保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早期乳腺癌患者80例臨床觀察

王宏1，2，曹旭晨1，楊紹時2，汪立今2，謝寶玖2

(1天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060;2天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

摘要：目的觀察保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早期乳腺癌患者的臨床效果。方法選取166例早期乳腺癌患者，其中80例(聯(lián)合組)采用保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，86例(傳統(tǒng)組)采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。觀察兩組患者圍術(shù)期情況，術(shù)后并發(fā)癥和美容效果，并對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。結(jié)果聯(lián)合組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、總引流量、胸壁引流管拔除的時間均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P均<0.05)；聯(lián)合組與傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.75%、33.72%，兩組比較，P<0.05。術(shù)后隨訪6個月，聯(lián)合組術(shù)后美容效果優(yōu)48例，良28例，差4例，總滿意率為95.00%。兩組均完成12個月的隨訪，聯(lián)合組與傳統(tǒng)組術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分分別為(87.61±5.68)、(75.59±9.83)分，兩組比較，P<0.05，聯(lián)合組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)42例，良27例，中11例，差0例，優(yōu)良率為86.25%，傳統(tǒng)組分別為18、35、24、9例，61.63%，兩組優(yōu)良率比較，P<0.05。聯(lián)合組術(shù)后屈曲、外展、后伸、外旋、內(nèi)旋功能的損傷程度均較傳統(tǒng)組明顯下降(P均<0.05)。結(jié)論 保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早期乳腺癌臨床效果較好，可明顯降低并發(fā)癥，并減輕肩關(guān)節(jié)功能傷害。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；保乳手術(shù)；前哨淋巴結(jié)活檢

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.020

中圖分類號：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-06-10)

乳腺癌在女性多發(fā)惡性腫瘤中比例越來越高[1]。2012中國內(nèi)地癌癥分布統(tǒng)計資料顯示，在我國某些城市，如北京、上海、深圳、重慶等，乳腺癌已成為威脅女性健康及生命安全的“頭號”殺手[2]。乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療乳腺癌行之有效的方法之一，但術(shù)后易造成患者上肢及肩部功能障礙，對患者的生活產(chǎn)生較大影響[2]。近年來，保留乳房的乳腺癌切除術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)的綜合療法在臨床廣泛應(yīng)用，其具有可避免乳房缺失、最大程度地保持患者身材完好等優(yōu)點。2012年1月～2014年12月，我們對80例乳腺癌患者進(jìn)行保乳聯(lián)合SLNB，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

通信作者：曹旭晨

1資料與方法

1.1臨床資料乳腺癌患者166例，年齡(44.52±5.98)歲，病程(10.54±7.22)個月。均符合早期原發(fā)性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌135例，浸潤性小葉癌31例。腫瘤位置：外上象限83例，外下象限38例，內(nèi)上象限28例，內(nèi)下象限17例；腫瘤直徑：≤2 cm者62例，2～3 cm者104例；AJCC分期：Ⅰ期116例，Ⅱ期50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)確診為早期乳腺癌，按2009年版AJCC乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者；乳腺腫瘤距乳頭≥3 cm；均為單發(fā)；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為非原發(fā)性乳腺癌者；局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；精神病或精神障礙者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者。根據(jù)患者采取的手術(shù)方法分為聯(lián)合組80例與傳統(tǒng)組86例，兩組基本資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法聯(lián)合組先進(jìn)行保乳手術(shù)：全身麻醉成功后，根據(jù)腫瘤所在部位選擇放射狀或弧形切口手術(shù)，距腫瘤邊緣1～2 cm將其完整切除，標(biāo)記上、下、左、右、基底切緣，送快速病理檢查，若結(jié)果為陰性，則美容線逐層縫合;若結(jié)果為陽性，需擴大切除再次送檢，若切緣仍為陽性則改行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。SLNB：麻醉后將1%亞甲藍(lán)2～4 m注射到乳腺腫瘤周圍實質(zhì)內(nèi)。注射后可予局部按壓10～15 min以加快美藍(lán)的吸收。于腋毛區(qū)下緣作一5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，潛行向腋窩方向分離皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向?qū)ふ冶蝗舅{(lán)的淋巴管，沿其由下至上、由內(nèi)側(cè)向外側(cè)向腋窩部尋找被藍(lán)染的淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)。將其切除單獨送快速冰凍。若檢測結(jié)果為陰性則縫合切口，若檢測結(jié)果為陽性則改行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)組未采用SLNB而直接采用乳房切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。全身麻醉成功后，根據(jù)腫瘤部位采取以乳暈為中心的橫或縱行切口，皮膚切除范圍距腫瘤3 cm，于皮下潛行，手術(shù)范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁，清除該范圍內(nèi)的乳腺腺體、脂肪淋巴組織，切除或保留胸大小肌。術(shù)后根據(jù)兩組患者的腫瘤分期給予CAF(環(huán)磷酚胺600 mg/m2+表阿霉素50 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2)或CMF(環(huán)磷酰胺600 mg/m2+甲氨蝶呤40 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2)方案4～6個周期。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄2組患者手術(shù)時間、住院時間、總引流量、術(shù)中出血量、胸壁引流管拔除時間；記錄兩組患者皮瓣壞死、皮下積液和患側(cè)上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。按ROSE等[4]對保留乳房的美容效果標(biāo)準(zhǔn)對患者乳房進(jìn)行優(yōu)、良、差評價。肩關(guān)節(jié)活動度及功能評價參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，聯(lián)合組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、總引流量、胸壁引流管拔除時間均明顯少于傳統(tǒng)組(P均<0.01)，見表1。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)皮下積液2例，上肢水腫1例，無皮瓣壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%；傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生上肢水腫20例，皮下積液7例，皮瓣壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.72%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05。術(shù)后隨訪6個月，聯(lián)合組術(shù)后美容效果優(yōu)48例，良28例，差4例，總滿意率為95.00%。兩組均完成12個月的隨訪，無復(fù)發(fā)患者，聯(lián)合組與傳統(tǒng)組術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分分別為(87.61±5.68)、(75.59±9.83)分，兩組比較，P<0.05，聯(lián)合組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)42例，良27例，中11例，差0例，優(yōu)良率為86.25%，傳統(tǒng)組分別為18、35、24、9例，61.63%，兩組優(yōu)良率比較，P<0.05。聯(lián)合組術(shù)后屈曲、外展、后伸、外旋、內(nèi)旋功能的活動度均較傳統(tǒng)組明顯下降(P<0.05)，見表2。

