楊 超, 邢 新

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述 評

眼瞼美容整形外科一些新理念和新技術(shù)探討

楊 超, 邢 新

眼瞼； 瞼成形術(shù)； 內(nèi)眥贅皮; 上瞼下垂

隨著社會的發(fā)展和科技的進步，人們對容貌美的追求也在不斷提高，從而大大推動了整形美容各個領(lǐng)域的發(fā)展。近20年來，眼瞼美容整形外科在取得飛速發(fā)展的同時，涌現(xiàn)出了很多新的理念和新的技術(shù)，并且還在不斷地革新。這些新理念和新技術(shù)的出現(xiàn)，對于每位從事眼瞼整形美容外科的醫(yī)師來說，尤為重要的是如何從中為患者選擇最有針對性、最符合個性化要求的診療方案，有時這是一個不可避免的難題。筆者就目前學(xué)者們較為關(guān)注的瞼成形術(shù)、內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)、先天性上瞼下垂矯正術(shù)的一些理念、技術(shù)沿革及其應(yīng)用，談?wù)勎覀兊目捶ā?/p>

1 瞼成形術(shù)

“瞼成形術(shù)”(blepharoplasty)這一術(shù)語最早由Von Graefe于1818年提出，用以描述眼瞼腫瘤切除后的重建手術(shù)[1]，《斯特德曼醫(yī)學(xué)詞典》(Stedman′sMedicalDictionary)中的定義是“修復(fù)眼瞼缺陷的手術(shù)”。按照這個定義，各種原因引起的眼瞼缺損的重建包括眼瞼下垂、內(nèi)翻、外翻、退縮以及倒睫的矯正等都屬于瞼成形術(shù)的范疇。隨著技術(shù)的發(fā)展，瞼成形術(shù)的外延不斷擴大，一些為改善衰老體征以及為增加美感而對沒有解剖生理缺陷的眼瞼實施的形態(tài)重塑手術(shù)，也被視為一種瞼成形術(shù)。為便于描述，我們在文中將瞼成形術(shù)區(qū)分為重瞼成形術(shù)、上瞼成形術(shù)(即上瞼松弛矯正術(shù))和下瞼成形術(shù)(即瞼袋矯正術(shù))[2]。

1.1 重瞼成形術(shù) 重瞼成形術(shù)有多種手術(shù)方法，大體上分為兩類即縫線法和切開法。前者的基本原理是通過結(jié)扎或埋藏縫線，在上瞼瞼板前皮膚與提肌腱膜/瞼板之間刺激瘢痕性粘連形成；后者的基本原理是通過在適當(dāng)?shù)奈恢脵M形切開上瞼瞼板前皮膚，酌情切除一條瞼板前眼輪匝肌和瞼板前脂肪組織以及多余的眶隔脂肪，然后縫合皮膚切口于瞼板上緣處提肌腱膜上的方法，使瞼板前皮膚直接與提肌腱膜形成瘢痕性粘連。一般認(rèn)為，縫線法的優(yōu)點是：無瘢痕遺留，術(shù)后水腫輕、恢復(fù)快，但缺點是重瞼線易消失，不能處理脂肪過多的問題。切開法的優(yōu)點是效果持久，可處理過多的皮膚、肌肉以及瞼板前和眶隔脂肪，但創(chuàng)傷較大、水腫較重、恢復(fù)時間長、遺留瘢痕。

1896年，日本醫(yī)師美甘(Mikamo)最早報道了縫線結(jié)扎法重瞼成形術(shù)[3]，隨后演變出各式各樣的縫線技術(shù)，其技術(shù)革新主要在于縫線方法的改變，但近年來的相關(guān)報道相對較少[4-7]。對于切開法重瞼成形術(shù)，近年來的趨勢是在減少對原有解剖結(jié)構(gòu)損傷的前提下實現(xiàn)重瞼成形，主要方法包括縮短切口(單切口重瞼成形術(shù)、三切口重瞼成形術(shù))、盡量保留組織(保留瞼板前眼輪匝肌、上瞼血管網(wǎng)及瞼板前組織)，以及采用上瞼緣切口并結(jié)合縫線方法的重瞼成形術(shù)，而小切口手術(shù)常與縫線法相結(jié)合[8-11]。這些方法減少了對原有組織的切除，具有恢復(fù)快和形態(tài)自然的特點，但是，要注意適應(yīng)證的選擇。對于眼輪匝肌或瞼板前組織肥厚的求美者，仍需考慮適量去除瞼板前組織，以避免術(shù)后出現(xiàn)重瞼線以下臃腫的外觀；對于眶隔脂肪較多且下移明顯的求美者，應(yīng)慎用小切口術(shù)式，可通過小切口切除部分眼輪匝肌，并上移眶隔脂肪，以確保皮膚與瞼板或提上瞼肌腱膜形成可靠的粘連；而對于皮膚松弛明顯的患者，則應(yīng)充分考慮皮膚切除的必要性，小切口術(shù)式并不適合。

