許媛 阮琳

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)

許媛 阮琳

人工膝關(guān)節(jié)置換能夠有效根除患者晚期的膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高生活質(zhì)量。術(shù)后的不穩(wěn)定因素能直接影響手術(shù)的成敗，不僅降低患者的滿意度，而且增加術(shù)后并發(fā)癥，假體壽命也受影響。本文就人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)作一綜述。

膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換；護(hù)理

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于因嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎而引起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關(guān)節(jié)的畸形、不穩(wěn)以及日常生活活動(dòng)的嚴(yán)重障礙等，經(jīng)保守治療無效或效果不顯著[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上發(fā)揮積極的作用[2]。雖然人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)很大程度上緩解了膝關(guān)節(jié)疾病患者的痛苦[3]，但其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，并成為醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)和解決的問題。近年來，對(duì)于如何預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥，醫(yī)療界已經(jīng)展開大量研究?，F(xiàn)將人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理作一綜述。

1 傷口愈合不良

患者術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良的危險(xiǎn)因素主要有：全身營養(yǎng)狀況較差、肥胖、糖尿病、吸煙、膝關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)外翻畸形和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[4-5]。術(shù)中出現(xiàn)的一些情況，如術(shù)中軟組織剝離過多，電刀灼傷表皮，手術(shù)時(shí)間過長，切口張力大[6]也會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不良。傷口愈合不良表現(xiàn)在術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、竇道形成、切口裂開、血腫形成。預(yù)防傷口愈合不良的護(hù)理措施包括：密切觀察切口是否有紅腫、滲出以及皮膚色澤，若出現(xiàn)切口持續(xù)滲出、切口皮膚色澤發(fā)黑壞死和裂開均應(yīng)視為有切口愈合問題。愈合問題常出現(xiàn)于術(shù)后3 d左右，并不一定伴有發(fā)熱和血象改變。對(duì)切口滲出、切口邊界皮膚明確壞死的觀察時(shí)間不超過3～5 d，并立即進(jìn)行清創(chuàng)、切除、創(chuàng)面覆蓋處理[7-8]；還要做到正確評(píng)估和掌握患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良患者的切口不會(huì)裂開，肥胖患者由于皮下脂肪過多，脂肪液化的表面切口裂開較小但皮下可能形成潛在的較大液化腔隙；早期切口有切口愈合問題的患者首先應(yīng)采取吸氧、營養(yǎng)支持和膝關(guān)節(jié)制動(dòng)等護(hù)理措施。

2 感染

患者術(shù)后出現(xiàn)感染的危險(xiǎn)因素主要有：糖尿病、骨腫瘤、骨折術(shù)后、翻修手術(shù)、手術(shù)時(shí)間＞2 h、術(shù)后傷口引流時(shí)間＞48 h、傷口并發(fā)癥(血腫或傷口裂開)等[9]。術(shù)后早期感染的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱等全身癥狀及膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、切口處滲液、破潰等局部癥狀體征。術(shù)后深部慢性感染，常起病緩慢，體溫在正常范圍內(nèi)，當(dāng)慢性感染急性發(fā)作時(shí)患者有全身高熱。局部關(guān)節(jié)紅腫，皮溫較其他部位高，主被動(dòng)活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陽性，部分患者患肢腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡，病程長者在膝前下方切口較低部位或曾行穿刺部位低點(diǎn)處有膿皰形成或破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈，間斷或持續(xù)溢膿[10]。預(yù)防感染的護(hù)理措施主要有：術(shù)前遵醫(yī)囑予以預(yù)防性使用抗生素，一般術(shù)前1 d、手術(shù)前1～2 h及術(shù)后3～5 d使用[11]。術(shù)中強(qiáng)調(diào)無菌技術(shù)，盡量減少人員的流動(dòng)，減少對(duì)軟組織的損傷，減少出血并縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后密切觀察患者體溫的變化，術(shù)后患者體溫高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1～3 d，第4天起體溫開始恢復(fù)至術(shù)前水平。如第4天起甚至更長時(shí)間內(nèi)體溫仍然較高，就要警惕是否有感染發(fā)生。保持各種引流管的通暢，并盡早及時(shí)拔除，減少導(dǎo)管感染的可能；觀察局部切口有無紅、腫、熱、痛等癥狀，盡量保持切口敷料的干潔，如發(fā)現(xiàn)切口滲血滲液浸濕敷料應(yīng)及時(shí)更換；幫助患者拍背祛痰，保持呼吸道通暢，防止墜積性肺炎，觀察尿液顏色，囑患者多飲開水，消毒尿道口，防止泌尿系統(tǒng)感染[12]。

3 深靜脈血栓

形成深靜脈血栓的基礎(chǔ)有靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩及血液高凝狀態(tài)。而這三種情況在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后均有可能發(fā)生[13]。深靜脈血栓主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛、皮膚蒼白、皮溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能捫及[14]。預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理措施主要有：嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度，皮溫、皮色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早診斷早治療。入院后正確評(píng)估，消除誘發(fā)因素，如改善血液高凝狀態(tài)，血流狀態(tài)。加強(qiáng)臨床評(píng)價(jià)觀察。測(cè)量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑，并作記錄。術(shù)后早期功能鍛煉能促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉力量，預(yù)防血栓形成[15]。術(shù)后抬高患肢，不要在窩或小腿下單獨(dú)墊枕，鼓勵(lì)患者盡早開始足、趾的主動(dòng)活動(dòng)。鼓勵(lì)多飲水，改善生活方式，控制血糖及血脂。遵醫(yī)囑使用阿司匹林，維生素K拮抗劑，低分子肝素、戊聚糖等進(jìn)行藥物預(yù)防。也可運(yùn)用足底靜脈泵，逐級(jí)加壓彈力襪，間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。

