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術(shù)后病人突發(fā)精神障礙的研究進(jìn)展

術(shù)后突發(fā)精神障礙(APOD)是指術(shù)前沒有精神異常表現(xiàn)的病人在術(shù)后突然出現(xiàn)的一種波動(dòng)性極強(qiáng)的精神功能混亂狀態(tài)，是一組以一定程度上的認(rèn)知障礙、感知異常、方向缺失及思維混亂為表現(xiàn)的癥候群[1，2]。術(shù)后突發(fā)精神障礙是一類特殊的神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥，主要包括術(shù)后譫妄與認(rèn)知功能障礙，兩者在臨床表現(xiàn)方面有一定的交叉或重疊[3,4]。術(shù)后突發(fā)精神障礙多發(fā)于術(shù)后1 d～3 d，由于該病主要表現(xiàn)為精神癥狀，基本上沒有明顯的生理功能紊亂，因此在臨床上并未引起足夠的重視，常被誤診或忽視；同時(shí)由于本病的病因尚不明確，即使診斷正確，也缺乏具體、有效的干預(yù)措施。

1術(shù)后突發(fā)精神障礙的流行病學(xué)特點(diǎn)

經(jīng)歷手術(shù)的病人出現(xiàn)突發(fā)精神障礙的狀況并不少見，手術(shù)類型不同，術(shù)后突發(fā)精神障礙的發(fā)生率也不同。據(jù)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，體外循環(huán)術(shù)后病人出現(xiàn)精神障礙的比例最高可達(dá)70%，且出現(xiàn)精神障礙病人的病死率與未出現(xiàn)精神障礙的病人相比可高出3倍[5]。術(shù)后精神障礙是一種發(fā)病率很高的臨床綜合征，據(jù)國(guó)外報(bào)道，20%～50%的術(shù)后非氣管插管病人可發(fā)生此癥，氣管插管病人的發(fā)生率更高，可達(dá)60%～80%[6]；發(fā)生術(shù)后精神障礙的病人重復(fù)插管率和病死率均高于未出現(xiàn)精神障礙的病人[7]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肝膽外科術(shù)后發(fā)生精神障礙的比例達(dá)到69.2%，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后病人出現(xiàn)精神障礙的比例為40%～60%，血管外科術(shù)后發(fā)生精神障礙的比例可達(dá)35%[6,8]。綜合數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后病人出現(xiàn)精神障礙的比例平均為15%～30%。一旦病人出現(xiàn)術(shù)后精神障礙，可導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、病情更為復(fù)雜多變、病死率隨之增加[7]。因此，對(duì)術(shù)后突發(fā)精神障礙進(jìn)行研究和深入探討具有重要的臨床意義。

(本文編輯范秋霞)

2術(shù)后突發(fā)精神障礙臨床表現(xiàn)

術(shù)后精神障礙表現(xiàn)為一組相關(guān)的癥狀和體征，不同病人的表現(xiàn)有些差別。臨床表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解和社會(huì)整合能力的降低，精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變和學(xué)習(xí)記憶受損等抽象思維及定向力等方面的改變[5-11]。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙大致可分為兩種：興奮型和抑郁型[12]。興奮型病人的表現(xiàn)為情緒高漲、易激動(dòng)；而抑郁型的病人則比較安靜，在實(shí)際工作中，抑郁型的病人更容易被忽視而延誤治療[12]。盡管不同的研究提出的術(shù)后精神障礙的表現(xiàn)有所不同，但是注意力缺陷、睡眠周期錯(cuò)亂和行為方式改變目前被國(guó)際專家認(rèn)定為術(shù)后突發(fā)精神障礙的核心癥候群[11-13]，術(shù)后突發(fā)精神障礙的分型及相應(yīng)臨床表現(xiàn)見表1。

表1　術(shù)后精神障礙分型與臨床表現(xiàn)

