王毅

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）是泌尿外科醫(yī)師遇到的比較棘手的問題，常見于周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱腦創(chuàng)傷之后[1-3]，儲(chǔ)尿和排尿功能控制障礙常導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，卒中后發(fā)生神經(jīng)源性膀胱更是對患者的雙重打擊，1周內(nèi)尿潴留和尿失禁的改善也被認(rèn)為是卒中后功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，同時(shí)也是長期臥床的患者死亡的主要原因之一[4-6]。目前，通過神經(jīng)科學(xué)、康復(fù)科、影像科和泌尿外科的合作研究，對于卒中后神經(jīng)源性膀胱的分類、病理生理變化、影像特點(diǎn)和治療都有新的進(jìn)展。

1 病理生理變化

排尿和儲(chǔ)尿功能是復(fù)雜的神經(jīng)控制，其功能障礙往往繼發(fā)于復(fù)雜的神經(jīng)失控情況，而目前功能磁共振成像的應(yīng)用能完成腦功能實(shí)時(shí)成像，使醫(yī)生能夠同時(shí)觀察儲(chǔ)尿和排尿[7]。目前已知靈長類的高級(jí)排尿中樞位于大腦皮質(zhì)，應(yīng)用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）和功能性腦磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）掃描排尿過程和膀胱充盈過程發(fā)現(xiàn)[8-9]，腦興奮的區(qū)域并不一致，前額葉皮質(zhì)、扣帶回和下丘腦等多處核團(tuán)均存在興奮增強(qiáng)，但是中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（periaqueductal gray，PAG）起了將“儲(chǔ)尿”變?yōu)椤芭拍颉钡闹匾饔谩?/p>

卒中后排尿、儲(chǔ)尿障礙的癥狀和嚴(yán)重程度往往和神經(jīng)系統(tǒng)病變不一致，國際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)高度推薦能夠闡明下尿路病理生理變化的神經(jīng)源性膀胱分類，建議對于病因隱匿者尋找神經(jīng)病變的病因，而尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果作為分類基礎(chǔ)是較為客觀的[10-12]。2010年，廖利民[10]建議體現(xiàn)上下尿路功能的不同病理生理變化，進(jìn)行如下分類：①下尿路功能：評價(jià)儲(chǔ)尿期和排尿期，根據(jù)膀胱的感覺、容量、功能及尿道功能進(jìn)行細(xì)分；②上尿路功能：根據(jù)從膀胱至輸尿管反流、腎盂和輸尿管擴(kuò)張、膀胱壁段的輸尿管是否梗阻及腎功能等情況進(jìn)行細(xì)分。依照此分類，國內(nèi)對于已經(jīng)明確診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病同時(shí)伴有排尿功能障礙患者進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查[11-12]，提示其中近1/5為神經(jīng)源性膀胱，證實(shí)了不同神經(jīng)系統(tǒng)部位的病變其神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)不同，影像尿流動(dòng)力學(xué)的表現(xiàn)特點(diǎn)不同。病理生理學(xué)研究為治療提供了更為充分依據(jù)。

2 診斷和分類

2.1 診斷 國外研究顯示，卒中后尿失禁發(fā)生率高達(dá)32%～79%[13]。卒中患者除了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)和體征外，出現(xiàn)了尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、急迫性或壓力性或充溢性尿失禁，有尿意喪失及反射性尿失禁表現(xiàn)，排除泌尿系統(tǒng)疾病的影響，即可考慮為卒中后神經(jīng)源性膀胱[10，14-15]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，其診斷并不困難，其分類和治療密切相關(guān)[16]。