表1　兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、總引流量、胸壁引流管拔除時間比較 ± s)

注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.01。

3討論

乳腺癌己成為嚴(yán)重威脅女性健康的多發(fā)惡性腫瘤之一[6]，近年來，隨著診查水平的提高及我國廣大婦女保健意識的增強，乳腺癌早期確診病例數(shù)逐漸增加，這為患者早期行手術(shù)治療提供了機會[7]。研究[8]表明，對于乳腺癌患者而言，改善患者痛苦和延長生命不足以作為其治療療效評估的惟一指標(biāo)，除此之外，尚需考慮患者術(shù)后的恢復(fù)情況。然而

表2　兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

注：與傳統(tǒng)組術(shù)后比較，*P<0.05。

傳統(tǒng)的腋窩淋巴清掃術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中可致肩胛骨、肩關(guān)節(jié)有關(guān)的血管、神經(jīng)、肌肉被暴露、切斷或切除，致使上肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活及工作等。

前哨淋巴結(jié)指乳腺腫瘤細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。文獻(xiàn)[8，9]報道顯示，對于乳腺癌患者如前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的機會極小，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性更低。近年來，隨著國內(nèi)與國外學(xué)者交流的不斷頻繁，SLNB以其能早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)而在臨床得到廣泛應(yīng)用[9]。對于SLNB檢測為陰性患者，采用保留乳房的手術(shù)治療，不僅能獲得與乳房根治性手術(shù)同樣滿意的療效，且能有效避免乳房缺失，保持患者身材完好；同時避免了因腋窩淋巴結(jié)清掃所引起的患肢功能障礙、肩關(guān)節(jié)功能損傷等并發(fā)癥，明顯提高患者的生存質(zhì)量。另一方面，保乳術(shù)保留一定數(shù)量的腋窩淋巴結(jié)，有一定的抗腫廇免疫功能。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于傳統(tǒng)組，且術(shù)后屈曲、外展、后伸、外旋、內(nèi)旋功能的損傷程度均明顯低于傳統(tǒng)組，表明SLNB能有效避免傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)導(dǎo)致的患者肩部功能障礙，對促進(jìn)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)有重要價值，與楊亮等[10]研究結(jié)論基本一致。另外，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，表明SLNB保留乳房的手術(shù)方式相對操作簡單，對患者應(yīng)激影響少，這與以往研究結(jié)果基本一致[11]。

需要注意的是，雖然前哨淋巴結(jié)活檢陰性保乳手術(shù)具有良好的臨床價值，但患者的選擇直接會影響手術(shù)療效和術(shù)后乳房的美觀效果。腫瘤病灶大小及分期一直是能否采取保乳手術(shù)治療的主要限定因素之一[12]，但歐美部分國家也常用腫瘤與乳房大小的比例來評估是否能進(jìn)行保乳治療[13]。2005年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的乳腺癌臨床實踐指南確定，無禁忌證的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者均可行保乳手術(shù)。本研究選擇腫瘤直徑≤3 cm且AJCC乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者為研究對象，符合上述指南規(guī)定。

綜上所述，保乳術(shù)聯(lián)合SLNB治療早期乳腺癌安全可行，可明顯降低并發(fā)癥，同時能明顯減輕肩關(guān)節(jié)功能傷害。

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