3術(shù)后精神障礙的判定

盡管術(shù)后突發(fā)精神障礙在50年前就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)并加以描述，但直到現(xiàn)在仍然沒有敏感的客觀指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，大多通過主觀的神經(jīng)心理測(cè)試進(jìn)行評(píng)判。也就是說，雖然已有眾多研究者開始關(guān)注本病，但這些研究多集中于病人癥狀、體征的歸納與診斷工具的開發(fā)上。近年來在臨床廣泛應(yīng)用的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)發(fā)展較快，國(guó)外目前研究建立的術(shù)后精神障礙測(cè)試工具多達(dá)10種，其中有4種診斷工具在國(guó)外臨床應(yīng)用較為普遍，這4種診斷工具分別是病人精神錯(cuò)亂評(píng)估量表(CAM)、麻醉后精神心理評(píng)定指標(biāo)(ISDSC)、譫妄與認(rèn)知功能障礙測(cè)評(píng)量表(NEECHAM)和譫妄與認(rèn)知功能障礙探測(cè)量表(delirium detection scale，DDS)。病人精神錯(cuò)亂評(píng)估量表(CAM)是由Inouye[13]開發(fā)的，主要從4個(gè)方面評(píng)估病人的精神狀態(tài)，包括病人在醫(yī)院接受治療期間的精神狀態(tài)、注意力集中程度、思考錯(cuò)亂、意識(shí)變化情況4種指標(biāo)，指標(biāo)得分通過病人回答問題或觀察法得出，每個(gè)病人評(píng)定2 min～5 min就可以得出結(jié)論。但由于注意力集中程度與思考錯(cuò)亂這兩項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)定需要一定的視力與聽力測(cè)驗(yàn)相配合，因此在實(shí)際應(yīng)用時(shí)具有一定的局限性。麻醉后精神心理評(píng)定指標(biāo)由Bergeron等[14]研發(fā)，共包括8項(xiàng)指標(biāo)：①意識(shí)改變情況(包括嗜睡、深睡眠、淺睡眠、平靜及合作、易激惹、激動(dòng)、傷害他人等)；②注意力集中程度；③定向力缺失；④出現(xiàn)幻覺；⑤精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng)；⑥是否合作；⑦睡眠-覺醒周期紊亂；⑧癥狀波動(dòng)情況。使用時(shí)根據(jù)病人的實(shí)際狀態(tài)評(píng)定，某項(xiàng)指標(biāo)表現(xiàn)為陽性則評(píng)定為1分，未出現(xiàn)指標(biāo)所描述的表現(xiàn)即為0分，總得分超過4分即可以初步確定病人出現(xiàn)了早期精神障礙，該指標(biāo)體系適合評(píng)估麻醉早期病人，隨著精神障礙的加重，該指標(biāo)體系的敏感性隨之下降。譫妄與認(rèn)知功能障礙測(cè)評(píng)量表由Neelon等[15]學(xué)者研發(fā)，該量表需要對(duì)病人出現(xiàn)的癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估，主要指標(biāo)有注意力、反應(yīng)性、動(dòng)作行為表現(xiàn)、生理指標(biāo)(包括生命體征、血氧飽和度、尿量)等。這個(gè)量表是一個(gè)早期篩查量表，敏感度較好，但特異性不高；且使用該量表由于需要評(píng)定的項(xiàng)目過多，較為費(fèi)時(shí)。譫妄與認(rèn)知功能障礙探測(cè)量表由Hilke等[16]學(xué)者研發(fā)，共包括8個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別是易激惹、焦慮、幻覺、定向感、癲癇發(fā)作、震顫、陣發(fā)性發(fā)汗、睡眠-覺醒周期紊亂。該量表主要從病人的癥狀、體征出發(fā)評(píng)定其有無精神障礙，這個(gè)評(píng)定工具更有利于評(píng)估重癥精神障礙病人，而不適合那些早期癥狀表現(xiàn)不明顯的病人。

以美國(guó)為例，全美已有80%以上的大型綜合性醫(yī)院使用相應(yīng)的評(píng)估工具對(duì)術(shù)后病人每隔2 h測(cè)評(píng)1次[9]。主要通過評(píng)估病人的精神狀態(tài)、注意力集中程度、定向力、是否出現(xiàn)幻覺、意識(shí)改變等方面對(duì)病人的術(shù)后精神狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)。指標(biāo)測(cè)量結(jié)果較容易得到和分析，因此應(yīng)用廣泛，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有病人精神錯(cuò)亂評(píng)估量表和譫妄與認(rèn)知功能障礙探測(cè)量表中文翻譯版本，具有良好的信度和效度，在臨床上應(yīng)用效果較好。

