金晨，李婧，徐金成

患者男性，乒乓球運動員。2014年2月訓練時造成右外踝關(guān)節(jié)骨折、下脛腓分離，同年3月行外踝關(guān)節(jié)鏡探查，外踝骨折切開復位內(nèi)固定、脛腓橫韌帶及三角韌帶縫合。7月訓練時出現(xiàn)切口附近不適，8月20日行右踝X線檢查發(fā)現(xiàn)下脛腓螺釘斷裂，即行內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)后1月冰敷臥床靜養(yǎng)?；颊?月25日開始在我中心進行康復治療，1～3周：加壓冷敷，采用GR2加壓治療系統(tǒng)，配合踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸靜力練習；第2周開始轉(zhuǎn)為Thera-band彈力帶抗阻練習，同時增加旋內(nèi)、旋外、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)抗阻。踝關(guān)節(jié)松動術(shù)，以Maitland 2級作為啟始，1周后增為3級，每次15min，每天2次；4～8周：采用Sonopuls 992脈沖超聲波水下法治療踝穴粘連組織，初始強度1.0w/cm2強度逐漸遞增，每次10min。踝關(guān)節(jié)力量練習由無負重下的彈力帶跖屈背伸、內(nèi)外翻抗阻練習逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡p手扶墻提踵和Cybex滑索小孔鈴片內(nèi)外翻抗阻。Balance system SD動態(tài)模式訓練踝關(guān)節(jié)本體感覺，訓練方式由靜態(tài)至動態(tài)、睜眼至閉眼。Thera-band平衡墊上接傳球30次，每天3組，難度遞增。提踵練習由雙腿過渡為患側(cè)、由平地提踵過渡為Thera-band平衡墊上、支撐由全腳掌過渡為前腳掌，25次，每天3組，減重跑臺訓練，45%體重，6km/h速度，每次15min，每天1次。9～14周：減重跑臺訓練初始體重50%，每3天增加5%體重、到第13周體重恢復為100%，速度由8km/h快走增加為12km/h跑、每次15min，每天1次；跳繩練習，初始階段在可沒過臍部的水池內(nèi)進行，徒手跳繩35次，每天3組，每天降低5cm池內(nèi)水面直至第12周完全負重跳繩。水中繩梯步伐訓練，選用鍛煉踝關(guān)節(jié)4個方向肌群力量方法，方式同跳繩直至12周完全負重。折返跑訓練，跑動間距減少至15m，從第8級開始完成至第13級跑速。15周：踝關(guān)節(jié)松動術(shù)，患者在站立位屈伸踝關(guān)節(jié)，治療師用虎口固定距骨并向跟骨方向推動，每次20min，每天1次；粘扎術(shù)，用掌跟抵住患側(cè)外踝并向運動員身體后側(cè)推動，用一條白貼以外踝中心做錨點纏繞小腿三頭肌止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。另外一條以內(nèi)踝上緣為錨點繞過脛骨前緣和腓骨外側(cè)面并纏繞小腿三頭肌止于上一條白貼下方，1.5h，每天2次。

治療15周后，使用Biodex system3行等速測試， 測量踝關(guān)節(jié)跖屈背伸與內(nèi)外翻主動活動度與被動活動度，Y形平衡測試(Y balance test，YBT)對運動員單腿下蹲前、外后、內(nèi)后三個方向的平衡能力進行綜合評定，對比治療前后YBT前向距離左右仍相差16cm外其余指標均恢復正常。

有關(guān)YBT的研究表明[1]，兩側(cè)肢體前向距離差異大于4cm與出現(xiàn)非接觸性損傷高度相關(guān)。此名運動員最后一次測量YBT前向距離患側(cè)與健側(cè)相差較大，雖然可以完成基本跑跳動作，但立即從事專項訓練恐會出現(xiàn)再次損傷。運動員因踝關(guān)節(jié)內(nèi)留有金屬釘無法進行磁共振檢查，主述下蹲時足背卡疼，受傷時出現(xiàn)足旋后動作且距腓前韌帶斷裂、二次手術(shù)中報告距-脛關(guān)節(jié)面軟骨均出現(xiàn)損傷，并有增生瘢痕組織。據(jù)運動解剖學，在踝跖屈的過程中腓骨旋前、脛骨旋后，脛腓骨相互靠近。在踝背伸過程中距骨進入踝穴，腓骨旋后、脛骨旋前。造成踝關(guān)節(jié)功能障礙的原因之一是因為踝扭傷后前外側(cè)或前方撞擊癥，前外側(cè)撞擊綜合征是因為背伸時距骨前外側(cè)緣向前外側(cè)溝內(nèi)突出卡壓溝內(nèi)病理組織造成，三角韌帶損傷會使距骨外移并造成卡壓癥狀加重。為防止繼續(xù)刺激，使用脛距關(guān)節(jié)和下脛腓關(guān)節(jié)松動術(shù)。此運動員因外踝骨折術(shù)后固定，腓骨遠端出現(xiàn)粘連也是造成不能下蹲的原因。據(jù)此情況我們利用白貼固定腓骨，使腓骨旋后。再次測量踝前向距離，出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。囑運動員在回隊訓練時利用此法固定，并在每天晚上由隊醫(yī)行關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。運動員于2015年1月歸隊開始正常訓練，3月在北京隊內(nèi)男單循環(huán)賽中取得第3名。

[1] Smith CA,Chimera NJ,Warren M.Association of Y balance test reach asymmetry and injury in division I athletes[J].Medicine Science in Sports Exercise,2015,47(1):136-141.