右美托咪啶對椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的預防效果評價

文懷昌，汪懿，陳永權(quán)，金孝岠

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽蕪湖241000)

摘要：目的系統(tǒng)評價右美托咪啶預防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的效果和安全性。方法檢索美國國立醫(yī)學圖書館、荷蘭醫(yī)學文摘、Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫，收集關于右美托咪啶預防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的隨機對照試驗(RCT)，結(jié)局指標包括麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率、寒戰(zhàn)程度、鎮(zhèn)靜評分及血流動力學變化。提取資料并評估方法學質(zhì)量。采用Review Manager5.0軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入14篇RCT，共880例患者，其中右美托咪啶組和對照組各440例。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2的文獻質(zhì)量評價標準，納入的文獻中有5項研究為B級，其余均為C級。右美托咪啶組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組(RR=0.22，95%CI：0.16~0.30)。采用Wrench標準對寒戰(zhàn)進行分級，右美托咪啶組1級寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.33，95%CI：0.19~0.55)和2級寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.29，95%CI：0.15~0.55)均低于對照組。右美托咪啶組無3、4級寒戰(zhàn)者。右美托咪啶組心率低于對照組(MD=-6.43，95%CI：-11.46~-1.41)，但未出現(xiàn)明顯的心動過緩。結(jié)論 右美托咪啶預防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)效果較好。

關鍵詞：右美托咪啶；椎管內(nèi)麻醉；麻醉并發(fā)癥；寒戰(zhàn)；Meta分析

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.027

中圖分類號：R614文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-07-05)

寒戰(zhàn)是麻醉后常見的并發(fā)癥[1]，圍手術期寒戰(zhàn)會對機體產(chǎn)生不良影響，嚴重的寒戰(zhàn)還會影響監(jiān)測結(jié)果、輸液通道的維持，甚至引發(fā)心腦血管意外。寒戰(zhàn)的藥物預防包括以哌替啶為代表的阿片類藥物、以多沙普倫為代表的中樞興奮藥、曲馬多及α-腎上腺素能受體激動劑等。近年來有使用右美托咪啶預防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的報道[2]。本研究通過檢索右美托咪啶預防椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的隨機對照試驗(RCT)，系統(tǒng)評價右美托咪啶預防麻醉后寒戰(zhàn)的效果和安全性。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略檢索美國國立醫(yī)學圖書館(PubMed)、荷蘭醫(yī)學文摘(Embase)、Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，檢索年限為數(shù)據(jù)庫建庫至2015年4月。應用關鍵詞檢索，英文檢索詞包括“Dexmedetomidine”、“Shivering”、“spinal anesthesia”、“post-neuraxial anaesthesia shivering”、“anaesthesia”、“postoperative”、“postanesthetic”；中文檢索詞包括“鹽酸右美托咪啶”、“寒戰(zhàn)”、“椎管內(nèi)麻醉”、“腰麻”、“蛛網(wǎng)膜下腔麻醉”、“硬膜外麻醉”、“腰硬聯(lián)合麻醉”。檢索文章限定為RCT，文章出版語言限定為英文和中文，追溯已獲文獻的參考文獻，數(shù)據(jù)不全時與原文獻作者聯(lián)系。

1.2文獻納入與排除標準納入標準：①無論是否采用盲法的RCT；②選擇在椎管內(nèi)麻醉下行手術的患者，ASA Ⅰ~Ⅱ級，年齡18~69歲，患者術前無嚴重心、肝、腎功能疾病，無精神疾病，未使用鎮(zhèn)靜催眠藥；③右美托咪啶組采用負荷劑量為0.5 μg/kg的右美托咪啶加生理鹽水靜滴或泵注，對照組采用同等劑量的生理鹽水；④結(jié)局指標包括：麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率，寒戰(zhàn)程度(標準參照Wrench分級，0~4級)，鎮(zhèn)靜評分，血流動力學變化。排除標準:重復報告的文獻、未提供病例及對照來源、病例診斷標準不明確、無對照組的文獻等；排除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、心動過緩或心臟傳導阻滯、肝腎功能衰竭或血流動力學不穩(wěn)定等患者。

1.3文獻資料提取及質(zhì)量評價資料提取內(nèi)容主要包括：①一般信息，包括編號、評價員、文獻題目、作者、聯(lián)系方式和原始文獻出處；②研究的一般情況，包括各組樣本量、年齡、體質(zhì)量、麻醉方式、局麻藥種類及劑量、阻滯平面上界；③兩組干預措施；④臨床結(jié)局指標。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2文獻質(zhì)量評價方法對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評定，分為A、B、C三級，A級為低度偏倚、B級為中度偏倚、C級為高度偏倚。

1.4統(tǒng)計學方法采用Review Manager5.0軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量用相對危險度(RR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)變量用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Q檢驗對各研究進行異質(zhì)性檢驗，若研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型進行Meta分析；若研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P≤0.05，I2≥50%)，則采用隨機效應模型。采用漏斗圖對潛在的發(fā)表偏倚進行評價，當漏斗圖不對稱時提示存在發(fā)表偏倚，反之則不存在；當存在明顯的發(fā)表偏倚時，進行敏感性分析。

