王乾 劉新 朱琦 何華

經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣吻合矯正重度上瞼下垂

王乾 劉新 朱琦 何華

目的探討經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣吻合重度上瞼下垂矯正術(shù)的療效。方法對(duì)22例(28眼)重度上瞼下垂的患者行經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣吻合重度上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月。結(jié)果滿意24眼，良好4眼，手術(shù)失敗0例。結(jié)論經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣吻合治療重度上瞼下垂矯正術(shù)具有操作安全、術(shù)后療效可靠持久、瞼緣弧度自然、重瞼形態(tài)美觀，更符合生理解剖等優(yōu)點(diǎn)。

眶隔后隧道；額肌瓣；提上瞼肌腱膜瓣

先天性上瞼下垂表現(xiàn)為上瞼抬起困難，患者為了正視物像，會(huì)用頸部后仰、皺額提眉等方式進(jìn)行糾正、代償，影響美觀，嚴(yán)重者妨礙視覺(jué)發(fā)育，造成剝奪性弱視。手術(shù)是唯一的治療辦法。傳統(tǒng)的矯正方法主要為縮短提上瞼肌和利用額肌瓣懸吊，前者對(duì)輕中度上瞼下垂矯正效果滿意，后者用于矯正重度上瞼下垂，但其手術(shù)損傷大，術(shù)后易出現(xiàn)上瞼皮膚臃腫、眼窩變淺、眼瞼僵硬、瞼緣成角畸形等弊端。我科自2010-10—2014-10應(yīng)用經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣吻合術(shù)矯正重度上瞼下垂共22例(28眼)術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料我科將2010-10—2014-10收治的先天性上瞼下垂患者22例，經(jīng)檢查眼位正常、眼外肌功能無(wú)異常、Bell征存在，瞼緣位置上瞼緣位于瞳孔1/2以下，壓眉測(cè)量提上瞼肌肌力＜3 mm，額肌肌力測(cè)定＞7 mm。排除上直肌無(wú)功能、面神經(jīng)麻痹、重癥肌無(wú)力、Horner綜合征、下頜-瞬目綜合征及嚴(yán)重復(fù)視的患者，其中1例(單眼)為已行手術(shù)失敗者。年齡8～21歲，平均年齡15歲，其中男性16例(20眼)，女性例6例(8)，雙眼6例，單眼16例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備眼部常規(guī)檢查，驗(yàn)光，心電圖，常規(guī)化驗(yàn)等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)區(qū)皮膚標(biāo)記按重瞼成形線于上瞼緣上方6～8 mm處用眼科無(wú)齒鑷將上瞼皮膚上推，出現(xiàn)自然、流暢與對(duì)側(cè)基本對(duì)稱的重瞼皺襞線，美藍(lán)標(biāo)記畫線為皮膚切口線。額肌瓣皮膚標(biāo)記，分離至眉弓上高約1.0 cm，內(nèi)側(cè)高至眉上1.0 cm，外側(cè)高至眉上0.5 cm，美藍(lán)標(biāo)記畫線范圍。

1.3.2 麻醉所有患者均采用含1/20 000腎上腺素的2%鹽酸利多卡因注射液局部皮下浸潤(rùn)麻醉。

1.3.3 手術(shù)操作按上瞼皮膚標(biāo)記線切開皮膚，去除瞼板前寬約2.0 mm眼輪匝肌，分離充分暴露瞼板，上拉皮膚切口上緣，暴露瞼板上緣及眶隔融合處，橫行剪開眶隔，去除疝出脂肪，找到提上瞼肌腱膜并向上分離至節(jié)制韌帶，然后翻轉(zhuǎn)上瞼，于穹窿部結(jié)膜下注射2%鹽酸利多卡因注射液分離結(jié)膜及苗勒氏肌、提上瞼肌腱膜，眼瞼復(fù)位，在節(jié)制韌帶下緣橫行剪斷提上瞼肌腱膜，寬約1.5 cm，沿此切口在穹窿部結(jié)膜及苗勒氏肌、提上瞼肌腱膜間向下分離達(dá)瞼板上緣后于切口兩端向下斜形剪開制作“舌形”提上瞼肌腱膜瓣備用。牽起皮膚切口上緣及眶隔，用眼科剪自眶隔后間隙刺破眶隔寬約2.0 cm形成一眶隔隧道達(dá)眉部，找到額肌，于額肌筋膜表面潛行分離皮下組織達(dá)皮膚標(biāo)記范圍，于眉下緣眉中1/3處橫行剪斷額肌達(dá)骨膜表面，寬約1.5 cm，然后在額肌下與骨膜間潛行分離至額肌上相應(yīng)范圍，此時(shí)牽拉額肌切緣并囑患者皺額判斷額肌力量，然后沿額肌切緣向內(nèi)上，外上剪開形成，上寬約2.0 cm，下寬約1.5 cm，長(zhǎng)約1.5～2.0 cm“舌形”額肌瓣。將額肌瓣順眶隔隧道拉下并牽拉提上瞼肌腱膜瓣取其吻合點(diǎn)，使上瞼緣位于角膜上緣1.0 cm觀察弧度自然眼瞼閉合不全＜0.3 cm為宜，使其對(duì)合。然后用“3-0”絲線將兩者中間褥式縫合打活結(jié)固定，再次觀察效果滿意后，兩側(cè)褥式縫合，統(tǒng)一加強(qiáng)固定。最后按重瞼原則用“6-0”絲線行皮膚切口縫合。切口面及結(jié)膜囊內(nèi)均涂以妥布霉素/地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼，額肌瓣分離區(qū)加壓包扎，防止出血。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①滿意：術(shù)后上瞼緣遮蓋角膜上緣2 mm，單眼手術(shù)后瞼裂高度與健側(cè)等大，雙側(cè)重瞼自然美觀，閉瞼不全＜2 mm。②良好：上瞼下垂比正常欠矯1～2 mm。③失敗：矯正不足≥3 mm或過(guò)度矯正＞2mm，甚至發(fā)生暴露性角膜炎[1]。