2.2 分類 神經(jīng)源性膀胱分類方法較多[10，14，17]，理想的分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)反映臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的卒中病灶之間的關(guān)系，并根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)一步區(qū)別。由于調(diào)控儲(chǔ)尿和排尿的神經(jīng)核團(tuán)和通路非常復(fù)雜，很難將卒中病灶和臨床表現(xiàn)關(guān)系量化，目前還是借鑒原有分類方法。最早由于對脊髓損傷后膀胱功能失調(diào)的治療需要，已普遍使用的有Turner-Warick分類法、Lapides分類法等，還有各國泌尿協(xié)會(huì)提出的Krane分類法、Madersbacher分類法及ICS分類法，ICS分類比較復(fù)雜，不便于非泌尿?qū)？漆t(yī)師評價(jià)和護(hù)理人員使用。樊帆等[15]出于護(hù)理角度對目前臨床常用的大部分分類方法進(jìn)行比較，認(rèn)為歐洲泌尿協(xié)會(huì)提出的Madersbacher分類法較為便利。2011年，神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南中建議按Madersbacher分類法[16]，將神經(jīng)源性膀胱分為：①逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍；②逼尿肌過度活躍伴括約肌活動(dòng)不足；③逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足；④逼尿肌過度活動(dòng)不足伴括約肌過度活躍。筆者認(rèn)為此分類方法較為貼近臨床，便于非泌尿?qū)？频尼t(yī)護(hù)人員使用。

3 檢查方法

目前，多家醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)外科和康復(fù)科對于卒中患者開始常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評定，在進(jìn)行功能鍛煉之前和之后評估患者腦部病變的位置及程度，膀胱壓力容積和尿動(dòng)力學(xué)改變，具體包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查在內(nèi)的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查和影像檢查[12，16-18]。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱頸以下的下泌尿道梗阻性病變與神經(jīng)源性膀胱的影像表現(xiàn)相似，均能表現(xiàn)為膀胱的形態(tài)改變、憩室形成及腎盂輸尿管積水等[18]。雖然影像尿動(dòng)力學(xué)能夠提供更多診斷信息，但是也有學(xué)者認(rèn)為卒中急性期較少出現(xiàn)上尿路積水和腎功能衰竭等嚴(yán)重后果，而且受到卒中部位和嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙、應(yīng)激、失語和卒中后焦慮、抑郁等多種因素影響，也不便進(jìn)行侵入性檢查，可以在好轉(zhuǎn)后針對部分患者的逼尿肌收縮無力和無反射進(jìn)行影像尿動(dòng)力檢查[19-21]。

4 治療

縱觀多個(gè)共識(shí)和指南，神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路或腎功能，次要目標(biāo)是恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能。卒中后的尿流動(dòng)力學(xué)主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)伴急迫性尿失禁，很少發(fā)生逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)[22]，急性期內(nèi)可采用經(jīng)尿道留置尿管和間歇清潔導(dǎo)尿，國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較多，導(dǎo)尿方式和尿管的選擇等均進(jìn)行了探討，無菌性間歇導(dǎo)尿的膀胱殘尿量和感染率明顯低于留置導(dǎo)尿組[23-24]。關(guān)于系統(tǒng)化治療，可以借鑒2013年發(fā)表的脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南[25]，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇藥物治療，手法輔助排尿、間歇導(dǎo)尿和膀胱再訓(xùn)練（包括行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練等）等方法[26]，針灸和物理治療目前的報(bào)道較多[27]，除此之外，還可以選擇膀胱壁A型肉毒毒素（Botulinum toxin-A，BTX-A）注射術(shù)、尿道吊帶術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)和腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等外科治療。神經(jīng)電刺激治療、干細(xì)胞及組織工程等治療方法目前在臨床探討較多，可能是以后治療的新途徑。

5 小結(jié)

卒中的發(fā)生機(jī)制和原因已經(jīng)非常復(fù)雜，而卒中后神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，分類和研究方法也不統(tǒng)一，很難進(jìn)行規(guī)范及全方位研究。我們試圖通過與脊柱外科、康復(fù)科、影像科和泌尿外科等多個(gè)科室共同協(xié)作，制訂此方面指南或是專家共識(shí)。同時(shí)，探討康復(fù)治療方法的可行性[28-29]，指導(dǎo)患者做好膀胱和尿道功能的恢復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合藥物、針灸理療及手術(shù)等多種方法才能提高生存質(zhì)量，減少泌尿系反復(fù)感染、減少出現(xiàn)結(jié)石、腎積水及最終的腎功能衰竭，改善預(yù)后。

1 林婧，桂夢翠，張旻，等. 95例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的臨床特征[J]. 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40：113-117.

2 張旭，王湘慶，于生元，等. 多系統(tǒng)萎縮患者認(rèn)知功能障礙的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17：1605-1608.

3 劉斌，郭泳鈿. 重視急性腦損傷后非神經(jīng)系統(tǒng)器官損傷和功能障礙的防治[J]. 中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版)，2014，4：5-8.

