丁金萍　綜述　陳博　曹誼林　審校

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病理性瘢痕激光治療的研究進(jìn)展

丁金萍綜述陳博曹誼林審校

【提要】病理性瘢痕帶給患者嚴(yán)重的心理和生理影響，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，以及治療經(jīng)驗(yàn)的積累，激光治療已成為重要的瘢痕治療手段。激光技術(shù)主要通過(guò)破壞瘢痕內(nèi)血管、刺激膠原重塑等達(dá)到治療目的。本文就常用的激光技術(shù)在治療病理性瘢痕中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】病理性瘢痕脈沖染料激光剝脫性點(diǎn)陣激光非剝脫性點(diǎn)陣激光

作者單位：100144北京市中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院。

嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷患者常遺留有明顯的病理性瘢痕，如增生性瘢痕或瘢痕疙瘩等［1-2］。這些瘢痕引起強(qiáng)烈的瘙癢、疼痛，大片的瘢痕使得機(jī)體局部喪失溫度調(diào)節(jié)能力，嚴(yán)重的瘢痕攣縮還會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育，造成畸形與功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且外觀的毀損也造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷［1］。

現(xiàn)在針對(duì)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療方式主要包括：硅凝膠，壓迫療法，激素類藥物注射，冷凍治療，抗腫瘤藥物注射，手術(shù)切除，激光治療等［3-4］。其中，激光治療瘢痕是近年來(lái)發(fā)展較為迅速的手段，具有創(chuàng)傷小、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，且能有效改善瘢痕的外觀、質(zhì)地、血管增生、色素沉著等問(wèn)題，越來(lái)越多受到關(guān)注，并在臨床迅速獲得廣泛應(yīng)用［2，5-6］。

隨著激光技術(shù)的迅速發(fā)展，目前已有多種激光可應(yīng)用于病理性瘢痕的臨床治療。目前常用的激光按其功能分類主要包括：以治療紅斑明顯的瘢痕或增生期癥狀明顯的瘢痕為主的激光，如PDL、LPDL；以治療色素沉著為主的激光，如Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光等；以改善瘢痕外觀為主的激光，如Er：YAG、CO2點(diǎn)陣激光等［2，7］。本文對(duì)病理性瘢痕的激光治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　脈沖染料激光技術(shù)（Pulsed Dye Laser，PDL）

PDL激光治療或預(yù)防瘢痕的主要機(jī)制目前尚不十分清楚。有研究認(rèn)為，PDL通過(guò)選擇性光熱作用破壞瘢痕淺層的微血管，以血紅蛋白作為靶組織，能量被特異傳導(dǎo)至瘢痕內(nèi)的毛細(xì)血管，使之發(fā)生閉塞，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死，毛細(xì)血管數(shù)量減少，通過(guò)誘導(dǎo)瘢痕組織的缺血缺氧狀態(tài)，刺激多種細(xì)胞因子釋放，從而增加膠原酶的釋放，促進(jìn)膠原組織降解。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，PDL通過(guò)刺激組胺的釋放，作用于真皮的膠原組織，并進(jìn)一步通過(guò)熱效應(yīng)引起膠原纖維的重塑［7-9］。

在治療方面，大多數(shù)研究認(rèn)為585 nm的PDL激光能夠有效改善增生性瘢痕的質(zhì)地，使之變?nèi)彳?，同時(shí)減少瘢痕的充血程度以及伴發(fā)的刺痛、瘙癢等癥狀。Alster等［9］提出，應(yīng)用4.5～6.5 J/cm2的能量，通過(guò)1～2次治療可明顯減輕痛、癢等并發(fā)癥，通過(guò)2～3次治療即可減少瘢痕的面積。每次治療間隔5～6周，能取得最佳治療效果。研究提出，PDL激光對(duì)于充血和紅斑明顯的增生性瘢痕，特別是1年以內(nèi)不成熟的瘢痕，能取得更好的治療效果［10-11］。在手術(shù)后瘢痕的預(yù)防方面，研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期（3周內(nèi)）開(kāi)始PDL激光的治療，能顯著改善瘢痕的外觀。其機(jī)制可能是縮短了手術(shù)后切口的炎癥階段，促進(jìn)了瘢痕成熟，增加了瘢痕的抗張強(qiáng)度［4，11］。

