陷入辯論，辯論的結(jié)果往往都是不能說服對方，無法達(dá)到溝通的目的。對對方的觀點進(jìn)行肯定，然后提出不理解的地方，進(jìn)一步建立理解框架，然后再尋求可能存在的問題。對于已經(jīng)明確的問題，不要盯著不放，這樣可能會激起對方的反感情緒。應(yīng)該認(rèn)識到，沒有完美的事情，尤其是新事物的出現(xiàn)，存在更多的漏洞，這是事物發(fā)展的必然規(guī)律。因此，理解為主，進(jìn)一步探尋建設(shè)性問題和意見，尋求雙贏。

尊重患者。無論患者的社會職業(yè)和地位如何，進(jìn)了醫(yī)院都是平等的，不要蔑視，也不諂媚。無論患者的傷病是如何發(fā)生的，作為醫(yī)生都是要解決患者的問題。只有內(nèi)心先放下偏見，建立平等的醫(yī)患關(guān)系觀念，肢體語言才不會表現(xiàn)出不尊重的行為或動作。面對患者的懷疑心態(tài)或?qū)σ痪€住院醫(yī)師的不尊重，要做到自制、不卑不亢，解釋作為住院醫(yī)師的重要性和對患者的責(zé)任心。如遇患者有情緒時，可暫時避免溝通，待患者情緒平復(fù)后再進(jìn)行溝通。

換位思考。作為住院醫(yī)師，一定要學(xué)會隨時換位思考，這樣更可以激起同情心。這是作為一個優(yōu)秀醫(yī)生必備的思維方式。想象自己如果是患者，在某些特定傷病情況下，可能產(chǎn)生的想法、心態(tài)和情緒，從患者的角度出發(fā)，進(jìn)行解釋。例如，強(qiáng)調(diào)將患者看作自己的親朋，可以降低或消除患者的懷疑和恐懼心理，并且有利于溝通的順利進(jìn)行。

敢于認(rèn)錯。發(fā)現(xiàn)錯誤，不要試圖辯解、逃避，要勇于承認(rèn)錯誤，提出補(bǔ)救措施，理性面對。在繁忙的醫(yī)療工作中，盡管嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度，也難免會有疏漏。出現(xiàn)問題，不要逃避、閃躲，要及時和患者溝通，承認(rèn)錯誤的發(fā)生，并向患者解釋錯誤發(fā)生的不可控性，并解釋如何補(bǔ)救，贏得患者的理解。

學(xué)會拒絕。對患者的不合理的要求，包括患者不夠理性，要求100%的治療效果，要求給"紅包"、好處等，要堅持拒絕，并進(jìn)行解釋，維護(hù)醫(yī)生的尊嚴(yán)和學(xué)識，耐心和患者解釋醫(yī)療的有限性和風(fēng)險性。沒有絕對的事情，尤其是對復(fù)雜的人體，現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)還沒有發(fā)展到萬能的程度。當(dāng)然，也要掌握拒絕方法，避免生硬，但要堅決。用誠懇的態(tài)度去進(jìn)行解釋、溝通。

3.從上級醫(yī)師角度出發(fā)，應(yīng)對住院醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)。

上級醫(yī)師應(yīng)以身作則，讓住院醫(yī)師觀摩自己是如何和患者溝通的，包括門診面診、病房查房、術(shù)前談話以及術(shù)后對患者交代注意事項等。

教學(xué)查房后再向住院醫(yī)師講解查房時面對每個具體的患者，如何選擇詞句，針對不同的病情，圍手術(shù)期的不同階段如何選擇與患者的溝通方法和溝通內(nèi)容。

針對住院醫(yī)師出現(xiàn)的溝通漏洞進(jìn)行協(xié)調(diào)，事后和住院醫(yī)師一同分析出現(xiàn)問題的原因和處理方式，以及如何避免類似情況的發(fā)生。

在科室層面，針對溝通問題定期開會，選取近期出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾或糾紛例子，分析問題出現(xiàn)的原因，明確可控因素和不可控因素，針對分析結(jié)果做進(jìn)一步的改進(jìn)分析，討論中注意對事不對人，注重醫(yī)師間的尊重原則，加強(qiáng)醫(yī)師間合作。

總之，溝通是人的基本能力，作為醫(yī)生這樣一個高素質(zhì)、高學(xué)歷群體，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)溝通的重要性，并且培養(yǎng)自身素質(zhì)。只有醫(yī)生群體整體素質(zhì)不斷提高，才會慢慢贏得大眾的尊敬，重新獲得大眾的信任，使醫(yī)生這個職業(yè)更加能夠吸引高素質(zhì)人才的加入。也有利于醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，提高醫(yī)療安全，向大眾普及醫(yī)學(xué)知識。

1張博, 汪卓赟, 劉瑞. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素質(zhì)教育體系構(gòu)建 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2015, 13(4): 51-53.