1.2 上瞼成形術(shù) 據(jù)文獻(xiàn)記載，上瞼成形術(shù)的歷史最早可追溯到公元前5世紀(jì)，當(dāng)時古印度醫(yī)師Susrutha曾記述了通過切除上瞼過剩皮膚來治療上瞼皮膚松弛的手術(shù)方法[12]。19世紀(jì)，上瞼皮膚松弛矯正術(shù)有了較大發(fā)展[13]。2000年以前報道的各種上瞼成形術(shù)式多為切除性手術(shù)(resectionblepharoplasty)或減容性手術(shù)，從早期單純切除多余皮膚，逐步發(fā)展到切除眶隔脂肪、眼輪匝肌，甚至眼輪匝肌后脂肪。這些手術(shù)雖然可有效地矯正上瞼皮膚松垂體征，但并不能改善因組織容量減少所致的上瞼外側(cè)豐滿度下降、眉-瞼結(jié)合部空虛或眶-眉間溝(orbitoglabellargroove)加深等衰老體征，而且常因組織切除過度而導(dǎo)致上瞼凹陷的發(fā)生。由于認(rèn)識到傳統(tǒng)切除性上瞼成形術(shù)存在的上述問題，近10余年來，一些保守性切除肌肉和眶隔脂肪、保留肌肉完整并使其折疊、保留眶隔脂肪完整并使其重新分布，或自其他部位抽取自體脂肪來補充眶隔脂肪或眼輪匝肌后脂肪容量不足，以及其他維持或增加組織容量、提升下垂組織，并使其復(fù)位的上瞼成形術(shù)式先后見諸于報道[14-16]。

2013年，Tonnard等[2]報道了增容性瞼成形術(shù)(augmentationblepharoplasty)的概念和技術(shù)，他們將脂肪移植增容技術(shù)與上、下瞼成形術(shù)及眶周年輕化手術(shù)結(jié)合起來，針對衰老引起的不同層次、不同程度的組織松垂、過剩、容量減少等變化，酌情綜合應(yīng)用切除、提升、帶蒂脂肪瓣轉(zhuǎn)位、脂肪注射移植等手段處理相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，獲得了較為理想的年輕化效果。我們認(rèn)為，針對每位患者衰老所致不同的解剖學(xué)和組織學(xué)的改變，設(shè)計個性化的年輕化方案，應(yīng)是今后上瞼成形術(shù)發(fā)展的趨勢；單純的減容性手術(shù)應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。

1.3 下瞼成形術(shù) 在歷史上，與上瞼成形術(shù)相似，人們對瞼袋的認(rèn)識較早。早在10世紀(jì)時，阿拉伯國家就已有文獻(xiàn)記載，而真正意義上的瞼袋美容手術(shù)開始于19世紀(jì)末。關(guān)于下瞼衰老體征的形成機制，目前尚未完全統(tǒng)一認(rèn)識。提出的觀點有多種，有的甚至相互矛盾。這些觀點包括：衰老導(dǎo)致的眼輪匝肌松弛或萎縮，漸進性的眶隔脂肪增多，眼球懸韌帶(lockwood韌帶)松弛導(dǎo)致眼球下降、壓迫眶隔脂肪向前疝出，以及由此引起的眶隔薄弱、外眥韌帶松弛變長，使下瞼的懸吊力量減弱，脂肪(包括皮下脂肪、眶隔脂肪、顴脂肪墊及眼輪匝肌下脂肪)容量減少，中面部下垂，眼輪匝肌限制韌帶的束縛，眶下緣骨質(zhì)吸收，先天性眶隔脂肪過剩(針對年輕的瞼袋患者)等。近年來的研究提示，瞼袋的發(fā)生是眶隔脂肪與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的平衡關(guān)系遭到破壞的結(jié)果，也是一個由多種因素參與、多層組織結(jié)構(gòu)改變綜合作用的結(jié)果[17-18]。