4 腓總神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)在脛前肌和趾長伸肌感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。大部分文獻(xiàn)報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)明確原因，推測(cè)可能與直接損傷(切割、燒灼)、牽拉性損傷和壓迫性損傷等有關(guān)[16]。預(yù)防腓總神經(jīng)損傷的護(hù)理措施主要有：密切觀察患者患肢末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)功能。若出現(xiàn)患肢異常疼痛，小腿及足背外側(cè)感覺減弱或消失，踝背伸，足外翻，伸趾力減弱時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，拆除加壓外敷料或外固定石膏托，保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，以減少對(duì)神經(jīng)的壓迫和牽拉；定時(shí)調(diào)整體位，避免下肢外旋時(shí)間過長，以厚軟墊保護(hù)腓總神經(jīng)；使用踝足支架，保持踝關(guān)節(jié)中立位，防止足下垂；經(jīng)常進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，防止繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足；盡量使用充氣式止血帶，使用前對(duì)壓力表及其附件校正檢查，并在止血帶下襯厚墊。不在腓總神經(jīng)淺表部位使用止血帶；按醫(yī)囑正確使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物；持續(xù)3個(gè)月以上無神經(jīng)功能恢復(fù)者，可行腓總神經(jīng)探查術(shù)[17]。

5 假體松動(dòng)

假體松動(dòng)主要表現(xiàn)為術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，但逐漸出現(xiàn)負(fù)荷痛或起步痛，并逐漸加重，行走不便。膝關(guān)節(jié)局部可以出現(xiàn)腫脹，但無紅熱，逐漸可出現(xiàn)下肢軸線的異常[18]。引起假體松動(dòng)的原因有：術(shù)中問題，如假體安置位置不當(dāng)，骨端截骨過多，假體固定不符合要求等。手術(shù)部位有明顯骨質(zhì)疏松和缺損。術(shù)后膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)，假體承受應(yīng)力過度。預(yù)防假肢松動(dòng)的護(hù)理措施主要有：術(shù)后必須可靠制動(dòng)6周，使骨組織長乳假體表層獲得生物性固定效果。加強(qiáng)健康宣教，著重于假體的保護(hù)，即告知患者不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié)，術(shù)后兩個(gè)月避免坐矮椅；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，選擇比較適合的運(yùn)動(dòng)，如步行；有需要時(shí)(如長途步行等)應(yīng)使用助行器，減少受傷機(jī)會(huì)。避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體質(zhì)量和負(fù)托重件。建立嚴(yán)格的隨訪制度，早期發(fā)現(xiàn)問題爭取早期處理。

6 假體周圍骨折

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后周圍骨折可以包括股骨、脛骨和髕骨，最常見的是股骨髁上骨折[19]。發(fā)生假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素主要有骨質(zhì)疏松、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后意外等。護(hù)理人員對(duì)于假體周圍骨折的預(yù)防性護(hù)理措施主要是預(yù)防骨質(zhì)疏松和預(yù)防摔倒等外傷的發(fā)生。預(yù)防骨質(zhì)疏松要告知患者[20]：飲食上要多食富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食，戒煙，不過量飲酒。每日飲酒量應(yīng)當(dāng)控制在標(biāo)準(zhǔn)啤酒570 mL、白酒60 mL、葡萄酒240 mL或開胃酒120 mL之內(nèi)；經(jīng)常步行或跑步，適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動(dòng)；平均每天至少20 min日照。在預(yù)防跌倒方面我們應(yīng)該做到：當(dāng)患者服用安眠藥或感頭暈，血壓不穩(wěn)時(shí)，告知患者在下床前應(yīng)先坐在床緣，再由醫(yī)護(hù)人員或家屬扶下床；及時(shí)清潔地面，避免有水漬，清潔地面未干時(shí)應(yīng)立提示牌告知患者；保持病房整潔，避免因病房雜物過多引起患者摔倒；當(dāng)患者有躁動(dòng)、不安、意識(shí)不清時(shí)，應(yīng)拉起床欄，并予以約束保護(hù)；告知在病房內(nèi)穿防滑鞋；病房夜間應(yīng)打開地?zé)簟?/p>

7 小結(jié)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)很大程度上緩解了膝關(guān)節(jié)疾病患者的痛苦，但其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)。除上述并發(fā)癥，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥還有褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等。護(hù)理人員需密切觀察病情，正確評(píng)估和掌握好患者的各項(xiàng)指標(biāo)情況，嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)，幫助和指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉，做好各項(xiàng)預(yù)防性護(hù)理措施，做好相應(yīng)的傷口護(hù)理，教會(huì)患者及家屬關(guān)于假體保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，最大程度的緩解患者痛苦。

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Artificial knee joint replacement can effectively eliminate knee joint pain in late stage so as to greatly improve the sufferers'life quality.The postoperative unstable factors can directly influence the success or failure of operation，which not only decrease the sufferers'degree of satisfaction，but also increase the postoperative complications，and the prosthesis lifetime can also be affected.The paper summarizes the preventive nursing intervention against complication after artificial knee joint replacement.

Knee joint；Joint replacement；Nursing

2016-03-10)

1005-619X(2016)08-0806-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.08.009

266000濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院(許媛)；125100沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院特勤科(阮琳)