對(duì)于較厚的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕（厚度＞1 cm），PDL激光的治療效果比較有限，需要聯(lián)合激素、5-氟尿嘧啶的注射，或聯(lián)合多種激光，才能取得良好的治療效果［12-13］。Hultman等［2］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，比較了聯(lián)合4種不同激光對(duì)增生性瘢痕的治療效果，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪。結(jié)果表明，應(yīng)用595 nm的PDL以5～11 J/cm2的能量，1.5 ms脈沖持續(xù)時(shí)間，7 mm直徑光斑，能夠有效改善不成熟瘢痕引起的刺痛、瘙癢和毛細(xì)血管充血形成的紅斑。值得注意的是，如果瘢痕區(qū)域過(guò)度治療或選擇不恰當(dāng)?shù)募す庠O(shè)備或治療方式，很可能造成瘢痕的進(jìn)一步增生。

PDL激光對(duì)Fitzpatrick分型Ⅰ型和Ⅱ型的患者可能具有更好的治療效果，膚色較重患者治療的能量密度需降低［4］。PDL激光最常見(jiàn)的副作用是紫癜，術(shù)后即可出現(xiàn)，7～10 d左右消退。水腫也較常見(jiàn)，一般持續(xù)不超過(guò)48 h。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，585 nm PDL激光對(duì)于治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩是普遍認(rèn)可的一種技術(shù)，在治療瘢痕充血、紅斑，以及瘢痕引起的疼痛、瘙癢等癥狀方面具有良好的治療效果。但是對(duì)于萎縮性瘢痕，應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光或Er：YAG激光可能具有更好的效果［14-15］。

2　CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)

CO2點(diǎn)陣激光屬于剝脫性點(diǎn)陣激光，其治療瘢痕的作用機(jī)理是依據(jù)局灶性光熱作用的原理，點(diǎn)陣樣排列的微小光束作用于皮膚后，皮膚中的水分吸收激光能量并發(fā)生氣化，形成多個(gè)柱形的三維熱損傷區(qū)域，稱為微治療區(qū)（Microscopic treatment zones，MTZs），微治療區(qū)周圍絕大部分組織則保持完好。周圍未損傷的組織通過(guò)細(xì)胞遷移等方式迅速促進(jìn)了MTZs創(chuàng)傷的愈合［16-17］。治療即刻，通過(guò)組織學(xué)檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)微治療區(qū)內(nèi)的表皮和真皮組織出現(xiàn)了壞死。治療24 h后開(kāi)始出現(xiàn)新生的膠原組織，表皮層完全愈合［11］。盡管PDL激光對(duì)瘢痕組織內(nèi)的血管有良好的治療效果，但其穿透深度有限，只能達(dá)到表皮層或真皮乳頭層。與PDL激光相比，CO2點(diǎn)陣激光可穿透表皮層直達(dá)真皮網(wǎng)狀層，因此對(duì)于較厚的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療，CO2點(diǎn)陣激光具有更好的療效［18］。

有研究針對(duì)Fitzpatrick分型為Ⅲ型和Ⅳ型的增生性瘢痕患者，應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光治療4次，每次治療間隔1個(gè)月（能量25 W，1 ms，PPI=6），瘢痕外觀能獲得明顯改善，VVS（Vancouver Scar Scale，溫哥華瘢痕評(píng)分）評(píng)分從（7.75±1.57）降至（5.28±1.32），治療前后具有顯著性差異。他們發(fā)現(xiàn)，CO2點(diǎn)陣激光顯著地抑制了對(duì)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成發(fā)揮重要作用的TGF-β1的分泌，此外還降低了成纖維細(xì)胞增殖活性，增加了bFGF的產(chǎn)生［19-20］。與治療前相比，瘢痕組織的表皮明顯增厚，角質(zhì)層變薄。對(duì)于真皮層，激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)刺激膠原的合成和重塑，雜亂無(wú)章的膠原纖維也變得更加有序，更加接近正常皮膚的膠原纖維的形態(tài)［20］。Ozog等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，CO2點(diǎn)陣激光治療后，瘢痕內(nèi)的Ⅰ型膠原含量明顯下降，Ⅲ型膠原含量增加，明顯改變了Ⅰ型和Ⅲ型膠原的比例，更趨于正常。Hultman等［2］對(duì)聯(lián)合使用PDL和CO2點(diǎn)陣激光治療后的增生性瘢痕患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)兩年的術(shù)后隨訪，結(jié)果表明，激光治療后能明顯促進(jìn)瘢痕的成熟，無(wú)論瘢痕的色澤、厚度、質(zhì)地都得到了明顯的改善，經(jīng)過(guò)重塑的瘢痕能保持長(zhǎng)期的穩(wěn)定，甚至持續(xù)的改善。VSS評(píng)分從平均10.43降至3.29，治療前后具有顯著差異。