4術(shù)后突發(fā)精神障礙的發(fā)病機(jī)制

由于術(shù)后突發(fā)精神障礙的病因和病理機(jī)制目前尚未明確，眾多學(xué)者對(duì)本病的誘發(fā)因素進(jìn)行了研究。Inouye[13]指出，病人術(shù)后突發(fā)精神障礙是一個(gè)多因素的綜合征，是在病人易感的生理及心理素質(zhì)的基礎(chǔ)上，與住院和手術(shù)有關(guān)的多種促發(fā)因素共同作用導(dǎo)致的。這些因素包括電解質(zhì)代謝紊亂、既往精神疾病史、軀體活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、感染、心功能低下及其他醫(yī)源性因素等。我們的研究團(tuán)隊(duì)先期已經(jīng)開展了體外循環(huán)心外科術(shù)后病人精神障礙的相關(guān)因素研究，研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)術(shù)后病人精神障礙的發(fā)病與性別(女性易發(fā))、高齡、治療時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等因素相關(guān)。術(shù)后突發(fā)精神障礙的發(fā)病原因和病理生理機(jī)制目前尚未有定論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是一種多因素相互作用所導(dǎo)致的癥候群，例如感染、麻醉、手術(shù)等誘發(fā)或加重的中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌增多或減少所引起的臨床綜合征[11-14]。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周精神障礙的發(fā)生率與年齡增加、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、受教育程度低、手術(shù)、術(shù)后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有關(guān)[14]。目前對(duì)術(shù)后突發(fā)精神障礙發(fā)生的相關(guān)因素研究十分有限且并沒有確切的危險(xiǎn)因素已經(jīng)被確認(rèn)，但是根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，學(xué)者們提出了個(gè)人固有特征、疾病和環(huán)境3大類危險(xiǎn)因素供臨床護(hù)士借鑒，術(shù)后突發(fā)精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11-15]見表2。

表2　術(shù)后精神障礙危險(xiǎn)因素

5術(shù)后突發(fā)精神障礙的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策

針對(duì)術(shù)后突發(fā)精神障礙高危病人和可糾正的促發(fā)因素進(jìn)行早期預(yù)防可以降低術(shù)后精神障礙的發(fā)生率，可能縮短術(shù)后精神障礙的持續(xù)時(shí)間，因此認(rèn)為早期預(yù)防是最有效地降低術(shù)后精神障礙發(fā)生的手段[10]。一項(xiàng)對(duì)股骨頸骨折病人圍術(shù)期的調(diào)查表明，如果術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行功能評(píng)價(jià)、氧療、有效處理圍術(shù)期的低血壓和電解質(zhì)紊亂、及時(shí)治療術(shù)后并發(fā)癥則可將術(shù)后精神障礙的發(fā)生率由61%降至48%[11]。由此提示，確認(rèn)可能誘發(fā)術(shù)后精神障礙的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行早期預(yù)防，雖然不能完全避免但可以降低術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。但是，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)術(shù)前病人可能出現(xiàn)的精神障礙進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)，從而規(guī)避術(shù)后突發(fā)精神障礙風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究。

目前術(shù)后精神障礙的護(hù)理干預(yù)措施包括藥物輔助治療、特殊監(jiān)護(hù)、營(yíng)造安全環(huán)境、家庭內(nèi)部支持、健康教育、提高病人睡眠質(zhì)量和加強(qiáng)溝通7個(gè)方面的全方位支持性干預(yù)系統(tǒng)，對(duì)病人進(jìn)行全面干預(yù)可降低術(shù)后突發(fā)精神障礙的發(fā)生率。

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(本文編輯范秋霞)

范宇瑩，呂冬梅，郭盈，沈曉穎，賈迪，仰曙芬

摘要：從術(shù)后突發(fā)精神障礙的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、術(shù)后精神障礙的判定、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防護(hù)理等方面綜述了術(shù)后病人突發(fā)精神障礙的研究進(jìn)展。指出護(hù)士作為與病人接觸最多的人群，了解術(shù)后精神障礙的特點(diǎn)、學(xué)會(huì)判定術(shù)后精神障礙的方法及術(shù)前有效的干預(yù)可降低術(shù)后突發(fā)精神障礙發(fā)生率，對(duì)于病人的預(yù)后十分重要。

關(guān)鍵詞：術(shù)后突發(fā)精神障礙；流行病學(xué)；臨床表現(xiàn)；發(fā)病機(jī)制；護(hù)理

Research progress on sudden mental disorders in postoperative patients

Fan Yuying，Lü Dongmei，Guo Ying，et al(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China)

AbstractResearch progress of postoperative patients with sudden mental disorders were reviewed from the epidemiological characteristics，clinical manifestation，judgment of postoperative mental disorders，pathogenesis and prevention and nursing and so on.It pointed out that nurses as the ones having the most contact with patients，understanding of the features of postoperative mental disorders，learning methods of judging the postoperative mental disorders and effective preoperative intervention can reduce the incidence of postoperative sudden mental disorders.And it is very important for the prognosis of patients.

Key wordspostoperative sudden mental disorders；epidemiology；clinical manifestations；pathogenesis；nursing

收稿日期：(2014-10-20；修回日期：2015-02-08) (2014-10-15；修回日期：2015-02-20)

作者簡(jiǎn)介:范宇瑩，副教授，博士研究生，單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)；呂冬梅、沈曉穎、賈迪、仰曙芬(通訊作者)單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)；郭盈單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院。

基金項(xiàng)目：哈爾濱市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(科技創(chuàng)新人才)，編號(hào)：2014RFQGJ001。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.14.002

文章編號(hào)：1009-6493(2015)05B-1667-03