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3馬世榮, 李青, 臨床病理學(xué)進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)培養(yǎng)體會 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(5): 451-453.

4陳少賢, 胡鵬飛, 彭曉明, 等. 公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛快速增長的原因及防范對策 [J]. 中國醫(yī)院管理, 2008, 28(2): 20-22.

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2015-12-01；

2016-02-14)

AbstractPURPOSETo prospectively evaluate non-contrast-enhanced 7-Tesla (T) MRA for delineation of unruptured intracranial aneurysms (UIAs) in comparison with DSA.MATERIALANDMETHODSForty patients with single or multiple UIAs were enrolled in this IRB-approved trial. Sequences acquired at 7 T were TOF MRA and non-contrast-enhanced MPRAGE. All patients additionally underwent 3D rotational DSA. Two neuroradiologists individually analysed the following aneurysm and image features on a five-point scale in 2D and 3D image reconstructions: delineation of parent vessel, dome and neck; overall image quality; presence of artefacts. Interobserver accordance was assessed by the kappa coefficient.RESULTSA total of 64 UIAs were detected in DSA and in all 2D and 3D MRA image reconstructions. Ratings showed comparable results for DSA and 7-T MRA when considering all image reconstructions. Highest ratings for individual image reconstructions were given for 2D MPRAGE and 3D TOF MRA. Interobserver accordance was almost perfect for the majority of ratings.CONCLUSIONThis study demonstrates excellent delineation of UIAs using 7-T MRA within a clinical setting comparable to the gold standard, DSA. The combination of 7-T non-enhanced MPRAGE and TOF MRA for assessment of untreated UIAs is a promising clinical application of ultra-high-field MRA.

Eur Radiol. 2016 Mar 18. [Epub ahead of print]

Experienceofresident-patientcommunicationtraininginplasticsurgery

LIYang,MAXianjie,SONGBaoqiang,GUOShuzhong

DepartmentofPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveTo discuss the resident-patient communication training methods based on the problems of the residents in clinical work of plastic surgery.MethodsAccording to the characteristics of plastic surgery, we analyzed the problems and reasons of the residents in the resident-patient communication. Based on the experience of the faculty in the department of plastic surgery, we proposed the methods of resident-patient communication training.ResultsSeveral dos and don'ts were proposed for the problems of the resident-patient communication. And a series of training methods were suggested from the aspects of residents, attending surgeons and the department programs.ConclusionIt is vital of the ability of the resident-patient communication in the complicated modern medical environment in China. The discussion of the training methods in this paper is mainly based on the experience of the faculty in our department. A perfect resident-patient training program should be formulated with the experience of developed country and scientific methods.

Resident; Physician-patient communication; Medical dispute; Plastic surgery

Non-enhanced magnetic resonance imaging of unruptured intracranialaneurysms at 7 Tesla: Comparison with digital subtraction angiography

WredeKH1,2,MatsushigeT3,4,5,GoerickeSL6,ChenB3,4,UmutluL3,7,QuickHH3,4,LaddME3,6,8,JohstS3,ForstingM6,SureU4,SchlamannM6,9

1ErwinL.HahnInstituteforMagneticResonanceImaging,UniversityDuisburg-Essen, 45141,Essen,Germany；2DepartmentofNeurosurgery,UniversityHospitalEssen,Hufelandstrasse55, 45147,Essen,Germany；3ErwinL.HahnInstituteforMagneticResonanceImaging,UniversityDuisburg-Essen, 45141,Essen,Germany；4DepartmentofNeurosurgery,UniversityHospitalEssen,Hufelandstrasse55, 45147,Essen,Germany；5DepartmentofNeurosurgery,GraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciences,HiroshimaUniversity, 734-8553,Hiroshima,Japan；6DepartmentofDiagnosticandInterventionalRadiologyandNeuroradiology,UniversityHospitalEssen, 45147,Essen,Germany；7HighFieldandHybridMRImaging,UniversityHospitalEssen, 45147,Essen,Germany；8DivisionofMedicalPhysicsinRadiology(E020),GermanCancerResearchCenter(DKFZ), 69120,Heidelberg,Germany；9DepartmentofNeuroradiology,UniversityHospitalGiessen, 35385,Giessen,Germany.

1671-2897(2016)15-162-04

G 642.4

A

國家自然科學(xué)基金資助項目(81101439)

李楊，講師、主治醫(yī)師，E-mail：liyangzx@fmmu.edu.cn

*通訊作者： 馬顯杰，教授、主任醫(yī)師，E-mail：majing@fmmu.edu.cn