2結(jié)果

2.1納入研究基本情況共納入14篇文獻(中文11篇、英文3篇)[3~16]，合計880例患者(右美托咪啶組和對照組各440例)，主要結(jié)局指標包括麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率、不同程度寒戰(zhàn)發(fā)生率、低血壓和心率減慢發(fā)生率。納入研究基本情況見表1。

表1　納入研究基本情況

2.2質(zhì)量評價14項研究中，6項研究介紹了隨機方法，6項研究提及采用了雙盲、1項采用單盲，14項研究均未明確說明患者失訪情況。納入文獻中，5篇質(zhì)量評價為B級，其余均為C級。見表2。

表2　納入研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1寒戰(zhàn)發(fā)生率14篇均報道了寒戰(zhàn)發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，合并分析結(jié)果顯示，右美托咪啶組寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組(P<0.05，Z=9.25，RR=0.22，其95%CI為0.16~0.30)。

2.3.2不同程度寒戰(zhàn)發(fā)生率共8篇RCT[5~9,13,14,16]采用Wrench標準對寒戰(zhàn)進行分級，比較了不同程度寒戰(zhàn)的發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，合并分析結(jié)果顯示，右美托咪啶組1級寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.33，95%CI：0.19~0.55)和2級寒戰(zhàn)發(fā)生率(RR=0.29，95%CI：0.15~0.55)均低于對照組。右美托咪啶組無3、4級寒戰(zhàn)者。

2.3.3鎮(zhèn)靜評分有5篇RCT[6,7,10,11,15]比較了右美托咪啶組和對照組給藥前后的鎮(zhèn)靜評分，但采用的評分標準及觀察時間不同，故未進行效應值的定量合并。

2.3.4 血流動力學變化 共11篇RCT報道了給藥前后的血壓和心率變化，其中7篇RCT[3,6,11~14,16]報道了給藥后30 min的血壓和心率變化，各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，兩組低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.19，95%CI：-4.06~3.69)，右美托咪啶組心率低于對照組(MD=-6.43，95%CI：-11.46~-1.41)，但未出現(xiàn)明顯的心動過緩。

3討論

寒戰(zhàn)是骨骼肌不隨意的節(jié)律性收縮的表現(xiàn)，是機體對低體溫的代償反應。寒戰(zhàn)是術后常見的并發(fā)癥。圍手術期預防寒戰(zhàn)具有重要意義，尤其對于年老體弱及伴有心功能不全者。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶組麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，右美托咪啶組1、2級寒戰(zhàn)發(fā)生率也低于對照組，且右美托咪啶組無3、4級寒戰(zhàn)者，表明右美托咪啶可抑制嚴重寒戰(zhàn)的發(fā)生。其機制可能有兩方面：一是右美托咪啶有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，能減輕患者的焦慮和恐懼，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生；二是右美托咪啶可通過激動α2腎上腺素受體(α2-AR)抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞[17]，降低寒戰(zhàn)閾值，同時可在脊髓水平抑制溫度信息傳入，抑制寒戰(zhàn)產(chǎn)生。

右美托咪啶對血壓呈雙向作用，且有劑量依賴性?？焖僮⑸溆颐劳羞溧た墒狗植加谘芷交∩系耐庵堞?-AR受體興奮，引起血管收縮，血壓短暫升高，而由于中樞去交感作用迅速占優(yōu)勢，將出現(xiàn)血壓下降、心率減慢。緩慢泵入右美托咪啶可增強迷走神經(jīng)活性和抗交感作用，使血壓下降和心率減慢，減少心肌血流量和心肌需氧量，但不會引起心肌缺血[18,19]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶組心率較對照組減慢，但右美托咪啶組未出現(xiàn)明顯的心動過緩。右美托咪啶作用于負責調(diào)節(jié)覺醒與睡眠的藍斑核內(nèi)的α2-AR，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，且無呼吸抑制作用。有研究[7]表明，靜脈給予0.5 μg/kg右美托咪啶即可達到滿意鎮(zhèn)靜。有學者[18,20]研究顯示，術中靜脈給予0.5、1 μg/kg右美托咪啶均可明顯降低術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，1 μg/kg右美托咪啶組心動過緩發(fā)生率較高，故認為0.5 μg/kg右美托咪啶是適宜負荷劑量。

需要注意的是，本研究尚存在一定局限性。第一，納入文獻語言限定為英文和中文，可能有其他語種的RCT未納入；第二，納入研究質(zhì)量不高，多數(shù)為C級，個別研究樣本量小，有可能存在選擇性和測量性偏倚；第三，本研究納入文章中，右美托咪啶負荷劑量均為0.5 μg/kg，但用藥時間存在一定的臨床異質(zhì)性，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，本研究結(jié)論仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT進一步驗證。

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