4 McKenzie P，Badlani GH. The incidence and etiology of overactive bladder in patients after cerebrovascular accident[J]. Curr Urol Rep，2012，13：402-406.

5 Rotar M，Blagus R，Jeromel M，et al. Stroke patients who regain urinary continence in the first week after acute first-ever stroke have better prognosis than patients with persistent lower urinary tract dysfunction[J]. Neurourol Urodyn，2011，30：1315-1318.

6 彭夏培，張青，朱江. 卒中后神經(jīng)源性膀胱患者尿路感染的相關(guān)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24：3518-3520.

7 Shy M，F(xiàn)ung S，Boone TB，et al. Functional magnetic resonance imaging during urodynamic testing identifies brain structures initiating micturition[J]. J Urol，2014，192：1149-1154.

8 段婷婷. 情緒記憶的海馬突觸可塑性機(jī)制研究[D]. 合肥：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)，2013.

9 喬梁，譚保斌，盧洪凱. 腦高級(jí)排尿中樞的研究進(jìn)展[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29：88-90.

10 廖利民. 神經(jīng)源性膀胱尿路功能障礙的全面分類建議[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16：1101-1102.

11 叢惠伶，廖利民. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對排尿的控制和調(diào)節(jié)[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14：1011-1013.

12 杜岳峰，張琳，康黨鵬，等. 239例下尿路排尿功能障礙患者影像尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37：510-514.

13 Chou YC，Jiang YH，Harnod T，et al. Characteristics of neurogenic voiding dysfunction in cerebellar stroke：a cross-sectional，retrospective video urodynamic study[J]. Cerebellum，2013，12：601-606.

14 黎介壽，吳孟超，俞天麟，等. 手術(shù)學(xué)全集泌尿外科卷[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：336-337.

15 樊帆，湯愛玲，葉文琴. 脊髓損傷病人神經(jīng)源性膀胱功能評估及分類研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究，2015，29：8-11.

16 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì). 神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南(2011年版)(一)[J]. 中華護(hù)理雜志，2011，46：104-108.

17 高婷，盛佳，黃澎. 改良膀胱容量-壓力測定在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29：673-674.

18 李登華，鄧偉. 神經(jīng)源性膀胱的影像診斷與分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14：70-71，85.

19 Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al. Campbells-Walsh Urology[M]. 9th ed. Philadelphia：Elsevier，2007：101-2187.

20 Pizzi A，F(xiàn)alsini C，Martini M，et al. Urinary incontinence after ischemic stroke：clinical and urodynamic studies[J]. Neurourol Urodyn，2014，33：420-425.

21 Ersoz M，Erhan B，Akkoc Y，et al. An evaluation of bladder emptying methods and the effect of demographic and clinical factorson spontaneous voiding frequency in stroke patients[J]. Neurol Sci，2013，34：729-734.

22 李佳怡，呂堅(jiān)偉，冷靜，等. 卒中后下尿路功能障礙患者的尿動(dòng)力學(xué)改變及臨床干預(yù)[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34：318-321.

23 龐靈，李桂杰，宗敏茹，等. 神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)期尿路感染危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23：4404-4405，4408.

24 鮑秀容. 急性脊髓炎神經(jīng)源性膀胱患者中不同導(dǎo)尿方式的應(yīng)用比較[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31：124-125.

25 中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，國際脊髓學(xué)會(huì)中國脊髓損傷學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)尿控學(xué)組. 脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19：301-317.

26 蘇善英，宋仕芬，梁權(quán)，等. 神經(jīng)源性膀胱再訓(xùn)練的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9：103-104.

27 黃莉娟，馮俊鐸，丁立新，等. 手十二井穴刺絡(luò)放血用于治療顱腦創(chuàng)傷后尿失禁的臨床評價(jià)[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31：320-323.

28 陳舜喜，鄭家鼎，王宏秀. 神經(jīng)肌肉電刺激輔助治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的臨床探析[J]. 新醫(yī)學(xué)，2014，45：57-59.

29 金翊思，金春華，張桂珍，等. 膀胱訓(xùn)練計(jì)劃配合項(xiàng)針治療卒中后尿失禁臨床研究[J]. 河南中醫(yī)，2014，34：510-512.