CO2點(diǎn)陣激光治療后較少出現(xiàn)永久性并發(fā)癥，大部分皮損通常1～2周內(nèi)可以緩解，如治療后出現(xiàn)水皰和結(jié)痂，則提示治療后正常皮膚保留過(guò)少。單次大劑量治療后易產(chǎn)生色素沉著，常需數(shù)月才能緩解［22-23］。當(dāng)表皮的屏障作用被破壞時(shí)，表面麻醉藥物能快速經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致血液濃度迅速升高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性反應(yīng)，因此要謹(jǐn)慎選擇麻醉方式及藥物劑量［24］。

3　Nd：YAG激光技術(shù)

非剝脫性點(diǎn)陣激光同樣可應(yīng)用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療。如1 064 nm的Nd：YAG激光。其治療原理是水對(duì)1 064 nm波長(zhǎng)的光吸收較弱，且表皮組織含水較低，因此表皮只形成輕微的凝固壞死，保持了表皮的完整性。對(duì)于真皮組織，Nd：YAG激光穿透深度較深，而熱刺激較弱，具有恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［25］。

1 064 nm的Nd：YAG激光具有比PDL激光更深的治療深度，并對(duì)瘢痕內(nèi)新生血管具有抑制作用，因此被越來(lái)越多地用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療［26-27］。Nd：YAG激光具有接觸和非接觸兩種治療模式，與后者相比，前者具有更好的治療深度，對(duì)較厚較硬的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩也有更好的治療效果。Koike等［26］對(duì)102例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的患者治療1年后的效果進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，Nd：YAG激光對(duì)于增生性瘢痕的治療效果明顯好于瘢痕疙瘩。停止治療后6個(gè)月，約42%瘢痕疙瘩患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，而增生性瘢痕患者只有約2.6%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

4　小結(jié)

盡管激光治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的機(jī)制尚不十分清楚，但是有許多文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐都提供了有力的支持證據(jù)，通過(guò)選擇性的光熱作用，能夠發(fā)揮對(duì)瘢痕的預(yù)防和治療作用［2，28］。

激光治療病理性瘢痕的療效，關(guān)鍵在于選擇合適的激光種類和治療劑量。治療紅斑為主的增生期瘢痕，以抑制增生為主，主要選擇PDL激光或LPDL激光。對(duì)于成熟瘢痕的治療，其目的主要是改善瘢痕的外觀及其所產(chǎn)生的功能障礙，選擇治療原理和效果較為接近的CO2點(diǎn)陣激光、Er：YAG激光等，促使雜亂排列的膠原組織重塑，可獲得較好的治療效果［29］。

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·綜述·

Research Progress of Laser Treatment for Pathological Scar

DING Jinping，CHEN Bo，CAO Yilin. Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100144，China. Corresponding author: CHEN Bo（E-mail: chenboys@hotmail.com）；CAO Yilin（E-mail: yilincao@yahoo.com）.

【Summary】The pathological scar can cause serious psychological and physiological morbidity to the patients. How to treat the pathological scar is a challenge faced by plastic surgeons. With the advances in laser technology，as well as the accumulation of clinical experiences，laser technique has become an important method of scar treatment. It is capable of revising the pathological scar by destroying blood vessels and stimulating collagen remodeling within the scar. In this paper，the application of laser techniques for the treatment of pathological scar was reviewed.

【Key words】Pathological scar；Pulsed dye laser；Stripped lattice laser；Non stripped lattice laser

【中圖分類號(hào)】R619+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673－0364（2016）02－0141－03

通訊作者：陳博（E-mail：chenboys@hotmail.com）；曹誼林（E-mail：yilincao@yahoo.com）。

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.015

收稿日期：（2015年11月16日；修回日期：2016年12月27日）