2 結(jié)果

本研究所有病例術(shù)眼，術(shù)后7 d拆線，均有輕微腫脹，無(wú)眼瞼閉合不全的病例，22例(28眼)術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，重瞼高度、弧度自然對(duì)稱，無(wú)上瞼無(wú)臃腫，無(wú)眼瞼內(nèi)外翻、瞼緣成角畸形等并發(fā)癥，所有眼瞼外形改善明顯，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。22例(28眼)患者術(shù)后滿意18例(24眼)，良好4例(4眼)，失敗0例。

3 討論

重度先天性上瞼下垂絕大多數(shù)由提上瞼肌發(fā)育不全或缺損或因支配提上瞼肌的神經(jīng)或中樞性缺損所致，故單純的提上瞼肌縮短術(shù)不能矯正重度上瞼下垂[2]。經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣吻合重度上瞼下垂矯正術(shù)是以不破壞提上瞼肌腱膜與瞼板的解剖生理為前提，是將額肌瓣經(jīng)眶隔后隧道轉(zhuǎn)移直接與提上瞼肌腱膜瓣吻合，從解決眼動(dòng)力機(jī)制入手，更符合局部的解剖生理特點(diǎn)因?yàn)轭~肌前端止于眶上緣，后端止于帽狀筋膜，其肌纖維的走向有利于提起上瞼，特別是眼輪匝肌后壓，則更接近提上瞼肌腱膜的生理特點(diǎn)。術(shù)中注意要點(diǎn)：①術(shù)中游離額肌瓣深淺層面銳性分離時(shí)剝離范圍必須充分，但內(nèi)側(cè)不能越過(guò)眶上孔，避免損傷眶上神經(jīng)血管束，外側(cè)向上分離剪開時(shí)須注意畫線范圍保護(hù)面神經(jīng)額支不受損傷，因?yàn)槊嫔窠?jīng)額支由外側(cè)以5、6個(gè)分支進(jìn)入額肌，否則一旦切斷多條外側(cè)神經(jīng)支，會(huì)使額肌收縮功能減退[3]，影響術(shù)后效果。②額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣取其吻合點(diǎn)，使上瞼緣位于角膜上緣1.0 cm觀察弧度自然眼瞼閉合不全＜0.3 cm為宜，將兩者中，內(nèi)外3點(diǎn)固定，使其肌力均勻分散，使瞼緣弧度達(dá)到理想效果，有效減少瞼緣內(nèi)翻、外翻、倒睫和瞼球分離的發(fā)生率。③制作眶隔后隧道，在眶上緣剪開眶膈膜時(shí)要有一定的寬度以供額肌瓣展平通過(guò)，由于制作了提上瞼肌腱膜瓣，經(jīng)眶隔后隧道與提上瞼肌腱膜瓣吻合，故額肌瓣不宜過(guò)長(zhǎng)，故較單純額肌瓣懸吊術(shù)剝離損傷小、出血少，同時(shí)也避免誤傷支配額肌的神經(jīng)。④眶膈膜后是一個(gè)自然間隙，移位后的額肌和提上瞼肌腱膜處于眶膈膜與眶脂肪之間，避免了與眼輪匝肌的粘連，術(shù)后提瞼功能更趨于滿意，亦可克服單純額肌力量手術(shù)的一些不足[4]。所以采用經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣與提上瞼肌腱膜瓣吻合重度上瞼下垂矯正術(shù)，解決提上瞼肌發(fā)育不全，力量不足這一主要矛盾，效果可靠。

最后筆者認(rèn)為，若上瞼下垂未嚴(yán)重影響患兒視力，在排除弱視的前提下，患者手術(shù)年齡選擇8歲以上為宜，因?yàn)樘嵘喜€肌此時(shí)發(fā)育相對(duì)穩(wěn)定，患兒心理發(fā)育也相對(duì)成熟，可以很好的配合局麻手術(shù)，提高手術(shù)的成功率和安全性[5]。

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ObjectiveTo explore the curative effect of severe blepharoptosis correction by anastomosis of levator palpebrae superioris musculoaponeurotic flap and tunnel frontal muscle flap through orbital septum.Methods22 sufferers(28 eyes)with severe blepharoptosis accepted severe blepharoptosis correction by anastomosis of levator palpebrae superioris musculoaponeurotic flap and tunnel frontal muscle flap through orbital septum，with post-operation follow-up visit of 3～18 months.Results24 eyes were satisfactory，4 eyes were good，0 case of operation failure.ConclusionSevere blepharoptosis correction by anastomosis of levator palpebrae superioris musculoaponeurotic flap and tunnel frontal muscle flap through orbital septum bears the advantages of operational safety，reliable and durable post-operation curative effect，natural palpebral margin radian，beautiful double eyelid form，and better accordance with physiological dissection.

Orbital septum；Frontal muscle flap；Blepharoptosis correction

2016-03-22)

1005-619X(2016)08-0832-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.08.021

718000中國(guó)陜西省榆林市第一醫(yī)院眼科