姚煌 劉金有 郭佳

寶石能譜CT肺血管造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值

姚煌 劉金有 郭佳

目的 探討寶石能譜CT肺血管造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞(PE)的診斷價(jià)值。方法 對(duì)20例臨床疑診PE患者行寶石能譜CT肺血管造影檢查。方法掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流300 mA，F(xiàn)OV 50 cm×50 cm，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描速度0.6 s/r，矩陣512×512。同時(shí)，行增強(qiáng)掃描。掃描完成后，于Wizard后處理工作站上采用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)技術(shù)進(jìn)行重建。結(jié)果 20例患者中，經(jīng)寶石能譜CT確診PE 8例(62處栓子)，肺動(dòng)脈干0處，左、右肺動(dòng)脈主干4處，肺葉動(dòng)脈10處，肺段動(dòng)脈18處，亞段及亞段下肺動(dòng)脈30處；其余12例分別為：肺源性心臟病5例，糖尿病3例，血栓閉塞性脈管炎2例，下肢靜脈栓塞2例。病變中偏心性充盈缺損為22處，中心性充盈缺損為4處，完全梗阻性充盈缺損為26處。8例患者中，合并胸腔積液5例、下葉肺段梗死2例和肺血管紋理稀疏3例。7例患者經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT，CT示栓子縮小或消失；1例死亡。結(jié)論 寶石能譜CT肺動(dòng)脈造影準(zhǔn)確、無創(chuàng)，是臨床診斷肺栓塞的首選檢查方法。

肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)又稱肺栓塞，是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的一組復(fù)雜的臨床綜合征。PE臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，漏診、誤診率極高[1-4]。該病病死率高達(dá)20%～30%，而及時(shí)診斷和治療可使病死率下降為3%～10%[5-7]，因此PE的早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。臨床上常規(guī)的影像學(xué)檢查方法包括胸部X線平片和核素-通氣灌注肺掃描，其診斷的特異性不夠高。寶石能譜CT，因其亞秒的掃描速度，高度的空間分辨率、時(shí)間分辨率，而使CT血管成像技術(shù)能清晰地顯示肺血管及分支的解剖細(xì)節(jié)。本研究回顧性分析了8例PE患者的寶石能譜CT血管造影資料，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012-09—2013-10在我院臨床疑診PE患者20例，男14例，女6例，年齡51～80歲，平均(60.3±4.2)歲。臨床癥狀：胸悶8例，突發(fā)胸痛4例，陣發(fā)性呼吸困難8例，同時(shí)伴有血氧飽和度降低8例，肺源性心臟病6例，糖尿病5例，風(fēng)濕性心臟病3例，血栓閉塞性脈管炎3例，下肢靜脈栓塞2例。

1.2 檢查方法 囑患者檢查當(dāng)天禁食，患者呈仰臥位，行CT平掃和增強(qiáng)掃描，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的750HD寶石能譜CT機(jī)，根據(jù)定位像進(jìn)行容積掃描，掃描范圍自胸廓入口至雙側(cè)膈頂區(qū)。CT平掃，掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流300 mA，F(xiàn)OV 50 cm×50 cm，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描速度 0.6 s/r(秒/周)，矩陣512×512。同時(shí)，行增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑使用優(yōu)維顯370(碘普羅胺注射液)，總劑量30 mL，注射流率4～5 mL/s。掃描完成后，原始數(shù)據(jù)進(jìn)行0.625 mm層厚拆薄重建，掃描完成后，將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站行各種后處理重建，后處理重建方法是：①多平面重建(MPR)。將掃描范圍內(nèi)所有的軸位圖像疊加起來，再對(duì)某些標(biāo)線標(biāo)定的重組線所指定的組織進(jìn)行冠狀、矢狀位、任意角度斜位圖像重組。②曲面重建(CPR)。能夠?qū)⒆咝杏厍?、縮短和重疊的血管、氣管、腸管等結(jié)構(gòu)伸展拉直，完全展示在同一平面上。③容積再現(xiàn)(VR)。通過對(duì)容積內(nèi)不同體素施加不同的透明度，觀察組織結(jié)構(gòu)，顯示病變的比鄰關(guān)系。④最大密度投影(MIP)。通過計(jì)算機(jī)將重建范圍內(nèi)各條射線上具有最大CT值的象素集合二維顯示，而將密度低的組織結(jié)構(gòu)盡可能除掉。⑤利用調(diào)節(jié)顯示域值或窗寬窗位、適當(dāng)切割去除興趣區(qū)外重疊部分、任意角度旋轉(zhuǎn)等功能多方位、多角度觀察、分析圖像。

