ARDS患者預(yù)后影響因素分析

支德源，段美麗，張淑文，劉壯，李昂

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

摘要：目的分析急性呼吸窘迫癥(ARDS)患者預(yù)后影響因素。方法ARDS患者132例，28 d內(nèi)死亡51例(死亡組)，存活81例(存活組)。收集患者診斷ARDS 24 h內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、感染情況、器官功能衰竭數(shù)目；診斷ARDS 6 h內(nèi)血氣分析、血常規(guī)、血生化檢測結(jié)果，血漿嗜中性粒細胞彈性蛋白酶(HNE)、肽酶抑制因子3(PI3)、肺表面活性蛋白D(SP-D)、肺表面活性蛋白A(SP-A)和克拉拉細胞蛋白16(CC16)檢測結(jié)果。采用單因素分析及Logistic回歸分析法分析ARDS預(yù)后影響因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，死亡組病因為感染者比例(63.9%)、合并肺外臟器功能衰竭比例(77.4%)高于存活組(54.1%、42.7%)，死亡組年齡、APACHEⅡ評分、肺泡動脈氧分壓差、血漿SP-D水平高于存活組，血漿PI3水平、氧合指數(shù)低于存活組(P均<0.05)。Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分(OR=6.578，P=0.008)、年齡(OR=4.386，P=0.021)、血漿SP-D(OR=3.423，P=0.027)為ARDS患者預(yù)后的獨立影響因素。結(jié)論 患者年齡、血漿SP-D水平、APACHE Ⅱ評分為ARDS患者預(yù)后影響因素。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ；肺表面活性蛋白-D

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.033

中圖分類號：R563.8文獻標(biāo)志碼：B

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在其他疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的進行性呼吸困難、頑固性低氧血癥為主的一組急危重癥，病死率高(40%~50%)[1]。ARDS的預(yù)后一直是危重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點。ARDS患者的年齡、合并臟器功能衰竭數(shù)目、敗血癥發(fā)生情況對死亡及臨床治療反應(yīng)有一定影響[2]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分系統(tǒng)被認為能夠較好地反映危重癥患者疾病嚴重程度[3]。一些血漿生物標(biāo)志物對ARDS預(yù)后、病情嚴重程度也有一定的預(yù)測價值[4]，主要包括炎癥標(biāo)志物如嗜中性粒細胞彈性蛋白酶(HNE)[5]、肽酶抑制因子3(PI3)，肺上皮細胞功能標(biāo)志物如肺表面活性蛋白D(SP-D)、肺表面活性蛋白A(SP-A)、克拉拉細胞蛋白(CC16)等[6]。2011年1月~2013年6月，我們納入上述指標(biāo)，分析了ARDS患者預(yù)后影響因素，以期篩選評估預(yù)后較為可靠的指標(biāo)。

1資料與方法

1.1臨床材料ARDS患者132例，男72例、女60例，年齡35~90歲。均參照2012柏林ARDS診斷和治療指南確診。診斷ARDS后28 d內(nèi)死亡51例(死亡組)、存活81例(存活組)。本研究已獲得本院倫理機構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，并取得所有患者或其委托人知情同意。

1.2資料收集方法①患者診斷ARDS 24 h內(nèi)APACHEⅡ評分；②診斷ARDS 24 h內(nèi)感染情況(包括腹部、肺部、血液和組織感染)，診斷ARDS時器官功能衰竭數(shù)目；③診斷ARDS 6 h內(nèi)血氣分析、血常規(guī)、血生化檢測結(jié)果；④血漿HNE、PI3、SP-D、SP-A、CC16檢測結(jié)果(ELISA法)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，死亡組病因為感染者比例(63.9%)、合并肺外臟器功能衰竭比例(77.4%)高于存活組(54.1%、42.7%)，死亡組年齡、APACHEⅡ評分、肺泡動脈氧分壓差(A-a DO2)、血漿SP-D水平高于存活組，血漿PI3水平、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)低于存活組(P均<0.05)。見表1。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的上述8指標(biāo)帶入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評分、血漿SP-D水平是ARDS患者預(yù)后影響因素。見表2。

3討論

ARDS是誘發(fā)危重癥患者呼吸衰竭的主要原因，其發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但多數(shù)學(xué)者認為ARDS本質(zhì)是炎癥，其致病因子通過一系列激活途徑導(dǎo)致體內(nèi)過度或失控性炎癥反應(yīng)，晚期多并發(fā)多臟器功能衰竭[7]。因此篩選早期評估ARDS預(yù)后的指標(biāo)尤為重要。本研究單因素分析結(jié)果顯示年齡、病因是否為感染、肺外臟器衰竭數(shù)目、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評分及血漿PI3、SP-D水平為ARDS患者預(yù)后影響因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，篩選出年齡、APACHE Ⅱ評分、血漿SP-D水平為ARDS患者預(yù)后的獨立影響因素。