下瞼成形術(shù)式的演變是隨著人們對眼部解剖以及瞼袋形成原因認(rèn)識的深入而進行的。早期，人們強調(diào)眶隔脂肪增多及皮膚松弛在瞼袋畸形中的決定性作用。傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)主要是圍繞切除“多余”的眶隔脂肪和多余的皮膚進行的。從早期的單純下瞼皮膚切除，歷經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪切除、皮膚和眶隔脂肪切除、皮膚-肌肉和眶隔脂肪切除、皮膚或結(jié)膜入路眶隔脂肪保留或重置，逐漸發(fā)展到近年來出現(xiàn)的將皮膚肌肉切除、眶隔脂肪保留/重置、中面部自體脂肪注射填充、下瞼縮緊與提升等步驟融為一體的綜合性技術(shù)[19-21]。因此，盡管下瞼成形術(shù)式較多，但在選擇術(shù)式時，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證[19-21]。對于40歲以下，僅有眶隔脂肪膨出，無明顯皮膚松弛、皺紋少、無明顯淚槽顯現(xiàn)的原發(fā)性瞼袋，可采用經(jīng)結(jié)膜部分眶隔脂肪切除的下瞼成形術(shù)；對于下瞼皮膚松弛、皺紋多、眶隔脂肪膨出明顯，但無明顯淚槽顯現(xiàn)的40歲以上中老年患者，可采用傳統(tǒng)的下瞼成形術(shù)；對于下瞼皮膚松弛、眶隔脂肪膨出伴淚槽顯現(xiàn)，尤其是突眼伴平頰者，由于易出現(xiàn)下瞼退縮及下瞼外翻，可采用眶隔脂肪釋放-眶隔重置-外眥固定或外眥成形的下瞼成形術(shù)；對于下瞼凹陷者，在保留原有眶隔脂肪的同時，必要時可行自體脂肪移植來補充容量的不足；其移植層次建議在眼輪匝肌與眶隔之間。必要的增容性手術(shù)趨勢與上瞼成形術(shù)有相近之處。

在下瞼成形術(shù)的并發(fā)癥中尤其應(yīng)注意下瞼退縮的預(yù)防與治療[22-24]。下瞼退縮是指無外翻的下瞼緣向下移位，較輕者表現(xiàn)為外眥角變鈍，下瞼緣外1/3段稍下移，外側(cè)鞏膜顯露過多，可伴有瞼球分離；較重者表現(xiàn)為下瞼緣中段甚至全段下移，鞏膜顯露范圍更大，有畏光、流淚等刺激癥狀，整個眼睛呈圓而悲傷狀。由于下瞼退縮的表現(xiàn)通常不像下瞼外翻那樣嚴(yán)重和留下“毀容”的印象，故常被人們忽視。近年來，多數(shù)眼瞼整形美容外科醫(yī)師已有所關(guān)注。導(dǎo)致下瞼退縮的常見原因包括：下瞼皮膚和肌肉切除過多；眶隔與眶隔脂肪處的瘢痕攣縮；眶隔與瞼囊筋膜瘢痕性融合；中面部下降等。術(shù)中仔細(xì)判斷皮膚或/和肌肉切除量，遵循無創(chuàng)操作原則、徹底止血等是預(yù)防術(shù)后下瞼退縮發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。對已發(fā)生下瞼退縮且6個月左右仍無自愈跡象的患者，可在充分松解粘連的基礎(chǔ)上，采用外眥固定或外眥成形術(shù)進行矯正；對皮膚缺損過多的重度退縮者，必要時可采用局部皮瓣的方法來修復(fù)皮膚缺損。

2 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)

內(nèi)眥贅皮是指位于眼瞼內(nèi)側(cè)、覆蓋淚湖、垂直走向、半月形的眼瞼皮膚皺襞。1828年，Schon首先描述了這一皮膚皺襞。1831年，Von Ammon 首先使用“內(nèi)眥贅皮”這一名稱[25]。1996年，韓國作者Park將亞洲人的內(nèi)眥分為4種類型：Ⅰ型，無內(nèi)眥贅皮，淚湖完全顯露；Ⅱ型，有覆蓋部分淚湖的內(nèi)眥贅皮存在，贅皮連接淚湖邊緣的皮膚；Ⅲ型，內(nèi)眥贅皮幾乎完全覆蓋淚湖和淚阜，當(dāng)贅皮跨過淚湖到達(dá)下瞼時，它向外彎曲融入下瞼皮膚；Ⅳ型，罕見的反向型內(nèi)眥贅皮，起源于下瞼，融入上瞼皮膚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)眥部眼輪匝肌纖維分布的異常、提肌腱膜內(nèi)側(cè)腳的異常附著、贅皮下眼輪匝肌和纖維脂肪組織過剩等，可能是內(nèi)眥贅皮的形成機制[26-27]。