2 結(jié)果

20例患者中，經(jīng)寶石能譜CT確診PE 8例(62處栓子)，肺動(dòng)脈干0處，左、右肺動(dòng)脈主干4處(右主干2處、左主干2處)，肺葉動(dòng)脈10處(右上肺動(dòng)脈2處、右中肺動(dòng)脈2處、右下肺動(dòng)脈1處、左上肺動(dòng)脈2處和左下肺動(dòng)脈3處)，肺段動(dòng)脈18處(右上肺段動(dòng)脈3處、右中肺段動(dòng)脈4處、右下肺段動(dòng)脈4處、左上肺段動(dòng)脈2處和左下肺段動(dòng)脈5處)，亞段及亞段下肺動(dòng)脈30處(右上肺亞段及亞段下動(dòng)脈12處，右下肺亞段及亞段下動(dòng)脈10處、左上肺亞段及亞段下動(dòng)脈動(dòng)脈5處、左下肺亞段及亞段下動(dòng)脈3處)。其余12例分別為：肺源性心臟病5例，糖尿病3例，血栓閉塞性脈管炎2例，下肢靜脈栓塞2例。病變中偏心性充盈缺損為22處，中心性充盈缺損為4處，完全梗阻性充盈缺損為26處。

8例患者中，合并胸腔積液5例、下葉肺段梗死2例和肺血管紋理稀疏3例。7例患者經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT，CT示栓子縮小或消失；1例死亡。

3 討論

3.1 PE實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)一般診斷方法 目前，用于診斷PE的方法主要有實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查主要纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物FDP(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)、血漿D二聚體檢測(cè)，為診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。傳統(tǒng)的肺血管造影曾被認(rèn)為是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但此項(xiàng)檢查有創(chuàng)，且并發(fā)癥較多，不選擇為PE的篩查方法[10]。寶石能譜CT肺動(dòng)脈成像是一種新的無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，與常規(guī)數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)及MRA比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①寶石能譜CT能夠快速、大容積掃描，利用細(xì)小肺動(dòng)脈分支內(nèi)微小栓子的準(zhǔn)確檢出。②寶石能譜CT能夠使重建層厚達(dá)到0.625 mm，減少了血管的部分容積效應(yīng)。③寶石能譜CT操作簡(jiǎn)單，能多方位、多角度地重建，對(duì)肺血管六級(jí)以上分支內(nèi)的栓子仍能清楚顯示。④無動(dòng)脈損傷及腦卒中的危險(xiǎn)性，便于隨訪復(fù)查及評(píng)價(jià)臨床治療效果[11-13]。