表1　存活組與死亡組年齡、APACHE Ⅱ評分、A-a DO 2、PaO 2/FiO 2及血漿HNE、PI3、SP-D、SP-A、CC16水平比較( ± s)

表1　存活組與死亡組年齡、APACHE Ⅱ評分、A-a DO 2、PaO 2/FiO 2及血漿HNE、PI3、SP-D、SP-A、CC16水平比較( ± s)

組別年齡(歲)APACHEⅡ評分(分)A-aDO2PaO2/FiO2HNE(ng/mL)PI3(ng/mL)SP-D(ng/mL)SP-A(ng/mL)CC16(ng/mL)死亡組54.07±15.2418.41±5.43140.54±92.94218.90±50.1515.90±6.862007.18±1284.10448.35±198.5523.90±7.27149.66±48.71存活組59.76±16.86*26.53±5.68*176.33±86.84*151.73±48.63*16.17±4.681478.07±1072.77*701.46±291.67*24.37±5.89153.26±52.86

注：與死亡組相比，*P<0.05。

表2　ARDS患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

氧合指數(shù)較PaO2更能反映機體吸氧時呼吸功能障礙程度[8]，但氧合指數(shù)易受PEEP影響，本研究納入的均為ARDS初期患者，可排除PEEP對氧合指數(shù)的影響。研究[9]表明，年齡對ARDS患者預(yù)后有一定影響，老年患者肺彈性機能降低，咳嗽反射減弱，對藥物治療的反應(yīng)性較年輕患者減弱，均可導(dǎo)致其預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示ARDS患者年齡越大、病死率越高，與既往研究結(jié)論相符合。APACHE Ⅱ評分規(guī)則中包含眾多因素如呼吸、心率、血壓、患者意識、組織灌注和原發(fā)病等，是目前應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的危重病嚴重程度評價和預(yù)后評估的指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分影響ARDS患者預(yù)后，這與相關(guān)文獻[10]結(jié)果一致，即轉(zhuǎn)入ICU時患者病情越差，危險性越高，預(yù)后越差。

研究證實，以嗜中性粒細胞(PMN)在觸發(fā)和延續(xù)ARDS過程中起重要作用[11]。被激活的PMN可釋放炎癥介質(zhì)造成肺損傷。HNE是人體內(nèi)最具破壞性的蛋白酶，PI3是目前已發(fā)現(xiàn)的兩個小分子量蛋白酶抑制因子之一，對HNE有更高的特異性和更強的抑制能力[12]。PI3蛋白還可與細胞外基質(zhì)蛋白共價結(jié)合，同時發(fā)揮抑制蛋白酶的作用。本研究中，死亡組患者血漿PI3水平低于對照組，HNE水平無顯著差異，提示PI3對改善ARDS患者預(yù)后可能有一定作用。

肺表面活性物質(zhì)(PS)具有降低肺泡表面張力、提高肺順應(yīng)性、促進肺氣體交換等生理功能，其主要成分是90%的磷脂和8%~10%的肺表面活性蛋白(SP)。SP按其發(fā)現(xiàn)先后順序，有SP-A、SP-B、SP-C、SP-D 4類，其中SP-A和SP-D是親水性蛋白，主要調(diào)節(jié)肺免疫功能，參與主動防御[13]。研究[14,15]表明，SP-D不僅可識別、清除肺內(nèi)異物和凋亡細胞，在抑制炎癥反應(yīng)、抑制自身抗體產(chǎn)生等方面也有重要作用。ARDS患者血漿SP-D水平升高反映肺損傷程度加重及肺泡上皮屏障滲透能力增強。本研究中死亡組血漿SP-D水平高于存活組，而兩組SP-A水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為SP-D與磷脂連接的緊密程度不如其他肺表面活性蛋白，可在病情加重早期釋放入血[16]。

CC16由細支氣管上皮細胞分泌[17]，在呼吸道抗氧化應(yīng)激及抗炎中發(fā)揮重要作用，其易通過肺泡膜進入血液循環(huán)，因此其分泌水平增高時容易檢出。ARDS早期，呼吸道抗氧化應(yīng)激與抗炎反應(yīng)增強，支氣管上皮細胞分泌CC16增多，但若ARDS病情惡化，支氣管上皮細胞受損加重，分泌能力下降，CC16水平也會相應(yīng)降低，這可能是本研究中死亡組與存活組血漿CC16水平無統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、血漿SP-D水平、APACHEⅡ評分為ARDS患者預(yù)后影響因素。但受樣本量限制，我們僅納入5種既往研究報道與ARDS有關(guān)的生物標(biāo)志物，尚可能存在對ARDS預(yù)后評估有價值的其他標(biāo)志物[18]。另外，本研究納入患者均來自重癥醫(yī)學(xué)科病房，上述結(jié)論未必適用于全部的ARDS患者。最后，本研究用ELISA法檢測生物標(biāo)志物，結(jié)果僅反映抗原水平，而非生物活性，可能也會對結(jié)論的可靠性造成一定影響。

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