內(nèi)眥贅皮的手術(shù)治療始于19世紀(jì)上半葉，發(fā)展至今，已有許多手術(shù)方法先后見諸于報道。從早期的鼻根皮膚或贅皮單純切除，到后來的多種局部皮瓣轉(zhuǎn)移等方法，足有數(shù)十種之多。大體上可分為單純皮膚切除法、Z-成形及其改良法、Y-V成形及其改良法、Z-成形結(jié)合Y-V成形法、W成形及其改良法、深部組織切除法等幾大類。然而，最大程度地減少復(fù)發(fā)率，最小程度地遺留瘢痕，是內(nèi)眥贅皮矯正方法不斷發(fā)展的驅(qū)動因素，而目前尚沒有哪種術(shù)式被公認(rèn)是完美的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)式。但是，結(jié)合目前的解剖學(xué)研究結(jié)果和我們的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，一個理想的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)式應(yīng)做到：充分松解皮膚與眼輪匝肌的黏附關(guān)系，解除異常走行與分布的眼輪匝肌纖維對內(nèi)眥位置的牽拉作用，盡可能地減少皮膚切口的張力，將非直線的切口隱藏于與皮紋平行的較薄的皮膚范圍內(nèi)[28-30]。

3 上瞼下垂矯正術(shù)

上瞼下垂矯正的歷史最早可以追溯到公元1世紀(jì)古羅馬醫(yī)學(xué)家塞爾蘇斯(Celsus)和公元10世紀(jì)阿拉伯醫(yī)師扎哈拉維都曾描述，通過切除部分上瞼皮膚來矯正上瞼下垂[31]。到19世紀(jì)后半葉，上瞼下垂矯正術(shù)有了較快的發(fā)展，其后入路、前入路、前后聯(lián)合入路、瞼板切除、額肌懸吊、上直肌轉(zhuǎn)位等幾類基本方法相繼問世，并不斷衍生出一些改良術(shù)式。目前常用的上瞼下垂矯正技術(shù)，大多源于上述幾類基本方法。

各種各類上瞼下垂的臨床表現(xiàn)各有特點，其治療方法多種多樣[32-33]。目前，至少有200余種上瞼下垂的矯正方法，大致可分為7個基本類型：⑴經(jīng)結(jié)膜或皮膚入路縮短提上瞼??；⑵縮短瞼板和Müller氏肌；⑶修復(fù)斷裂的提上瞼肌腱膜；⑷額肌懸吊；⑸提上瞼肌與額肌聯(lián)合應(yīng)用；⑹利用部分或整個上直肌提升上瞼；⑺利用帶神經(jīng)支配的皺眉肌提升上瞼。但到目前為止，仍然沒有公認(rèn)且絕對理想的上瞼下垂矯正術(shù)。

2002年，Holmstr?m和Santanelli[34]最早報道了采用上穹窿Check韌帶懸吊矯正先天性各種類型的上瞼下垂，并取得了良好的效果。2011年，潘貳等[35]在國內(nèi)最先報道了這一方法在重度先天性上瞼下垂矯正中的應(yīng)用。自2013年開始，我們在臨床上采用了這一方法用于矯正不同程度的先天性上瞼下垂，并取得了較好的效果。上穹窿Check韌帶是提上瞼肌與上直肌鞘之間的纖維聯(lián)系，向前延伸增厚并止于結(jié)膜上穹窿的筋膜樣結(jié)構(gòu)，它起到穩(wěn)定上穹窿的作用；在眼球向上轉(zhuǎn)動，上直肌帶動眼球運動的同時，亦通過上穹窿Check韌帶帶動上穹窿上移，此特點是該方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)[36-37]。該方法與其他方法相比，具有無須切除或僅需少量切除組織、無須植入組織、提上瞼的動力方向最接近生理狀態(tài)、恢復(fù)快、效果可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點。目前，該方法得到了越來越多同道的關(guān)注。但就該方法而言，在解剖學(xué)原理、對眼球運動的影響以及遠(yuǎn)期效果等方面，目前還存在著一些不甚明確之處，因此，建議更多的同道在技術(shù)條件允許的情況下，進一步開展與之相關(guān)的解剖學(xué)研究和臨床研究。期望在不久的將來，我們能夠為先天性上瞼下垂患者帶來更加理想的術(shù)式。

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讀者·作者·編者

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200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科

楊 超(1978-)，男，浙江江山人，主治醫(yī)師，講師，博士研究生.

邢 新,200433,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 整形外科,電子信箱:xinxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.001

2016-03-22)