3.2 寶石能譜CT肺動(dòng)脈成像技術(shù)要點(diǎn) 寶石能譜CT肺部血管成像對(duì)于掃描技術(shù)有較高的要求：①掃描速度快。②延遲的時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確無誤，使肺動(dòng)脈中對(duì)比劑濃度在峰值期完成掃描。本組病例采用10 mL對(duì)比劑在肺動(dòng)脈主干測(cè)試后的時(shí)間作為掃描的延遲時(shí)間，然后20 mL用于正式掃描。流率4～5mL/s，即可使肺動(dòng)脈充分顯影，又避免了肺靜脈的干擾。由于PE患者的肺動(dòng)脈壓力的變化，其血流動(dòng)力學(xué)也隨之改變，常規(guī)的經(jīng)驗(yàn)是時(shí)間不能保證每個(gè)患者得到最佳的顯影，而采用此方法可以最大限度地減少對(duì)比劑的用量，大大降低了危重患者對(duì)比劑所致的腎病風(fēng)險(xiǎn)。③動(dòng)脈成像的三維重建。肺部血管重建應(yīng)采取多種重建方式，其中包括MIP、MPR及VR等。MIP和MPR是肺動(dòng)脈栓塞最為直觀、為實(shí)用和可信的。

3.3 寶石能譜CT在PE診斷中的應(yīng)用 以往4、8和16排CT血管成像在臨床為診斷PE輔助手段，大部分疑診為PE患者需要經(jīng)DSA證實(shí)，原因在于：①這些CT影像的空間分辨率太低。②掃描時(shí)間過長(zhǎng)。③后處理圖像存在階梯狀偽影，以致于無法清晰地顯示較小的肺動(dòng)脈栓子[14-15]。隨著寶石能譜CT的問世，其空間分辨率大大提高，國(guó)內(nèi)有研究[16]表明，寶石能譜CT血管成像對(duì)于肺動(dòng)脈栓子的檢出率高于DSA。

總之，寶石能譜CT肺動(dòng)脈成像除了能全面、清晰地顯示肺動(dòng)脈栓子以外，無創(chuàng)性、操作和后處理簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。因此，寶石能譜CT肺血管造影是診斷PE的一種無創(chuàng)傷的有效檢查方法，可代替肺動(dòng)脈造影，可能成為診斷PE的首選。

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Objective To explore the diagnostic value of gem spectrum CT pulmonary angiography on pulmonary embolism(PE).Methods 20 clinically suspected PE sufferers were checked with gem spectrum CT pulmonary angiography.The scanning parameters were：tube voltage of 120 kV；tube current of 300 mA；FOV of 50 cm×50 cm slice thickness of 5 mm；inter-layer spacing of 5 mm；scanning speed of 0.6 s/r；and matrix of 512×512.At the same time，enhancement scan was conducted.After the scanning was completed，multi-planar reconstruction(MPR)，curve planar reconstruction(CPR)，volume rendering(VR)，maximum intensity projection(MIP)were made on the Wizard post-processing workstation.Results In 20 sufferers，gem spectrum CT pulmonary angiography confirmed 8 cases of PE(62 emboli)，with 0 in pulmonary artery，4 in left and right main pulmonary artery，10 in lobar artery，18 in segmental pulmonary arteries，and 30 in sub segmental and sub segmental pulmonary artery.The other 12 cases were as follows：5 cases of pulmonary heart disease，3 cases of diabetes，2 cases of thromboangiitis obliterans，and 2 cases of lower limb vein infarction.Among the lesions，there were 22 cases of eccentric filling defect，4 cases of central filling defect，and 26 cases of completely obstructive filling defect.In the 8 confirmed sufferers，there were 5 cases of complication with pleural effusion，2 cases of lower lung lobe infarction，and 3 cases of sparse pulmonary vascular lake.7 patients after treatment showed symptoms improved，and CT review showed the embolus shrank or disappeared；1 case died.Conclusion Gem spectrum CT pulmonary angiography is accurate and noninvasive，which is the first choice to clinically diagnose pulmonary embolism.

Pulmonary artery embolism；Body section radiography；X-ray computed；Angiography；Diagnosis

2015-06-11)

1005-619X(2016)03-0286-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.029

245000 黃山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院(姚煌，劉金有)；233000 蚌埠市第一人民醫(yī)院(郭佳)

劉金有

【關(guān)建詞】 肺動(dòng)脈栓塞；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；血管造影；診斷